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第十四章：中枢神经系统概论：第十四章：中枢神经系统概论： 苯二氮卓类苯二氮卓类 特点特点: 毒性小毒性小,安全范围大；安全范围大； 对肝药酶几乎无诱导作用，不影响其他药物的代谢。对肝药酶几乎无诱导作用，不影响其他药物的代谢。 不易产生停药后多梦，恶梦的反跳现象。不易产生停药后多梦，恶梦的反跳现象。 临床应用：临床应用： 1.镇静催眠：现已取代巴比妥成为首选的催镇静催眠：现已取代巴比妥成为首选的催 眠药眠药,对焦虑性失眠疗效尤佳对焦虑性失眠疗效尤佳. 2.麻醉前给药：麻醉前给药： 使病人镇静使病人镇静,减少麻醉药用量减少麻醉药用量 与巴比妥类相比：与巴比妥类相比： 毒性小，即使过量也不会引起麻醉和中枢麻痹 对肝药酶几乎无诱导作用 对 REMS 影响小，停药后 REMS 反跳性延长较轻。不易产生停药后多梦，恶梦的反跳现象 使 NREMS 的 2 期延长，4 期缩短，减少夜惊和夜游症。 氯硝西泮：以控制激动为主的氯硝西泮：以控制激动为主的 BZD 口服或注射可控制阿片戒断时的激动不安或焦虑症时的惊恐发作，口服口服或注射可控制阿片戒断时的激动不安或焦虑症时的惊恐发作，口服 12 mg/ 次次, bid 或或 tid；或肌注；或肌注 2 mg。氯硝安定小剂量口服。氯硝安定小剂量口服(12 mg, bid 或或 tid)可控制冲动性障碍或可控制冲动性障碍或 人格异常者的激情发作。人格异常者的激情发作。 思考题：思考题： 1. 试述地西泮的药理作用、作用机制与临床用途？试述地西泮的药理作用、作用机制与临床用途？ 2.苯二氮卓类和巴比妥类对睡眠时相的影响有何不同？苯二氮卓类和巴比妥类对睡眠时相的影响有何不同？ 3. 苯二氮卓类药物与脑内苯二氮卓类药物与脑内 受体复合物结合，促进其诱导的受体复合物结合，促进其诱导的-离子内流，使离子内流，使-通道开放通道开放 频率增加。频率增加。 睡眠是一种生物本能，人在睡眠时，全身肌肉松弛，对外界刺激反应减低，心跳、呼吸、排泄等活动减少， 有利于各种器官恢复机能。人体内的生物钟支配着内分泌系统，释放各种激素。其中有一种生长激素，其 作用是促进肌肉新陈代谢，恢复体力，促使骨骼成长。 儿童时期，此激素分泌呈现夜多昼少的规律，晚上 1 点到凌晨 5 点之间释放的生长激素差不多是白天的 3 倍。显然，如果婴幼儿长期晚睡，必将影响生长激素的正常生理分泌，对生长发育颇为不利，尤其是对身 高影响较大。 经常熬夜的成人容易衰老，小儿则表现为情绪不稳定，常说腰腿脚酸痛，不爱走路，双眼易疲倦，有的孩 子还易患气管炎和鼻炎等疾病。 经常熬夜还可能出现便秘，当然这一点对身体的影响是非常之大的。 因此，为了婴幼儿健康生长发育，父母应给他们安排有规律的作息时间，养成晚上定时睡觉的习惯，保证 充足的睡眠时间。 1.睡眠与细胞寿命 缺乏睡眠对细胞氧化更新的后果，其主要导致组织的损坏，这一过程是通过酶的作用来修复的，对于分子 间的不断修复和细胞的总体最高寿命是分不开的，就衰老而言，最重要的检出 DNA 的损伤并修复他们， 而细胞的完整性又是其分裂增殖寿命的基础，而这种修复机制是在生命体进行高深度睡眠下完成的。 有科研实验表明，高强度的睡眠时间是平均机体花费在修复 DNA 损伤的力度最大，在细胞分子学上来说， DNA 损伤与 DNA 修复间的这种平衡是细胞衰老的最重要指标。 2.睡眠与机体免疫 无论是缺乏睡眠，还是缺乏完整的睡眠，对于人体的免疫系统是崩溃性的打击，人体的胸腺会急剧性萎缩。 