脂肪肝防治指南

一、一、 脂肪肝已成为中国第一大肝病脂肪肝已成为中国第一大肝病 随着生活方式的改变、人口老龄化，以及肥胖症和酒精滥用现象的日趋增多，中国脂 肪肝患病率迅速增长，脂肪肝正成为中国越来越重要的慢性非传染性疾病。 最近几项基于城市人口的抽样调查表明，中国成人脂肪肝患病率为 12.535.4。与 过量饮酒相比，脂肪肝与肥胖的关系更为密切，高达 8090的脂肪肝患者并不饮酒。 目前，代谢综合征和脂肪肝已成为中国居民健康体检中肝脏酶学指标异常的最常见原因， 高达 75的血清转氨酶异常与脂肪肝有关。 脂肪肝已取代病毒性肝炎成为中国居民第一大肝脏疾病。由于中国肥胖和 2 型糖尿病 的患者率呈明显增长趋势，故预计在不久的将来，中国脂肪肝的患病率还将进一步上升。 中国非酒精性脂肪肝性肝病患病率高达中国非酒精性脂肪肝性肝病患病率高达 15 中大城市普通人群抽样调查显示，中国成人非酒精性脂肪肝性肝病的患病率约为 15（6.327） ，其中 8090为单纯性脂肪肝，脂肪性肝硬化的患病率低于 1%。 不容小觑的酒精性肝病不容小觑的酒精性肝病 在欧美和日本等发达国家，引过量饮酒引起的酒精性肝病的患病率居高不下，已成为 酒精（乙醇）相关死亡的主要原因之一。 二、 脂肪肝的病因主要包括以下几方面脂肪肝的病因主要包括以下几方面 营养不良 内分泌紊乱 药物性肝损伤 中毒性肝损伤 遗传性疾病 其他疾病 三、 脂肪肝常见的诱因脂肪肝常见的诱因 不良生活方式“催生”脂肪肝 不合理的膳食结构 不良的饮食习惯 多坐少动的生活方式 酒精滥用 遗传易感性 四、 认识肥胖认识肥胖 肥胖症是一种复杂的、多因素引起的、以脂肪组织增多为特征的危害健康的慢性疾病。 主要以体质指数（BMI）体重（千克）除以身高（米）的平方来判断超重和肥胖，单位 是千克/米(kg/)。 原发性肥胖的诊断标准：体质指数大于 25kg/，或体质指数未达肥胖标准但腹壁皮下 脂肪厚度大于 3 厘米，或者腰围超标（成年男性腰围90 厘米，成年女性腰围80 厘米） 。 内脏型肥胖更易和并糖、脂和激素代谢紊乱，以及肥胖相关疾病，典型的表现为腰围 增粗。 胰岛素抵抗的定义胰岛素抵抗的定义 胰岛素抵抗是指各种原因导致的胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，分泌过多 胰岛素，产生高胰岛素血症，以维持血糖的稳定。肥胖是导致胰岛素抵抗的最主要原因， 胰岛素抵抗易导致代谢综合征和 2 型糖尿病。 代谢综合症代谢综合症 代谢综合征是以胰岛素抵抗为“共同土壤”的心血管疾病危险因素的聚集状态。主要 包括：腹型肥胖、高甘油三酯血症、高密度脂蛋白胆固醇降低、血压升高和高血糖。此外， 高尿酸血症、骨质疏松、黑棘皮病、多囊卵巢综合征、血管内皮功能障碍、铁超载、非酒 精性脂肪性肝病等，亦是代谢综合征的组成部分。 五、 非酒精性脂肪肝性肝病：症状轻，危害不小非酒精性脂肪肝性肝病：症状轻，危害不小 据统计，48100的非酒精性脂肪性肝病患者无肝病症状，多在常规体检中因肝功 能异常、肝脏肿大，或肝脏超声检查提示“明亮肝”而被偶然发现。约 36的非酒精性脂 肪性肝炎患者有乏力、右上腹不适、睡眠障碍等症状。 非酒精性单纯性脂肪肝患者肝病进展缓慢，1020 年内发生肝硬化的比例很低，仅为 0.63；非酒精性脂肪性肝炎患者 1015 年内肝硬化的发生率高达 1525；非酒精 性脂肪性肝硬化多发生在 65 岁以上老年人群中，其中 4062的人在 57 年内出现并发 症，如肝细胞癌等。