综合医院督导检查标准

综合医院督导检查标准综合医院督导检查标准 一、医院管理 检查要点检查内容、评分标准分 值 扣分 原因 得 分 一、认真贯彻执行国家医疗卫生管理法 律、法规和各项规章制度。 1、询问医院领导成员医院管理相关法律、法规和规章知晓情况（一人 回答不上扣 1 分） ；查阅医院有关法律、法规培训记录（无记录扣 2 分） ； 抽考 10 名职工。 （80 分以上合格，一名不合格扣 0.5 分） 10 二、建立健全各项岗位职责，医疗规章 制度。 2、查阅有关资料，了解是否齐全（无资料，本项不得分） ；组织职工学 习记录（无记录，扣 1 分） ；职能部门检查记录（无记录，扣 1 分） 。 5 三、建立双向转诊制度并实施。3、查看有关资料，看是否建立；实施情况。 （未建立不得分） 5 四、对下一级医院和社区进行业务指导， 接受进修和培训任务。 4、查看相关资料记录。 （少一项扣 1 分） 3 五、按照卫生行政部门核准的诊疗科目 执业 5、查看医疗机构执业许可证 ，现场核对。 （有一项不符，扣 5 分） 20 六、严禁非卫生技术人员从事诊疗活动， 严禁超范围执业。 6、查对医务人员执业资格材料，现场核对 1-2 个科室。 （发现一个不合 格的，本项不得分） 10 七、制定年度工作计划和中、长期规划。 7、查看是否制定计划、规划（未制定不得分） ；是否按计划执行（未执 行扣 1 分 4 2 检查要点检查内容、评分标准分 值 扣分 原因 得 分 八、各科室人力资源配备合理，并满足 工作要求。 8、查阅职工花名册，查对医师、护士配置是否合理，二级综合医院卫 生技术人员 0.88 人/床，医师0.2 名/床，护士0.4 名/床。 （有 一项不合要求扣 1 分） 5 九、杜绝出租承包科室和变相出租承包 科室和发布虚假医疗广告。 9、实地查看和了解。 （发现有出租承包科室或变相出租承包科室、发布 虚假广告，本项倒扣 30 分，并报卫生行政部门依法对医院进行处罚。 ） 十、建立医疗质量、医疗安全、药事、 感染控制、输血、护理、病案等管理组 织。 10、查看相关文件资料，了解组织是否健全（少一项扣 1 分） ；职责是 否明确（少一项扣 1 分） ；各组织是否制定年度工作计划（少一项扣 1 分） 。 20 十一、制定突发事件应急预案并组织演 练。 11、查看材料，明确是否制定（未指定，本项不得分） ；是否合理，有 无演练记录（无演练记录，扣 1 分） 。 4 十二、信息系统满足医院管理和临床工 作需要。 12、查看相关医疗信息统计情况，如：基本情况统计、单病种质量控制 统计、药品用量前 10 位及单品种药用量的前 10 位医务人员统计、大型 设备（CT、核磁、彩超等）检查阳性率低的前十名医生统计及公示至少 每季度一次，分别进行公示，并上报卫生局备案。 （少一项扣 2 分，未 定期统计上报扣 4 分，未定期公示扣 2 分。 ） 12 3 二、医疗质量管理与持续改进 检查要点检查内容、评分标准分 值 扣分 原因 得 分 十三、医院应主持和参与医院管理和重 大决策活动，院长办公会定期（至少 1 次/季度）研究质量管理工作，定期开展 质量查房（至少 1 次/季度） 。 1、查阅相关会议记录及有关资料。 （未执行该制度不得分，未定期开展 扣 5 分，会议记录及相关资料不健全扣 2 分。 ） 10 十四、医疗质量管理实行责任追究制度。 2、查阅相关资料记录（无该制度，不得分） 。 5 十五、制定医疗质量管理和持续改进方 案，并组织实施。 3、查看方案（无方案本项不得分） ；查看工作记录及实施情况（无记录 扣 2 分，实施不彻底扣 3 分） 。 8 十六、建有感染性疾病科，并建立院、 科两级传染病管理组织，职责分工明确； 制定传染病突发事件紧急处理预案；定 期对医务人员进行传染病知识培训。 4、查阅相关资料。 （无管理组织本项不得分，分工不明确扣 2 分，无突 发事件处理预案扣 3 分，未定期培训，无培训记录扣 2 分） 10 十七、设有二级生物实验室，实验设计、 建造、安全设备和个人防护符合要求； 工作人员熟知工作流程及管理。 5、现场检查（发现一点不足扣 2 分） ；提问相关人员（一个问题不能正 确回答扣 1 分） 。 10 十八、有药事管理委员会，并配有规章 制度、操作规程，职责明确；制定本院 抗菌药物临床使用实施细则 ，落实抗 菌药物分级管理制度。 6、查阅相关资料。 （无管理委员会，本项不得分；缺少操作规程、规章 制度扣 2 分；无实施细则扣 5 分；抽查 10 张处方，发现未落实分级管 理制度扣 5 分。 ） 15 十九、加强特殊药品（麻醉药品、精神 药品、医用毒性药品、放射药品）管理， 相应管理人员须经培训考核合格，持有 省卫生厅统一下发的合格证书上岗。 7、现场检查。 （麻醉药品管理不符合要求的本项不得分，并责令其尽快 完善；查看管理资料，无资料或有明显不足的本项不得分；抽查 10 张 处方，书写不规范的扣 3 分；查看其管理人员资格，一人不符合要求扣 5 分；提问管理人员有关问题，一个问题不能正确回答扣 1 分。 ） 15 4 检查要点检查内容、评分标准分 值 扣分 原因 得 分 二十、有输血管理组织，单独成立输血 科，人员 4 人以上，临床用血符合有关 要求，无擅自采供血行为，积极开展成 分输血（成分输血率60%） 。 