膝关节骨性关节炎 (2)

膝关节骨性关节炎 在门诊膝痛患者很常见，门诊的膝痛患者一多半是骨性关节炎。本病多见于中老年人。调 查结果表明，50 岁以上约 80%，60 岁以上约 90%，70 岁以上约 100%有这种增生性改变。但 其中有症状者不过 15%20%左右;不得不求医者，不过 5%左右。外观多伴有关节肥大或畸形， 故有人称之为变形性关节炎。也有人称之为肥大性关节炎。认为该病是从关节软骨退化开始， 故称之为退行性关节炎。也称之为骨关节病。有人认为 X 线片上有骨关节病的，约有 30%的人 有疼痛症状。 多年来国内外大多数医生和文献仍称此病为骨性关节炎，认为是从软骨退行性变开始而累 及骨质、滑膜等关节结构的慢性损伤性疾病，伴随修复通常有炎症过程，故称之为骨性关节炎。 但越来越多的医生倾向于称此为骨性关节炎。这是一个以关节软骨退行性改变为核心，累及骨 质并包括滑膜，关节囊及关节其它结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症，其主要病理 改变是关节退行性改变或衰竭，故仍应称之为骨性关节炎较为合理。 病因 本病分为继发性和原发性两种。原发性骨性关节炎最常见，又称特发性骨性关节炎。多见于 体力劳动者，血压高者，妇女，50 岁以上，体型肥胖的患者。也可以累及单关节或几个关节; 主要是负重关节，膝关节最常见。原发性骨性关节炎通常进展缓慢，而且不太严重。继发性骨 性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称创伤性关节炎。 尽管对原发性骨性关节炎的病因目前尚未完全明了，但已明确以下许多因素可以造成关节软骨 破坏: 1、年龄因素：从中年到老年，随年龄增长，常发生关节软骨退行性变，关节多年积累性劳 损是重要因素。有些退变磨损很明显而症状不重;反之有些人软骨退行性改变不重而症状却很明 显。 2、性别因素： 男女均可受累，但以女性多见，尤其是闭经前后的妇女。说明该病可能与体 内激素变化有关。 3、遗传因素：临床见到末端指间关节骨关节炎，有 Heberden 结节者， 家族中姑姨、姐妹 常患同样病，因此推测本病与遗传因素有关。 4、体重因素：肥胖和粗壮体型的人中发病率较高。体重超重，势必增加关节负重，促成本 病发生。 5、饮食因素：营养不良也是致病因素之才。关节软骨内没有血管，其营养依靠从关节液中 吸取。软骨的修复是靠外层的软骨细胞分裂繁殖和软骨细胞分泌基质来完成的，由于营养和氧 供应不足，影响到软骨细胞的增殖时，就会导致软骨基质减少，软骨新生不足而变软弱，极易 在负重部位发生磨损。 6、气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。与温度低，引起血运障碍有关。 病理改变 本病的早期，滑膜并无明显改变。关节滑膜和关节囊受脱落的软骨碎片的刺激而充血、水肿、 增生、肥厚、滑液增多，产生继发性滑膜炎。滑膜可以吞噬包埋软骨碎屑而使滑膜增生、变厚， 呈绒毛状，关节囊纤维化并挛缩。 有人提出滑膜炎性变化与软骨损伤后引起的自身免疫反应有关。表现为滑膜液内单核细胞、 免疫球蛋白和补体增多，滑膜可见充血和单核细胞浸润。滑膜表面皱劈和绒毛增多，滑膜细胞 的细胞质减少，纤维增多，基质减少，代谢功能减弱。滑膜下层弹力纤维和胶原纤维随年龄而 增多。滑膜表面与毛细血管间距离扩大，引起循环障碍。滑膜的血液循环障碍和滑膜细胞溶酶 体酶释放改变了滑液的成分，又反过来加速了关节软骨的退行性改变。 软骨退变磨损、骨质硬化、囊变、骨赘形成，关节肥大变形，构成了骨关节炎的病理核心， 导致一系列与之相关的临床症状。也是命名为骨关节炎的依据。