非酒精性脂肪性肝病患者肝细胞癌的患病率为 0.5%，而非酒精性脂肪 性肝炎患者肝细胞癌的患病率高达 2.8%。肥胖症、代谢综合症和 2 型糖尿病是非酒精性脂 肪性肝病患者肝细胞癌高发的“帮凶” 。 非酒精性脂肪肝病患者预期寿命缩短，主要死亡原因为心血管疾病和恶性肿瘤。肝癌、 肝衰竭等，主要发生在非酒精性脂肪性肝炎，特别是并发肝硬化的患者中。 非酒精性脂肪性肝病的肝外表现非酒精性脂肪性肝病的肝外表现 恶性肿瘤恶性肿瘤 肥胖症、胰岛素抵抗和 2 型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病，都可显著增加 结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、肺腺癌、乳腺癌、前列腺癌、肝细胞癌等恶性肿瘤的发病率。 2 型糖尿病型糖尿病 非酒精性脂肪性肝病与 2 型糖尿病常合并存在，21%45%的非酒精性脂 肪性肝病患者合并糖尿病，而在 2 型糖尿病患者中，非酒精性脂肪性肝病患病率高达 42%。 心脑血管疾病心脑血管疾病 非酒精性脂肪性肝病患者心脑血管疾病和外周血管疾病的发病率增加， 而心脑血管疾病是导致非酒精性脂肪性肝病患者寿命缩短的重要因素。非酒精性脂肪性肝 病患者发生糖尿病和动脉粥样硬化性血管疾病，比发生肝硬化更早、更多、更致命。 胆石症胆石症 非酒精性脂肪性肝病患者胆石症的发病风险比健康人群增加 2.5 倍，约 55% 的胆石症患者合并脂肪肝，且通常是先有脂肪肝，然后出现胆囊胆固醇结晶和胆囊结石。 慢性肾病慢性肾病 非酒精性脂肪性肝病患者慢性肾病的发生率增加，主要表现为肾小球滤过 率下降、尿微量白蛋白增高。 六、 超声是诊断和随访脂肪肝的首选工具超声是诊断和随访脂肪肝的首选工具 诊断标准诊断标准 肝实质点状高回声（肝脏的回声水平大于脾脏和肾脏） ；肝脏远场回声 衰减；肝内脉管显示不清。凡具备第 1 项加 2.3 项之一者，可确诊；仅具备第一项者， 可作为疑似诊断。 优势优势 简便、廉价、无创，是目前诊断脂肪肝和监测其发展过程的首选方法，同时也 被应用于脂肪肝的流行病学调查。 不足不足 由于存在操作者影响因素，超声量化肝脂肪变性的重复性有待提高。 肝脏弹性检测：脂肪肝、肝硬化肝脏弹性检测：脂肪肝、肝硬化“一箭双雕一箭双雕” 在影响学检查中，目前最热门的是 FibroScan 和 FibroTouch 等肝脏瞬时弹性检测技术。 瞬时弹性记录仪通过震动控制瞬时弹性成像技术测定肝脏硬度，来间接评估肝纤维化及肝 硬化 测定肝脏硬度测定肝脏硬度 瞬时弹性记录仪可以敏感判断慢性肝病患者是否存在肝纤维化和肝硬 化。肝脏弹性值越大，提示肝纤维化程度越重，将来发生肝硬化并发症的风险越大。随访 过程中，若肝脏弹性值下降，提示肝纤维化减轻，肝癌风险降低。 测定肝脂肪变程度测定肝脂肪变程度 瞬时弹性记录仪利用超声在脂肪组织中传播出现显著衰减的特征， 通过受控衰减参数（CAP）来定量检测肝脂肪变程度。 CAP 是一种新颖而有前途的脂肪肝无创检测技术，比 B 超和 CT 更敏感，可准确检测 肝脂肪变5%的脂肪肝。同时，CAP 值反映的脂肪肝变，不受肝脏疾病病因的影响；与肝 活检相比，CAP 更少受到抽样误差的干扰，因为其检测面积比肝活检组织大 100 倍；CAP 值与脂肪肝及其基础疾病（肥胖、糖脂代谢紊乱和代谢综合征）关系密切，随访过程中 CAP 值的变化，可在一定程度上反映肝脂肪变和代谢紊乱的好转或进展。 