这是人体最重要的免疫器官，在通常情况下，只有在中老年时期，胸腺会缩小成一个樱桃大小，而 T 细胞 的增值会大幅度下降，不仅白细胞和淋巴细胞大量减少，并使巨噬细胞有了抑制作用。 在人体缺乏免疫系统的保护下，各种致癌疾病对人体的威胁可以说是致命的。即使是在短期，人体会感到 恶心，昏头昏脑，精神萎缩，四肢乏力，这不仅是免疫力直接下降的生理趋势，还是疾病的前兆。 3.睡眠和神经系统 神经系统是机体主要的机能调节系统，它直接地调节着机体内各器官，系统的机能，而睡眠与中枢神经的 生理作用这一关系是紧密分不开的， 作为一种调节机制，睡眠是通过下丘脑是用于调节内脏的活动及激素内分泌.，而神经内分泌不仅取决于 中枢神经的指令，更是生命体本有的“生物钟”的活动周期。 从生理学来说，生物钟本就是 DNA 起遗传作用的记忆编码，如下丘脑组织，在人体深度睡眠下，平均夜 晚 10 点到左右会分泌还原性谷胱甘肽，超氧化物歧化酶(SOD）等等，这些都是不可合成的人体必需激素， 主要用来修复细胞的损伤，促进细胞的增殖与分化，确保各组织、各器官的正常生长、发育。 4.夜晚睡眠的重大意义 实验已经表明，即使是短期性的缺乏睡眠以及缺乏足够的睡眠时间，人体会急剧化的衰老，免疫力大幅度 低下。 夜晚的深度睡眠，通过下丘脑的神经中枢作用，实则是调节各种组织细胞的代谢活动来影响人体的生理活 动，主要用来修复细胞的损伤以及还原组织功能的完整性。 生物钟是受大脑的下 丘脑“视交叉上核“（简称 SCN）控制的，通过内分泌激素的分泌周期向中枢神经系 统发放“时间信号” ，从而影响机体时间生物效应，这说明机体的修复机制必须是在夜晚进行的。 抗癫痫与抗惊厥药抗癫痫与抗惊厥药 治疗护理治疗护理 一、药物治疗：一、药物治疗： 1、根据癫痫发作类型选择安全、有效、价廉和易购的药物。、根据癫痫发作类型选择安全、有效、价廉和易购的药物。 (1)大发作选用苯巴比妥大发作选用苯巴比妥 90-300mg/d。丙戊酸钠。丙戊酸钠 0.6-1.2/d,卡马西平卡马西平 600-1200mg/d 等。等。 (2)复杂部分性发作：苯妥英钠复杂部分性发作：苯妥英钠 0.2-0.6/d,卡马西平卡马西平 0.2-1.2/d。 (3)失神发作失神发作:氯硝安定氯硝安定 5-25mg/d,安定安定 7.5-40 mg/d。 (4)癫痫持续状态癫痫持续状态:首选安定首选安定 10-20mg/次静注。次静注。 2、药物剂量从常用量低限开始、药物剂量从常用量低限开始,逐渐增至发作控制理想而又无严重毒副作用为宜。逐渐增至发作控制理想而又无严重毒副作用为宜。 3、给药次数应根据药物特性及发作特点而定。、给药次数应根据药物特性及发作特点而定。 4、一般不随意更换或间断，癫痫发作完全控制、一般不随意更换或间断，癫痫发作完全控制 2-3 年后年后,且脑电图正常且脑电图正常,方可逐渐减量停药。方可逐渐减量停药。 5、应定期药物浓度监测、应定期药物浓度监测,适时调整药物剂量。适时调整药物剂量。 二、对于明确病因的癫痫，除有效控制发作外要积极治疗原发病。二、对于明确病因的癫痫，除有效控制发作外要积极治疗原发病。 三、对药物治疗无效的难治性癫痫可行立体定向术破坏脑内与癫痫发作的有关区域，胼胝体前部切开三、对药物治疗无效的难治性癫痫可行立体定向术破坏脑内与癫痫发作的有关区域，胼胝体前部切开 术或慢性小脑刺激术。术或慢性小脑刺激术。 