关节承重区的软骨变软，表面 干燥，失去光泽和平滑，变得粗糙，呈黄色，弹性降低，表面出现不规则的压迹、麻点样小窝 和线形沟，或纤维变，软骨逐渐变薄、碎裂，出现垂直裂隙，以致表面软骨形成小碎块，脱落 于关节腔内，或在原处浮起，软骨碎裂剥脱后暴露出软骨下骨质。 临床表现 膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛、肿胀、畸形和功能障碍等。 1.、疼痛 几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度: 1 度：不痛:由于膝部其它症状而求医，活动不痛，偶有疲劳感，或沉重感，或不适感。 2 度：轻度疼痛: 各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能够忍受，不妨碍生括与工作，或 劳累后或远行后疼痛。 3 度：中度疼痛: 步行时疼痛，短时间休息后可以减轻或消失。疼痛已引起患者注意，或 干扰其情绪，但尚能完成各种活动，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔服用止痛药。 妨碍运动，甚至影响工作。 4 度：重度疼痛: 负重和作各种动作时强烈疼痛，以致妨碍活动，影响生活，常需服止痛 药。休息后虽然可能减轻，但仍然疼痛，或有自发痛。 5 度：剧烈疼痛:无论休息还是作何种动作都强烈疼痛，以致不能活动，生活不能自理，不 得不服止痛药，甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠。 多数患者膝痛属于轻度和中度，少数为重度，剧痛或不痛者少见，多为钝痛，伴沉重感、 酸胀感，淤滞感，活动不适。属重度或剧烈疼痛者，或持续几天，或很快消失，少数也有持续 较久，或一做某种动作就痛者。 疼痛特点: 疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变换时加重。疼痛多 位于髌股之间或髁骨周围，和膝关节内侧。膝外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛，或疼痛 部位不定，经常变换者也不少见。 活动痛: 膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变换体位时疼痛，活动后减轻，负 重和活动多时又加重。 负重痛: 由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。上下楼、上下坡时或由坐位或蹲位站起时 痛，或是拉孩子、提担重物时膝痛。游泳、骑自行车时膝不痛，如坐在戏剧院内，由于座位限 制较长时间被迫屈膝，精神又集中于看戏，戏终人散突然站起，会感到骤然膝痛，甚至有跪落 感，称为“戏剧院膝痛征“，它是始动痛与负重痛的共同作用所致。若负重前站起，先活动一下 不负重的腿膝，再站起则疼痛就会减轻或不痛。 主动活动痛:：重于被动活动痛，因主动肌肉收缩加重了关节负担产生疼痛。 静止痛:：膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡觉时疼痛，又称为休息痛。与静脉血液 回流不畅，造成髓腔及关节内压力增高有关。常需经常变换体位，才得缓解。 2.肿胀 由于软组织变性增生、关节积液所滑膜肥厚、脂肪垫增大等致，甚至是骨质增生、 骨赘引起。较多见的是两种或三种原因并存。以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全 膝肿胀。可将肿胀分为三度:略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与髌骨相平为中度，高出髌骨为重 度。