优势与不足优势与不足 目前瞬时弹性检测技术已在慢性肝病患者中广泛应用并被证实有很高的 准确性，具有快速、无创、定量、可重复、受操作者主观影响少等优点。当然，瞬时弹性 检测技术目前还存在一些局限性。比如在肥胖（主要是皮肤至肝包膜距离大于 2.5 厘米者） 、 肋间隙狭窄、腹水等患者中，测量失败率高。 血液学检查血液学检查 B 超和 FibroScan/FibroTouch 等影响学检查提示脂肪肝者，需进行血常规、肝功能、血 脂、血糖等血液学检查；血清转氨霉升高的脂肪肝患者，还需抽血检测乙肝病毒表面抗原、 抗丙肝抗体（抗-HCV） 、抗核抗体、铜蓝蛋白等指标，以确定脂肪肝的病因和病变过程。 非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病 疑似非酒精性脂肪性肝病患者，血液学检查可发现：血红蛋白、血糖、前白蛋白/白蛋 白、胆碱酯酶、甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸升高；高密度脂蛋白胆固醇下降； 天冬氨酸氨基转移酶（AST）与丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高，两者的比值(AST/ALT) 通常小于 1。 酒精性肝病酒精性肝病 疑似酒精性肝病患者，血液学检查可发现血平均红细胞体积、谷氨酰转肽酶（GGT） 、 尿酸、甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇、血清转氨酶升高，AST/ALT 大于 1.5。 非酒精性脂肪性肝病患者血清转氨酶升高的特点非酒精性脂肪性肝病患者血清转氨酶升高的特点 仅 10%20%的患者有转氨酶升高，多为轻度升高且很少超过 200 单位/升； 持续时间长且无明显波动，除非同时有体重或腰围变化； 无发热、纳差、厌油等肝炎症状； 以 ALT 升高为主，AST 与 ALT 的比值（AST/ALT）通常小于 1； AST/ALT 大于 1.3 时，提示并发进展性肝纤维化； 随着肝纤维化进展，血清转氨酶水平可以缓慢下降 发展至肝硬化时，转氨酶往往已恢复至正常水平； 转氨酶升高不是判断非酒精性脂肪性肝炎及其预后的良好指标。 七、 脂肪肝的诊断原则脂肪肝的诊断原则 酒精性肝病酒精性肝病 有持续 5 年以上的过量饮酒史（男性平均每天摄入酒精大于 40 克，女性为 20 克） ，或 连续 2 周每天大量饮酒（每天摄入酒精量大于 80 克） ，实验室和影像学检查证实肝病的存 在，并能排除其他病因，克明确酒精性肝病的诊断。 非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病 肝活检符合脂肪性肝病的病理学标准，或肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的典型改 变；无饮酒史或饮酒折合酒精量小于 140 克/周（女性70 克/周） ；除外病毒性肝炎、药物 性肝病、自身免疫性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、炎症性肠病、甲状腺功能减退 症等可导致脂肪肝的其他疾病，可诊断为非酒精性脂肪性肝病。 