肩锁关节脱位保守治疗的适应症及注意事项

肩锁关节脱位保守治疗的适应症及注意事项 肩锁关节脱位是临床常见外伤疾患，治疗方法多种多样,但在治疗方法的选择上医师之间观点并不统一。对于移位较大的损伤，医师大 多倾向于选择手术治疗。临床治疗中不仅仅要考虑病人的病情及骨折脱位的分类情况，还要考虑病人的经济状况及职业、年龄及主观愿 望等诸多情况，进行个体化治疗。下面就保守治疗的若干问题作一商讨。 关键词：肩锁关节脱位；外固定；肩锁固定带 肩锁关节脱位是肩部常见损伤之一，多由直接暴力所致，其发生率约占全身骨折脱位的 44 589。肩锁关节脱位约占肩关节 损伤的 12%。 解剖特点 肩锁关节是一个由肩峰内缘与锁骨外端并连的关节，其关节稳定由三部分装置维持：关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带；三角肌 及斜方肌的腱性附着部分；喙突至锁骨的喙锁韧带(斜方韧带与锥状韧带)。锁骨与喙突平均距离为 1.2cm(1.11.3cm)。 肩锁关节功能上属微动关节，主要有上下、前后、旋转三种基本运动形式。肩锁关节是一个力的传递关节，是肩关节灵活运动的支 撑点。因此，当发生肩锁关节脱位时，不仅会产生肩锁关节疼痛、异常活动等症状，而且极大影响整个上肢的力量和运动的灵活性。 生物力学 Klassen 等 1 对肩锁关节周围韧带的强度和刚度进行研究，发现肩锁关节囊韧带复合体(关节囊及肩锁上、下、前、后韧带)的强度 和刚度最大，其次是锥形韧带，最后是斜方韧带;韧带最常出现断裂的位置在韧带中央，单纯韧带附丽点的撕脱很少见，即使存在也多 伴有中央区的断裂。 肩锁韧带 Fukuda 等2发现肩锁韧带主要对抗轻微移位时的应力(日常活动范围时的生理应力)，锥形韧带主要对抗显著移位时的应力 (损伤时的应力);无论是轻微应力移位还是显著应力移位，肩锁韧带都是对抗向后移位和向后轴向旋转的主要力量。Debski 等3证实 在切断肩锁关节囊后，锁骨 100发生前后向的移动。 喙锁韧带 Fukuda 等2发现锥形韧带主要对抗向前、向上旋转和移位的力量。在显著移位时，其所承受的应力明显增加.虽然斜方韧带 对水平位移和抗上移的作用很小，但绝大多数(75)对抗肩锁关节压应力的作用由它产生 。Debski 等3 认为锥形韧带和斜方韧带 均可独立对抗肩锁关节的应力。切断肩锁关节囊和韧带后，斜方韧带对抗向后应力增加了 66(大于锥形韧带 50)。 切断关节囊后，锥形韧带在抗向前应力上增加 2 倍，而斜方韧带增加 1 倍。Harris 等30测量了喙锁韧带(锥形韧带和斜方韧带)、锥 形韧带、斜方韧带在单轴向负荷下的断裂负荷，分别是 500、394 和 44O N ,锥形韧带的刚度最大(105 Nmm) 。他们认为单纯切 断锥形韧带或斜方韧带对喙锁韧带的总张力强度没有影响。 Rockwood 等4发现虽然锁骨在上肢上举时存在 40-500 的旋转，但由于肩胛骨和锁骨的运动同时发生，所以真正的肩锁关节运动只 有 5-80。有作者认为正常肩上举时锁骨远端应当有轻微的轴向旋转，任何肩锁关节融合术都会影响并限制上肢的上举，因此在融合术 后或在坚强固定(喙锁螺钉、钢板)锁骨与肩胛骨后，关节内会出现较高的应力，临床表现为内固定物断裂或移位，及内固定术后复位的 丧失。 Mazzocca AD 等5使用 42 个尸体模型试验，对不同术式的喙锁韧带重建术进行生物力学评价，认为解剖重建喙锁韧带比改良的 Weaver-Dunn 术式维持位置稳，并且前后向的移位少，更接近于生理状况，更能保持肩锁关节功能。 损伤机制 肩锁关节脱位大部分因直接暴力引起。跌伤肩部外侧或硬物击中肩部，使肩部下陷，锁骨紧压在第一肋骨上，肋骨阻止了锁骨的进一步 下移，其结果是如果锁骨未骨折，则肩锁、喙锁韧带断裂，肩锁关节脱位。少数为间接暴力引起，肘部或手伸直位跌伤时产生的传导应 力引起骨折、脱位，常见于球类、冲撞运动损伤6，17。 