四、全身强直阵挛发作持续状态的治疗四、全身强直阵挛发作持续状态的治疗 1、积极有效的控制抽搐：、积极有效的控制抽搐： 安定安定,成人成人 10-20mg, 小儿小儿 0.25-1mg/kg,缓慢静脉注射至抽搐停止。随后将缓慢静脉注射至抽搐停止。随后将 20-40mg 加入葡萄糖液中加入葡萄糖液中 以每小时以每小时 10-20mg 速度静脉滴注速度静脉滴注,连续连续 10-20 小时小时,日总量不超过日总量不超过 120mg。 异戊巴比妥钠异戊巴比妥钠 成人成人 0.5g 溶于溶于 10ml 注射用水中注射用水中,以以 50-100mg/分速度缓慢静脉注射至发作停止。注分速度缓慢静脉注射至发作停止。注 射中要注意呼吸心跳变化。发作控制后应继续鼻饲或口服抗癫痫药物。射中要注意呼吸心跳变化。发作控制后应继续鼻饲或口服抗癫痫药物。 2、处理并发症：保持呼吸道通畅，利尿脱水减轻脑水肿，纠正酸中毒等。、处理并发症：保持呼吸道通畅，利尿脱水减轻脑水肿，纠正酸中毒等。 治疗护理治疗护理 癫痫病的预防非常重要。预防癫痫不仅涉及医学领域，而且与全社会有关。预防癫痫应着眼于三个层次：一是着眼于病因，预癫痫病的预防非常重要。预防癫痫不仅涉及医学领域，而且与全社会有关。预防癫痫应着眼于三个层次：一是着眼于病因，预 防癫痫的发生防癫痫的发生;二是控制发作二是控制发作;三是减少癫痫对患者躯体、心理和社会的不良影响。三是减少癫痫对患者躯体、心理和社会的不良影响。 1、预防癫痫病的发生、预防癫痫病的发生 遗传因素使某些儿童具有惊厥易感性，在各种环境因素的促发下产生癫痫发作。对此，要特别强调遗传因素使某些儿童具有惊厥易感性，在各种环境因素的促发下产生癫痫发作。对此，要特别强调 遗传咨询的重要性，应详细地进行家系调查，了解患者双亲、同胞和近亲中是否有癫痫发作及其发作特点，对能引起智力低下遗传咨询的重要性，应详细地进行家系调查，了解患者双亲、同胞和近亲中是否有癫痫发作及其发作特点，对能引起智力低下 和癫痫的一些严重遗传性疾病，应进行产前诊断或新生儿期过筛检查，以决定终止妊娠或早期进行治疗。和癫痫的一些严重遗传性疾病，应进行产前诊断或新生儿期过筛检查，以决定终止妊娠或早期进行治疗。 对于继发性癫痫应预防其明确的特殊病因，产前注意母体健康，减少感染、营养缺乏及各系统疾病，使胎儿少受不良影响。对于继发性癫痫应预防其明确的特殊病因，产前注意母体健康，减少感染、营养缺乏及各系统疾病，使胎儿少受不良影响。 防止分娩意外，新生儿产伤是癫痫发病的重要原因之一，避免产伤对预防癫痫有重要意义。如果能够定期给孕妇作检查，实行防止分娩意外，新生儿产伤是癫痫发病的重要原因之一，避免产伤对预防癫痫有重要意义。如果能够定期给孕妇作检查，实行 新法接生，及时处理难产，就可以避免或减少新生儿产伤。对于婴幼儿期的高热惊厥要给予足够重视，尽量避免惊厥发作，发新法接生，及时处理难产，就可以避免或减少新生儿产伤。对于婴幼儿期的高热惊厥要给予足够重视，尽量避免惊厥发作，发 作时应立即用药控制。作时应立即用药控制。 思考题思考题 1.对癫痫大发作应首选对癫痫大发作应首选_； 治疗癫痫小发作应首选治疗癫痫小发作应首选_； 精神运动性发作应首选精神运动性发作应首选_; 癫痫持续状态首选癫痫持续状态首选_。 2.卡马西平的作用机制卡马西平的作用机制? 3.苯妥英钠的不良反应有？苯妥英钠的不良反应有？ 