八、 脂肪肝的防治原则脂肪肝的防治原则 脂肪肝可以预防脂肪肝可以预防 科学合理的饮食制度 纠正不良饮食习惯，少饮酒或戒酒 中等量的有氧运动 谨慎使用各种中西药物 定期健康检查 特别提醒特别提醒 脂肪性肝炎患者应用抗炎保肝药物的疗程通常需要 12 年，糖尿病和高血压等代谢紊 乱的药物治疗需长期应用，而防止体重反弹和坚持戒酒的良好生活方式则需终身坚持。 九、 酒精性肝病的治疗原则酒精性肝病的治疗原则 酒精性肝病的治疗原则包括：通过戒酒和抗炎保肝、抗肝纤维化药物治疗，减轻酒精 性肝病的严重程度；营养支持，改善业已存在的继发性营养不良；对症治疗酒精性肝硬化 及其并发症（如食管胃底静脉曲张出血、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞癌） ；肝 移植主要用于治疗终末期肝病和内科保守治疗无效的重症酒精性肝炎患者。其中，戒酒最 为重要，并需终身坚持。 戒酒 何时戒酒都不晚 摆脱酒精依赖 杜绝戒酒后复饮 营养支持 应用抗炎保肝药物 十、 非酒精性脂肪性肝病的治疗原则非酒精性脂肪性肝病的治疗原则 控制体重 饮食治疗 运动治疗 限制饮酒 防治糖尿病 调整血脂 控制血压 保肝抗炎 防治其他肝病和并发症 十一、 脂肪肝营养处方脂肪肝营养处方 饮食治疗是绝大多数慢性脂肪肝患者最基本的治疗方法，也是预防和控制肝病进展及 肝外并发症的重要措施 饮食治疗的目标饮食治疗的目标 尽可能使体重、腰围、血脂、血糖、血尿酸等指标维持在正常范围；减轻或逆转肝脏 脂肪沉积，尽可能使血清转氨霉和谷氨酰转肽酶水平降至正常水平；防止低血糖、酮症酸 中毒、肝性脑病等急性并发症；防止或改善肝脏、心血管、肾脏等器官的慢性并发症；尽 可能保持重要营养物质的需要量，以维持机体正常生长发育和日常社会活动的需要。 饮食治疗的基本原则饮食治疗的基本原则 1.限制每日总热量的摄入，每餐只吃七八成饱； 2.保证优质蛋白质的摄入，如牛奶（低脂） 、瘦肉、鱼、鸡蛋等； 3.在控制总热量的前提下，适当摄入糖类（碳水化合物） ； 4.主食“粗细搭配” ，多吃粗粮，如红薯、玉米、荞麦、燕麦、薏苡仁、芸豆、红豆、 绿豆等； 5.多吃蔬菜，适量吃水果，减少高脂肪，高胆固醇食物的摄入； 6.避免过量饮酒和不良饮食习惯，如不吃早餐，常喝含糖饮料，贪食甜点、油炸食品 等高热量食物，以及经常外出就餐等。 计算理想体重的方法计算理想体重的方法 标准体重（千克）=身高（厘米）105 或身高（厘米）1000.9；身高 160 厘米 以下人群，标准体重（千克）=身高（厘米）100。212 岁儿童，标准体重（千克）=年 龄28。 评估肥胖的方法评估肥胖的方法 判断体重是否理想，通常以肥胖度（实际体重标准体重）/标准体重100%为依据。 肥胖度在10%范围，属正常，肥胖度大于 10%为超重；肥胖度大于 20%，为肥胖，肥胖 度小于-10%，为消瘦（营养不良） 。 合理控制总热量摄入合理控制总热量摄入 不同体型、不同劳动强度人群对热量的需求量不同见下表： 不同体形不同体形/劳动强度热量需求表（千卡劳动强度热量需求表（千卡/千克千克/天）天） 体形消瘦 体形正常 肥 胖 卧床休息 2025 1520 15 脑力/轻度体力劳动 35 2530 2025 中度体力劳动 40 35 30 重度体力劳动 4045 40 35 合理分配三大营养物质合理分配三大营养物质 在总热量一定的情况下，脂肪肝患者应坚持高蛋白、低脂肪和适量糖类（碳水化合物） 饮食 蛋白质提供的热量一般占总热量的 10%20%，动物蛋白质与植物蛋白质各占 50%,正 常的成年人每日每千克体重需要蛋白质 1.01.5 克，其中 1/3 以上应为优质蛋白质。 