药品零售企业筹建申请材料模板

九江市药品零售企业九江市药品零售企业 X X X X X X 大大 药药 房房 xxxx 年年 x 月月 筹建申请材料目录筹建申请材料目录 1、筹建申请报告第 x 页 2、药品零售企业筹建申请表（一式二份）第 xy 页 3、法定代表人、企业负责人、企业质量负责人和药学技术人 员学历、职称及身份证明和个人简历第 xy 页 4、拟设营业场所、仓储设施设备及周边卫生环境等情况说 明第 x 页 5、拟配置计算机管理信息系统情况说明第 x 页 6、工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准证明文 件第 x 页 7、申办人对申请材料真实性保证声明第 x 页 X X X X X X 大大 药药 房房 筹筹 建建 申申 请请 报报 告告 九江市食品药品监督管理局： xx（企业名称）*介绍企业情况*或本人 xxx，身份证号 xxxxxxxxx*介绍个人情况*，拟在 xx 市县 xx 路 xxx 号开办 x 级药品零售企业。周边环境整洁、无污染源。附近居民众多， 能方便群众购药。 拟经营面积 x 平方米，仓库面积 x 平方米，仓库地址位 于 xx 市（县）xx 路 xx 号；法定代表人 xxx，学历为 xx；企业负 责人 xxx，学历为 xx；质量负责人 xxx，于 xx 年取得 xx 资格， 从事药品经营 x 年。 拟经营范围：非处方药、处方药（禁止类药品、限制类药品 除外）、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药 品。 药品零售企业筹建申请材料附后，请批准为盼！ 特此申请 申请人：xxx（签名或企业公章） xxxx 年 x 月 x 日 受理编号： 药品零售企业筹建申请表药品零售企业筹建申请表 拟办企业名称：拟办企业名称： 申申 请请 人：人： 填报日期：填报日期： 年年 月月 日日 受理部门：受理部门： 受理日期：受理日期： 年年 月月 日日 江西省食品药品监督管理局制江西省食品药品监督管理局制 填填 表表 说说 明明 1、本表用 A4纸从江西省食品药品监督管理局网站 （）下载粘贴一式二份，供申办人申请筹建药 品零售企业（含连锁门店）时填报； 2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用 电脑打印填写； 3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、 执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原件、 复印件； 4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改； 5、申办人提交的筹建申请材料，统一使用 A4纸印制，自 行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一 式二份，一并报送拟办企业所在地的设区市级食品药品监督 管理部门。 拟拟 办办 企企 业业 基基 本本 情情 况况 企业名称 注册（经营）地 址 邮 编 仓库地址 经营方式经营范围 企业经济性质企业类型 投资金额 （万元） 联系人 办公或 住宅电话 手机 企企 业业 主主 要要 人人 员员 情情 况况 人员姓名 性 别 年 龄 学历专业 执业资 格 技术职 称 从事药品经营 质管工作年限 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质管机构 负责人或 专职质管员 拟拟 设设 营营 业业 场场 所、仓所、仓 库库 情情 况况 营业场所面 积(m2) 仓库面积 (m2) 冷库容积 (m3) 主主 要要 设设 施、设施、设 备备 情情 况况 九江市食品药品监督管理局审批意见九江市食品药品监督管理局审批意见 审 查 意 见 经办人： 年 月 日 审 核 意 见科室负责人： 年 月 日 审 批 意 见 局领导： 年 月 日（公章） 拟办企业法定代表人、企业负责人、企业质量负拟办企业法定代表人、企业负责人、企业质量负 责人和药学技术人员学历、执业资格或技术职称证明责人和药学技术人员学历、执业资格或技术职称证明 及身份证复印件及身份证复印件 工工 作作 简简 历历 （法定代表人、企业负责人、企业质量负责人和药学技术人员） 姓名 xxx性别x年龄x 学历xx民族x身份证号xxxxxxxxxx 专业 xx毕业学校xxxx 大学 执业 资格 xx 职务 xxxx 联系 电话 xxxxxxx 主 要 工 作 简 历 时间 单位 职务 xxxx.xxxxx.x xxx 大学 学生 xxxx.xxxxx.x xxxx xx xxxx.xxxxx.x xxxx xx xxxx.xxxxx.x xxxx xx 本人从事药品经营 x 年,无药品管理法第 76 条、 第 83 条规定情形。 本人签名： 其它 需要 说明 的情 况 xxx 在本辖区内无药品管理法第 76 条、第 83 条 规定情形。 （盖章） 年 月 日 X X X X X X 大大 药药 房房 营业场所、设施设备及周边卫生环境营业场所、设施设备及周边卫生环境 情情 况况 说说 明明 九江市食品药品监督管理局： 本企业位于 xx 市（县）xx 路 xxx 号 xx 大楼第 x 门面，建 筑面积 x 平方米，使用面积 x 平方米，符合江西省核发（零售）分级验收标准（试行）的企业营业场所面 积要求，拟设置药品经营区、办公区、仓储区（或不设置仓储 区）、生活区，并全部实施隔离措施。 拟配置功率为 xx 的台式（窗式）空调 x 台、冷藏柜一台、 货柜 x 组、货架 x 组、中药柜 x 组、中药冲筒 x 个、戥称 x 个 （有中药饮片范围）、温湿度计 x 个、灭蝇灯 x 个、灭鼠器 x 个、 拆零工具若干、验收工具若干。 门面左面（从事行业），门面右面（从事行业），周 边卫生环境整洁、无污染源。 特此说明 申请人：xxx（签名） xxxx 年 x 月 x 日 X X X X X X 大大 药药 房房 拟配置计算机管理信息系统拟配置计算机管理信息系统 情情 况况 说说 明明 九江市食品药品监督管理局： 本企业拟配置 XX 药品 GSP 计算机管理系统软件，该软 件能覆盖企业内药品购进、储存、销售等各环节的经营质量控 制全过程；能全面记录企业经营管理及实施 GSP 方面的信息； 购置药品销售凭证打印机 x 台，实施电脑开具销售小票。XX 药品 GSP 计算机管理系统软件能接受药监部门对药品经营进 行网上远程实时数据监控。 特此说明 申请人：xxx（签名或企业盖章） xxxx 年 x 月 x 日 工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准 证明文件复印件证明文件复印件 X X X X X X 大大 药药 房房 申报材料真实性保证声明申报材料真实性保证声明 企业名称xxx 大药房 申请人姓名xxx 身份证号：xxxxxxxxxx 申请事项药品经营许可证（零售）申办 申请材料清单 1、xxxxxx