损伤分类系统 肩锁关节脱位传统上习惯用 Tossy 分类法7，型：肩锁韧带不完全断裂，喙锁韧带完整，X 线上表现为锁骨有轻度移位；型：肩 锁韧带完全断裂，喙锁韧带牵拉伤，在应力 X 线上，锁骨外端直径一半上翘突出超过肩峰；型：肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，可出 现钢琴键样体征(piano sign)，X 线示锁骨远端完全移位。 Post 分级：共分为 6 级：I 级：轻度损伤，肩锁关节部分韧带损伤；级：中度损伤，有肩锁关节囊破裂，及肩锁韧带断裂，常引起 半脱位；llI 级：重度损伤，肩锁及喙锁韧带均断裂，肩锁关节完全脱位；1V 级：肩锁关节脱位合并喙突骨折，软组织严重损伤，或锁 骨外端顶破关节囊呈现纽扣式损伤；V 级：锁骨外侧端向后脱位，位于肩峰的后面；VI 级：锁骨外端向下脱位，喙锁韧带断裂。此分类 法倾向于病理解剖，更详细、准确。 肩锁关节脱位按照 Allman 法可分为三型：I 型指肩锁关节囊及肩锁韧带部分撕裂，肩锁关节尚稳定；II 型肩锁关节囊及肩锁韧带全部 断裂，而喙锁韧带保持完整，出现前后向不稳定；III 型肩锁关节囊及肩锁韧带喙锁韧带全部断裂，锁骨外端与肩峰分离28。 目前多采用 Rockwood 分类8，共六级，倾向于病理解剖，更详细准确。I 级：肩锁韧带损伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定； II 级：肩锁韧带断裂，喙锁韧带损伤，常引起半脱位；级：肩锁关节囊及喙锁韧带均完全断裂，喙锁间隙较正常增加 25 100 ；级：为级伴喙锁韧带从锁骨撕脱，同时伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌；V 级：为级伴锁骨自肩胛骨喙锁间隙垂直方 向移位较正常增加 100 300 ，锁骨位于皮下；VI 级：为级伴锁骨外侧端向下脱位，位于喙突下，此类型较为少见。 另外，还有一种变异的型损伤，即 SalterHarris 损伤27，包括锁骨远端骺损伤、喙突骨折合并肩锁关节脱位.因为锁骨远端骺的 闭合较晚(18-22 岁)，所以该损伤也可发生于年轻人。此时肩锁关节完好，喙锁韧带连接在完整的骨膜鞘上，锁骨的干骺端和干部经肌 肉骨膜破裂处向上移位,肩锁关节脱位可以合并关节内、外的喙突骨折，此时喙锁韧带完整连接于喙突骨折块上 ,常见的喙突骨折是经基 底的关节外骨折。 X 线片检查 肩锁关节 X 线片检查包括：双侧肩锁关节前后位片、腋位片及 Zanca 斜位片9，特殊情况时可摄应力 X 线片 。lV 型损伤时做 CT 检 查可以更好地显示锁骨后移的程度。肩锁关节脱位型的 X 线表现：腋位 X 线片可见锁骨后移当 X 线片发现肩锁关节脱位但喙锁间隙 正常时，应考虑是否存在喙突骨折、如果腋位 X 线片不能清楚反映喙突骨折，则 Stryker notch 位(患者仰卧位，上肢前屈上举过头， 管球向头侧倾斜 l 0 度,由上向下投照)X 线片 .如果喙突骨折累及盂肱关节，可再做 CT 检查以判断关节内移位的程度；如怀疑儿童肩锁 关节脱位而 X 线片显示喙锁间隙增大时,应检查是否有 SalterHarris 骨折 ,CT 或 MR 检查有助于诊断这类骨折。 保守治疗方法的现状 以往对于轻、中度肩锁关节脱位采用保守治疗通常可取得满意疗效；但对于肩锁关节脱位重度损伤的治疗各作者认识上存在差别，多数 认为非手术疗法很难奏效，适宜的保守治疗效果也有待评价，目前尚未有详细评价资料。 肩锁关节脱位的复位并不困难，而外固定方式维持整复后的位置十分不易。 临床上目前最常用的为胶布固定法，以胶布粘贴，将高凸的锁骨外侧端向下、向前加压，腋下垫软卷，患肢悬吊制动 3 周后做主动或被 动锻炼。这种方法存在胶布脱落，固定力度不够的缺点。较常用的还有石膏条固定法，但这种方法容易发生皮肤压疮等并发症，许多病 人难以忍受。上述方法一般用于部分脱位患者，对全脱位则不能很好维持对位关系。 黄公怡等14首先采用 ZERO 位固定治疗新鲜肩锁关节脱位 23 例，取得了良好的疗效，原理是该位置上臂外展与前举各达到 155， 使肩胛骨的肩峰端与锁骨外侧端靠拢，达到肩锁关节的复位与固定，从而有利于损伤的韧带和关节囊修补。