脂肪所提供的热量一般应小于总热量的 30%。成年人每日每千克体重的脂肪摄入量为 0.40.8 克，每日胆固醇摄入量一般控制在 300 毫克左右（高胆固醇血症者为 150 毫克） 糖类（碳水化合物）提供的热量应占总热量的 50%60%，成年人每日可进食糖类（碳 水化合物）200350 克或更多。 按照视频交换份来安排每日膳食按照视频交换份来安排每日膳食 食品交换份表食品交换份表 组别组别 类别类别 每份重量每份重量 热量热量 蛋白质蛋白质 脂肪脂肪 糖类糖类 （克）（克） （千卡）（千卡） （克）（克） （克）（克） （克）（克） 谷薯组谷薯组 谷薯类谷薯类 25 90 2.0 20.0 蔬菜类蔬菜类 500 90 5.0 17.0 菜果组菜果组 水果类水果类 200 90 1.0 21.0 大豆类大豆类 25 90 9.0 4.0 4.0 肉蛋组肉蛋组 奶制类奶制类 160 90 5.0 5.0 6.0 肉蛋类肉蛋类 50 90 9.0 6.0 坚果类坚果类 15 90 1.0 7.0 2.0 油脂组油脂组 油脂类油脂类 10 90 10.0 一份谷薯类可以是馒头 30 克、土豆 100 克、挂面 25 克，也可以是面包 35 克、窝头 35 克、大米饭 130 克。 一份蔬菜可以使黄瓜 500 克、请教 350 克、蒜苗 250 克、有才 500 克，也可以是胡萝 卜 500 克、西红柿 500 克、圆白菜 500 克。 一份水果可以是苹果 200 克、橘子 200 克、梨 200 克，也可以是西瓜 500 克、香蕉 150 克。 一份豆制品可以是腐竹 20 克、大豆 25 克、豆腐干 50 克，也可以是北豆腐 100 克、南 豆腐 150 克、豆浆 400 克。 一份奶制品可以使奶粉 20 克、奶酪 25 克，也可以是牛奶 160 克、无糖酸奶 130 克。 一份肉蛋类可以是带壳鸡蛋 60 克、瘦肉（猪、牛、羊）50 克、兔肉 100 克，也可以 是鱼肉 80 克、虾 100 克、火腿 20 克。 一份油脂类可以使植物油 10 克，也可以是猪油 10 克、黄油 10 克。 一份坚硬果类可以是核桃 15 克、花生仁 15 克，也可以是杏仁 25 克、葵花籽 25 克、 南瓜子 40 克。 不同热量饮食所推荐的食品交换份安排不同热量饮食所推荐的食品交换份安排 热量热量 交换交换 谷薯类谷薯类 菜果类菜果类 肉蛋豆类肉蛋豆类 乳类乳类 油脂类油脂类 千卡千卡 份份 份（克）份（克） 份（克）份（克） 份（克）份（克） 份（克）份（克） 份（克）份（克） 1600 18 10（250） 1（500） 3（150） 1.5（250） 2（2） 1800 20 12（300） 1（500） 3（150） 1.5（250） 2（2） 2000 22 14（350） 1（500） 3（150） 1.5（250） 2（2） 2200 24 16（400） 1（500） 3（150） 1.5（250） 2（2） 合理安排一日三餐合理安排一日三餐 在每日总热量明确的情况下，早餐、午餐和晚餐可按 30%、40%、3%的比例分配。 