以轻度和中度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者。 3.畸形 膝内翻畸形（见图 1）最常见，与股骨内髁圆而凸起，胫骨内侧平台又较凹陷，而 且骨质相对疏松又兼内侧半月板较薄弱有关。严重者伴有小腿内旋。畸形使膝关节负荷不匀， 又加重畸形。另一个常见畸形是髌骨力线不正，或髌骨增大。由于股内侧肌萎缩，使髌骨内外 侧牵拉力量不均衡，受外侧强韧的支持带牵拉髌骨外移。 4.功能障碍 骨性关节炎所引起的功能障碍可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围 减少的改变。绝大多数属于功能受限，很少见到关节功能永久性完全丧失者。关节活动协调性 异常即运动节律改变，如关节打软、滑落感、跪倒感、错动感，以及交锁、弹响或摩擦音等。 尤其上下台阶或走不平的路时，患者常常突然自觉患膝有一种要跪倒的滑落感，由于不稳而担 忧。此系损坏的关节软骨面受压所致，或关节稳定装置功能障碍，如股四头肌，尤其股内侧肌 力量减弱所致。经常打软也会加重关节软骨的损伤。弹响声则更为响亮。来自关节内者，多系 关节面有较大的缺损或凹凸不平，或游离体或破裂的半月板卡于两骨之间所致。来自关节外多 系肌健摩擦滑过突起处所致交锁则更为严重，系两个关节面之间卡进异常物体，如游离体、破 裂的半月板，引起较重症状，多为突然发生，剧烈疼痛，关节不能活动，不敢屈也不敢伸，也 不能负重，常伴恐俱感，有时可突然自行解锁而明显缓解，或需医生施以手法紧急解锁。滑膜 皱璧卡进两骨之间，也可产生类似的症状，称为假性交锁，因为它没有真正卡住，很容易自行 缓解，但往往反复发生。频繁的真正交锁，无疑会损伤关节软骨面，应针对其病因，彻底治疗。 运动能力减弱： 包括关节僵硬、不稳，活动范围减少，及生活和工作能力下降等。关节僵 硬，系指经过休息，尤其是当膝关节长时间处于某一体位时，自觉活动不利，特别是起动困难， 或称之为胶滞现象。股四头肌力量减弱也能引起伸膝受限。骨性关节炎所引起的多系膝关节活 动范围减少，很少使关节强直不能活动。 化验室检查：全身状况多属正常。关节滑液分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高，白细胞计数 常在 1000 以内，偶尔可以达到几千，主要为单核细胞。偶然见粘蛋白凝块坚实。有时可见到 红细胞，软骨和纤维碎屑。 X 线检查：关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本 X 线特征。骨 性关节炎早期仅有软骨退行性改变时，X 线片可无异常表现。随着关节软骨变薄，关节间隙逐 渐变窄，间隙狭窄可呈不匀称改变。 在标准 X 线片上，成人膝关节间隙为 4mm，小于 3mm 即为关节间隙狭窄。60 岁以上的 人正常关节间隙为 3mm，小于 2mm 为关节间隙狭窄。个别人关节间隙甚至可以消失。进而软 骨下骨板致密、硬化，如象牙质状。负重软骨下骨质内可见囊性改变。这种囊性变常为多个， 一般直径不超过 lcm，可为圆形、卵圆形，或豆粒状。关节边缘(实际上是软骨边缘)及软组织 止点可有骨赘形成。或见关节内游离体，骨质疏松，骨端肥大，软组织肿胀阴影等。 （膝关节 MRI 图） 根据 X 线检查可将骨性关节炎的严重程度分为五度: 1 度:关节间隙狭窄(50%关节软骨磨损); 2 度:关节间隙消失; 3 度:轻度骨磨损; 4 度:中度骨磨损(磨损造成骨丧失 0.5-lcm); 5 度;严重骨磨损常有关节半脱位。 治疗 在病变早期也应当采取适当的保健和预防措施;坚持预防为主的原则。可使症状晚发生，对 症状明显者也可以有减轻痛苦和治疗疾病的作用。