该方法适用于新鲜的肩锁关 节部分脱位及部分完全性脱位患者，证实合适的外固定，也可治疗重度新鲜肩锁关节脱位。但患臂上举要求达到 130，患者应有较好 的耐受性，还应注意血管、神经方面的并发症。 张喜善等15使用可调式外展架治疗肩锁关节脱位 34 例，按 Imatani 的评分法16，疗效优者 23 例，良者 9 例，可 1 例。没有一 例发生皮肤及神经血管损伤等并发症，且对比表明病程越短者治疗效果越好，为新鲜的肩锁关节脱位提供了一种以姿势复位的治疗方法。 这种方法的好处是克服了上肢重量，减少了肩锁关节或锁骨远端的分离趋势，并有损伤的远端侧向近端侧靠拢的作用。 北京罗有明中医正骨医院17使用双“”字绷带加特殊垫片法治疗各型肩锁关节脱位及锁骨远端骨折病人。其方法为按锁骨远端的形状 要求剪一硬纸板，一般为月牙形，长短与锁骨的长短相当，两面用胶布贴好。在断端的两侧内加稳骨垫并用胶布贴好，稳骨垫的外面用 胶布将硬纸板用“十”字交叉形按方向拉紧贴好，两头要贴紧，再用方巾包裹的棉团放于腋下，用斜“”字形绷带固定结扎，再用后“” 字绷带保持挺胸姿势。悬吊患肢于胸前，固定 3-8 周。 河南洛阳正骨医院的刘威等18自制锁骨弹性复位固定带治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折 68 例，该弹性复位固定带的拉力为： 在弹性范围内，每延长 10MM 需要 3.65KG 的拉力；结果：优良率 96.9。张亚军19使用弹性复位固定带治疗肩锁关节脱位及锁 骨远端骨折 14 例，11 例解剖复位，2 例部分复位，1 例未坚持治疗，畸形愈合。 陈文国等20应用自制肩肘弹力固定带治疗各型肩锁关节脱位优良率达到 90%。崔西泉等21应用肩胸带固定治疗 Tossy型肩锁关 节脱位，优良率 100%。 广东省中医院江涛等22使用自己的专利产品肩锁带，保持一定的外展及锁骨远端加压，治疗肩锁关节脱位也取得良好的效果，特别是 对于 Rockwood V 型的病例有一定的作用，但是有些病例有压疮出现，最好住院密切观察一周左右，健康宣教极为重要，需要教育病 人如何调节松紧等。 肩锁关节脱位保守治疗的适应症 Rockwood、II 型，悬吊及固定时间 13 周。 对级损伤治疗的争议也开始减少，经非手术治疗后等动力试验显示，患侧的肌力和耐力可以达到健侧水平12。Bradley 与 Elkousyt13认为不论患者的职业如何，所有的级损伤都应先行保守治疗，若失败再行手术治疗。悬吊及固定时间 34 周。型损 伤需一期手术的适应证为：(1)对美观要求较高或者肩部皮肤菲薄；(2)从事反复提举重物的工种；(3)工作时肩关节长时间处于前屈 90 位。 Rockwood V 型患者因多种原因拒绝行手术治疗，经过 X 片或整复中的 C 臂机证实手法或者体位复位法可以复位，外固定可以维持 复位，局部条件容许，可行保守治疗，例如无神经血管损伤，局部无明显压疮者。部分多发创伤病人因为复合伤需要卧床，如果床边整 复，X 片证实可复位者，也可保守治疗，悬吊及固定的时间长达 78 周。 Rockwood IV或 VI 型，因为肌肉与锁骨远端交锁，大多数不能闭合复位，所以最好手术治疗；如果整复中 X 片正位片及腋位片证实 可复位者，也可保守治疗，但是需要多次间隔复查 X 片位置，并且悬吊及固定的时间长达 78 周，对于成人 56 周外固定，固定时 间不够，大多数患者仍脱位。 Mouhsine 等11通过对 37 例急性 Tossy III 级肩锁关节脱位保守治疗，随访发现 7 例存在活动时疼痛，12 例伴有肩锁关节处触 痛，X 线片示 13 例存在肩锁关节处退行性改变。对 Rockwood 分型 、 级损伤目前多主张行手术治疗23，24。 整复后的康复 一般整复后应用颈腕吊带制动，制动时间依据脱位分型而不同。Rockwood IIII 型可以在损伤后 1 周，在保护下（患者用对侧手下 压锁骨远端的情况下）开始小幅度的钟摆样运动和被动外旋锻炼并持续 2-3 周，视情决定颈腕吊带制动时间。