8、查看相关资料，现场检查。 （无管理组织本项不得分；实地检查输血 科，查工作制度，查看用血记录，是否使用新表格，发现一项不符合要 求扣 2 分；到外科查看 2 份输血病人的临床用血申请单，对输血前检查、 缺项漏项的发现一处扣 2 分。 ） 20 二十一、医务人员严格执行无菌技术操 作、消毒隔离制度、手卫生规范。 9、现场抽考 5 名医务人员消毒知识和无菌操作。 （一名不合格扣 5 分） 25 二十二、按规定处理医疗废物。10、现场查看，污物存放、转运、销毁等环节是否符合要求。 （一个环 节不合格扣 5 分）询问有关人员相关知识。 （一个问题不能正确回答扣 2 分） 20 二十三、提高医务人员医疗安全意识。12、查看相关资料。有保护医务人员职业安全的措施，制定安全教育计 划，定期进行医疗安全培训，树立医疗安全意识。 （无措施本项不得分， 无教育计划扣 2 分，无培训记录扣 2 分。 ） 8 8 6 6 2 二十四、继续医学教育管理和重点学科 建设。 13、查看相关资料。 建立继续医学教育管理组织及相关文件。 （未建立继教组织，本项不 得分，分工不明确扣 2 分，相关文件不齐全，少一项扣 1 分。 ） 继续医学教育个人档案。 （未建立个人挡案不得分，抽查 5 份个人档 案，一份不完善扣 1 分。 ） 继续医学教育相关培训资料。 （无材料不得分，无培训计划扣 2 分， 无教案扣 2 分，其他材料少一项扣 1 分。 ） 继续医学教育管理人员情况。 （是否有专兼职管理人员，是否参加继 续医学教育培训并取得相关合格证 。 ） 继续医学教育制度。 （无制度不得分，制度不健全扣 2 分。 ） 3 5 三、科室管理 检查要点检查内容、评分标准分 值 扣分 原因 得 分 二十五、检查内镜室、口腔科、换药室、 治疗室等可能造成交叉感染的科室；明 确院内感染控制落实情况。 1、查看消毒管理制度，消毒技术操作规范，消毒监测落实，工作人员 岗位责任制度等。 （少一项扣 2 分。 ）提问工作人员相关知识。 （有一人 不能正确回答扣 1 分。 ）检查医疗废物的处理是否符合要求。 （有一处不 合要求扣 2 分。 ） 15 25 25 20 15 15 二十六、急诊科管理2、急诊科管理与持续改进。 人员配备合理，查急诊各科室排班表、医务科进修医师登记、人事科 资料。 （配备内、外专业人员，固定人员70%，轮转人员每期工作不 少于 3 个月；独立值班人员需有 2 年以上工作经验；负责主任需具备主 治以上职称；护士长需具备中级以上职称；不允许实习、进修人员单独 值班；一项不合格扣 5 分。 ） 建立急诊“绿色通道” ；留观时间不超过 72 小时；至少设置分诊室、 接诊室、抢救室、观察室、治疗室、手术室（清创室）等，各窗口标识 醒目；急救药品、急救设备准备充分，能正常使用；人员分工明确。 （现场查看，一项不合格扣 5 分。 ） 医院应有相关工作规章制度。 （首诊负责制、值班制度、交接班制度、 病例讨论制度、查房制度、会诊制度、病人入院护送制度、急诊病例管 理制度、常见病抢救程序及操作常规等，少一项扣 2 分。 ） 急诊病例书写符合规范要求。 （抽查 10 份病例，一份不合格扣 1 分， 3 份以上不合格本项不得分。 ） 医护人员熟练掌握急救设备的使用，熟练掌握徒手心肺复苏术。 （现 场考核 2-3 名医护人员，一名不合格扣 5 分。 ） 6 四、护理工作 检查要点检查内容、评分标准分 值 扣分 原因 得 分 8 二十七、医院有健全的护理管理组织体 系，责任明确。 1、有护理管理组织，分工明确；相关人员具备相应的学历和职称（总 护士长具备主管护师以上职称，护士长应具备护师以上职称） 。 （无 组织不得分，分工不明确扣 2 分，查看组织成员材料，一人不合格 扣 3 分。 ） 2、实行护理质量控制工作，有工作职责、护理质量控制标准、考评制 度及考评记录。 （查看相关资料，为开展该工作不得分，少一项扣 2 分。 ） 10 二十八、有健全的护理工作制度、岗位 职责、护理常规、操作规程等，并保证 实施。 查看护理部、科室是否有工作制度、岗位职责，不同专业科室护理常规、 操作规程的文件或手册。实地查看落实情况。 （少一项扣 2 分，一项不 合理或未落实扣 1 分） 10 二十九、制订并实施护士在职培训计划； 实行对护士的绩效考评工作。 查看培训计划，有专人管理（无计划，本项不得分，无专人管理扣 2 分） 。护士在职培训的相关资料（无资料扣 3 分） 。查看护理部对护士长、 护士长对本科室护士的绩效考评工作记录（无记录 4 分） 。 10 三十、有基础护理与等级护理标准，有 实施计划，有切实可行的措施、并配备 必要的措施和人员，保证基础护理、分 级护理的落实。 现场抽查 2 例危重住院病人，检查护理措施实施计划与病人状况符合率 达到 95%，护理措施实施合格率达 90%，护理记录是否真实、准确、完 整、及时和连续性，护理记录与医疗记录与病人实际情况保持一致。 （无基础护理标准扣 5 分，无具体落实措施扣 3 分，一个病人不合要求 扣 2 分。 ） 12 三十一、护理管理部门应对重点科室 （急诊、ICU、手术室等）进行重点管理， 定期检查