骨性关节炎患者因年龄较大，常合并有心血 管和肝、肾功能不全，糖尿病等疾病，在治疗时，尤其手术治疗时，必须全面考虑，以防发生 脑血管意外等严重并发症。骨性关节炎发展缓慢，早期症状较轻，无明显功能影响，所以不是 所有病人都需要治疗的，只有出现关节僵硬，剧烈疼痛，才为治疗指征。 1.非手术治疗 适当休息: 在病情允许的范围内工作和生活，不可使受累关节过度负重、受潮、受凉、过 于劳累，并应避免久坐、久站。不应使膝关节处于某一体位长久不动，应适当活动关节。 消除关节劳损因素: 肥胖病人应节制饮食，减少体重;或坚持多乘车 (包括骑自行车)少走路， 尤其少上下台阶及走不平的路。 理疗: 可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，减轻肿胀。可用热敷，最好是湿热 敷。热气浴、温泉浴也可应用。透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛，感应电可用于肌肉 萎缩。超短波、微波、离子透入均有消炎止痛的良效。有条件作温热矿泉浴、旋涡浴则效果更 好。 药物：非甾体抗炎镇痛药仍是治疗骨性关节炎的常用有效药物，常用常用药为布洛芬、奈 普生、芬必得、扶他林等。阿司匹林、消炎痛、保泰松等药因副作用较大，应慎用。配用缓解 肌肉痉挛的药物，如氯挫沙宗、舒筋灵、强筋松，芬那露等，效果较好。还可以加服维生素类 药物，如维生素 B、 、维生素 C、维生素 E 等。急性炎症期，红肿热痛者，还应给予抗生素，因 有些骨性关节合并有低毒性感染。 注射疗法：分局部痛点注射和关节腔内注射两种，均应严格消毒，定位准确。注射疗法的 特点是药物直接到达病灶局部，可以消除炎症刺激，阻断病理反射的发生和发展，消除炎症渗 出增生肿胀，缓解肌肉紧张或肌痉挛，改善局部血液循环，制止原发和激发疼痛。 膝关节骨性关节炎，关节囊外软组织也有慢性劳损和退行性变性，仔细触摸可查到疼痛激 发点，痛性筋索条，常见于髌骨周围;股骨滑车内外镍缘，关节隙半月板周围和髌下脂肪垫等处。 常用药物为 0.25-0.5%利多卡因 10-20 ml，再加入适量的糖皮质激素类 (如强的松龙、地塞米 松等)药，近年来使用康宁克通 A。注入痛点或穴位也有效，但切忌不可注入肌腱内，每周 1 次， 不超过 3-5 次。糖皮质激素类可对全身会产生副作用，不宜多用。关节腔穿刺可经髌骨周围任 何一点刺入，但以外上、内上和髌骨外缘较常用。从髌股间隙刺入，如果关节内有积液，应先 行抽出，然后注入药物。用激素类药物，虽然能抗炎消肿，抑制增生，止痛，尤其是消除滑膜 炎症，但可能加速软骨病损，故不宜多用久用。透明质酸钠，可增进关节滑液润滑功能，可以 应用。中药注射剂，如雪莲注射液等尚无定论。 2.手术治疗 关节镜手术及关节冲洗术: 经关节镜行关节清理术是治疗膝关节骨性关节炎的有效手段。 术中旋削增生的滑膜，用磨钻磨削骨赘。或者用经关节镜关节软骨磨削成形术，术中用刨刀刨 削退化的软骨面，磨去硬化的软骨下骨，露出松质骨或行钻孔术，以改善病灶区血液循环，促 进新骨化生 (纤维软骨新生、成熟和转化)，从而形成新生的代偿关节面。 骨赘切除术：很少单独使用，多在关节清理术时进行。近来有人用小钻头经小切口进行磨 削。若症状确因骨赘所致，可以获效。手术可去除骨赘，解除粘连、压迫和阻挡，又可使髓腔 内减压而消肿止痛。 游离体摘除术:游离体的成因及症状详见后面叙述。膝关节骨性关节炎伴有游离体引起的频 繁交锁，应行游离体摘除术，可经关节镜手术，或切开施术。若游离体能移到关节浅表，可用 套圈法:用事先准备好的套圈将游离体套压按住，严密消毒，施以局麻，然后在圈内切开皮肤， 边切开边用力按压套圈，有时游离体可从切口自行跳出，或用艾力斯钳将其夹住取出。