Rockwood IV 型及以上 患者，颈腕吊带制动 78 周，期间医生指导功能活动。当活动度达到正常侧的 8085。术后 46 个月时允许恢复体育运动。 Rockwood IV 型及以上患者外固定时间长，由于担心脱位加重，医生嘱咐患者活动比较保守，出现肩关节僵直的可能性相对较大。 保守治疗的并发症 1创伤后关节炎：很多学者报告 Tossy I、型损伤后可出现关节退变，X 线片改变可高达 75，出现症状的概率为 48。但是症 状的发生与否与 X 线片表现没有明确关系。如果保守治疗无效可以考虑锁骨远端切除。型损伤如果单纯切除锁骨远端，可能出现肩锁 关节不稳定，所以要同时进行肩锁关节稳定术（如喙锁韧带重建术等） 。 2锁骨远端骨溶解：主要表现为疼痛(多发生于外展屈曲时)，但有自限倾向。X 线片上可见骨溶解，骨质疏松，骨赘形成和锁骨远端 变尖23。 3神经血管损伤：多由肩胛带不稳定造成臂丛神经牵拉所致；或者由于外固定带过紧压迫所致。如果引起胸廓出口综合征则会出现血 管症状。一般通过肩锁关节稳定术可改善症状，且无须松解神经。 4喙锁间隙骨化：无论保守治疗还是手术治疗都可能发生喙锁间隙骨化，在损伤区周围可以发生异位钙化，或者可以在喙突和锁骨之 间形成桥接。喙锁间隙骨化对于功能没有太大的影响。 5术后复位丧失和再脱位：再脱位或者部分脱位率较高，但大多数逐渐出现复位丧失的患者并没有明显的症状，多不需要再手术。 只有急性再脱位，尤其是那些伴有骨折或内固定物断裂的患者才需要再手术。 虽然大多数 Tossy 分型 I、型损伤患者可以恢复运动，但也可能会遗留症状。 在一组对海军学校学生的调查发现：有 30的 I 型损 伤和 42的型损伤患者主诉有轻微的症状但不影响活动；另外有 9的 Tossy I 型损伤和 23的型损伤患者有明显的症状，可引 起持续的疼痛或影响活动。另有研究表明，型损伤患者快速水平位外展时无力，且前后运动增大，更容易出现肩锁关节的退变。如果 疼痛在数周内不能缓解，可以在肩锁关节内注射类固醇类激素 。 对于陈旧性的 III 型以上的肩锁关节脱位，如果有症状，有疼痛，目前认为治疗方法与急性型肩锁关节脱位相同。 通过实验测量外固定带维持复位所需的有效的压力范围，观察施加不同压力大小时肩部局部感觉及对上肢神经血管的影响，外固定后对 人体的舒适性及耐受性观察，避免压力过大导致皮肤压疮、神经血管损伤等并发症的发生，最终得出有效并在安全范围内的的量化数据。 该设计也可用以临床医师使用该外固定方法的规范化操作训练，即在确定肩部施加合理压力大小的前提下，医师可通过感受肩部压力等 来训练、指导使用外固定带时所需的力度。 在 C 臂X 机下观察 V 度肩锁关节脱位病人在肩锁固定带固定后的复位情况及维持复位的情况，研究上肢体位对于复位的影响。 我们对 3 例 V 度脱位的患者，手法复位后同样采取止血带加压的方式进行验证，如果止血带压力达到 4KPa 时，在 Carm 机监视下， 可以将 V 度损伤复位至 IIIII 度，此时在悬吊三角巾的保护下，轻度活动肩关节，位置可以维持。另外，对于外展上举前臂 70 左右 （对于 V 度脱位的病例，0155 的位置动态观察，目前正在进行） ，可以一定程度的有助于复位肩锁关节脱位 III、V 型的病人；但 是 IV 型脱位的病例复位困难，可能的原因可能是斜方肌等交锁锁骨远端所致，如果手法能使锁骨远端解锁复位，可能也可维持位置。 实际上，我们也有 2 例 V 型的住院病人，经过保守治疗复位至 IIII 型的成功病例。我们把他们作为研究对象，证实肩锁固定带及体 位姿势都具有一定程度的复位效果。 这 2 例中，其中 1 例第四天有轻度皮肤变红，稍微加软垫及减少压力后，保持前臂外展上举 70 位置后，压疮消失，所以关键是随访 是否跟得上。 肩锁关节脱位治疗方法多样，学者观点不一，其焦点在于非手术治疗与手术治疗的最终疗效上。有学者认为，由于锁骨远端局部解剖关 系复杂，骨折后肌力失衡，外固定难以实现持久、稳定的固定作用，惟一有效的固定方法是内固定25，26 。 外固定的程序上一定要注意，新鲜脱位能否手法