糖类摄入应适量糖类摄入应适量 蛋白质摄入应充足蛋白质摄入应充足 脂肪摄入应限量脂肪摄入应限量 科学选择食用油科学选择食用油 富含单不饱和脂肪酸的油脂主要为植物油，如橄榄油、菜籽油、茶油、各种坚果油 （除核桃油外）等，这些油脂一般不会升高血胆固醇水平。 健康成人每天胆固醇的摄入量应低于 300 毫克；伴有这些疾病的高胆固醇血症患者， 每天胆固醇摄入量应低于 150 毫克。 水果并非多多益善水果并非多多益善 饮料不能当水喝饮料不能当水喝 饮茶第一脂肪肝患者有益饮茶第一脂肪肝患者有益 减少应酬，常回家吃饭减少应酬，常回家吃饭 节食减肥应在医生指导下进行节食减肥应在医生指导下进行 十二、 脂肪肝的运动处方脂肪肝的运动处方 运动疗法是脂肪肝综合治疗的重要组成部分运动疗法是脂肪肝综合治疗的重要组成部分 在合并肥胖、高脂血症、2 型糖尿病等营养过剩性脂肪肝的治疗中，运动锻炼的重要 性仅次于饮食控制。 运动是集体消耗热量的最佳方法 运动是消耗多余热量的重要途径。比如卧床休息每小时消耗 60 千卡热量，坐着休息每 小时消耗 140 千卡热量，做家务每小时消耗 150250 千卡热量，散步每小时消耗 210 千卡 热量，中等速度行走每小时消耗 300 千卡热量，中等速度骑自行车每小时消耗 660 千卡热 量。 体育运动的七大好处体育运动的七大好处 1.加快血液循环，促进组织新陈代谢。 2.促进体内脂肪分解，减轻体重。 3.改善葡萄糖代谢，提高细胞对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。从而改善患者 的血糖水平。 4.调节血脂 5.缓解轻中度高血压 6.改善呼吸、循环功能，增强抵抗力，提高身体适应性和劳动能力 7.减轻精神紧张，消除焦虑，增强自信心，提高生活质量。 五类脂肪肝患者不宜运动五类脂肪肝患者不宜运动 1.合并严重疾病的营养过剩性脂肪肝患者 2.合并频发室性早搏、心房颤动、室壁瘤、肥厚性梗阻型心肌病、扩张型心肌病、 应用洋地黄或 手提阻滞剂等药物的脂肪肝患者，应尽量减少运动。及时可以运 动，也必须严格控制运动量和运动持续时间，并在运动过程中密切观察。 3.因恶性营养不良、甲状腺功能亢进、肺结核等全身消耗性疾病的患者 4.因药物、酒精和毒物导致肝脂肪变者不宜运动。 5.急性脂肪肝患者，应限制活动，卧床休息。 制定运动处方的原则制定运动处方的原则 个体化 以体力为基础 循序渐进 确定运动强度 持之以恒 脂肪肝患者宜选择有氧运动脂肪肝患者宜选择有氧运动 脂肪肝患者的运动治疗以锻炼全身体力和耐力为目标，宜选择全身性、中等强度、较 长时间的有氧运动，适当配以短时间、能承受的无氧运动。 脂肪肝患者最适用的两种有氧运动脂肪肝患者最适用的两种有氧运动 “快步走快步走” 步行自始至终都是有氧运动，且不需要特殊的场地，也不需要特定的器械， 利用计步器，达到一日规定步数即可，简单易行，容易坚持。同时，步行运动强度较小， 比较安全，特别适合年龄较大、身体较弱的患者。 脂肪肝患者宜从慢速步行开始，逐渐增加步行速度，直到达到每分钟 115125 步。开始时， 克每日步行 5000 步，以后逐渐增至 700010000 步，进而快步行走，逐渐增加运动量。可 遵循“3、5、7”原则，即每日步行 3000 米（半小时内） ，每周 5 次，每次步行后的心率与 年龄之和应为 170。 游泳游泳 在所有的有氧运动中，游泳是减脂效果最好的一项运动。即使是在水中慢步，也 能起到较好的减脂效果。 合理调控运动强度合理调控运动强度 运动过程中要监测心率运动过程中要监测心率