抗精神分裂症药物抗精神分裂症药物 第一代，第一代，DA2 受体阻断剂，锥体外系不良反应重，阳性症状有效受体阻断剂，锥体外系不良反应重，阳性症状有效 氯丙嗪（氯丙嗪（1952 年）年） 奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪、氟哌啶醇奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪、氟哌啶醇 第二代，第二代，DA 受体受体/5-HT 受体阻断剂，锥体外系不良反应轻，阴性症状与阳性症状均有效受体阻断剂，锥体外系不良反应轻，阴性症状与阳性症状均有效 70 年代中期，氯氮平年代中期，氯氮平 80 年代，利培酮，奥氮平，思瑞康年代，利培酮，奥氮平，思瑞康 内分泌系统影响内分泌系统影响 自主神经系统影响自主神经系统影响 锥体系：锥体系：是指由皮层发出并经延髓锥体抵达对侧脊髓前角的皮层脊髓束和抵达脑神经运动核的皮层脑干束。 锥体系对躯体运动的调节作用是发动随意运动，调节精细动作，保持运动的协调性。 锥体外系：锥体外系：是指除锥体系以外的一切调节躯体运动的下行传导系。 主要作用是调节肌紧张，配合锥体系协调随意运动，维持机体姿势平衡 锥体外系反应的机制与治疗锥体外系反应的机制与治疗 其中震颤麻痹（帕金森综合症） 、静坐不能、急性肌张力障碍三项与阻断黑质纹状体通路之 DA 受体， 致使锥体外系胆碱能神经功能相对亢进所致，故可用抗胆碱药纠正，抗组胺药也有效； TD 机制未明，目前尚无较好处理方法。一旦诊断明确，应及时减药或停药：一般在停药后数月或 12 年 内运动障碍可逐渐地缓解或消退，如需继续治疗可换用锥体外系副作用小的药物 【不良反应不良反应】1. 锥体外系反应：发生率较高(30)，临床表现有四种： 震颤麻痹（帕金森综合症）：肌张力增高、面容呆板、肌肉震颤 静坐不能：坐立不安、反复徘徊 急性肌张力障碍：强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍、吞咽困难 迟发性运动障碍（TD） 2. 内分泌紊乱：表现为催乳素增多而性激素减少。 3. 外周抗胆碱样副作用：阻断 M受体的症状。 4. 心血管系反应：阻断 受体，引起体位性低血压。 5. 过敏反应：皮疹、皮炎，粒细胞缺乏、血小板减少等造血系统过敏反应，偶见过敏性肝损害。 6. 药源性精神异常：兴奋、躁动、抑郁、幻觉、妄想、意识障碍等。 7. 急性中毒：昏睡、血压下降、休克 精神病护理精神病护理 尊重、理解、接纳、关心、支持、帮助患者； 正确认识疾病，支持患者积极治疗、尽早治疗和长期维持治疗，以达到长期的病情稳定； 促使他们积极参加社会性活动，根据患者的能力，与患者一起制定切实可行的目标，不能操之过急； 学习疾病知识和治疗知识，帮助患者及时应对病情变化，采取正确的应对策略，避免对自己和他人造成 伤害； 对于患者偏离正常的怪异想法、行为和幻觉等病态表现，通过治疗解决，避免强行争辩和校正，激怒患 者或引起患者反感。 如果能够积极治疗，大部分精神症状可以得到控制。尤其早发现，早治疗，在药物治疗基础上接受心理、康复综合治疗，防止 反复发作，可以避免或减轻社会功能损害。病程发展有持续进行和间歇发作两种主要形式。持续进行者病程不断发展，逐渐出 现精神衰退，社会功能的缺损。间歇发作的病程在精神症状明显减退后进入缓解期，处于缓解状态的病人，有的患者精神症状 消失，自知力恢复，社会功能恢复；有的患者虽然精神症状基本消失，可留下不同程度的个性改变，工作和学习能力较病前降 低；有可能再次发作。一般情况下，不经积极治疗有相当多的精神分裂症患者预后不佳。 预后良好的因素包括：病前性格开朗，社会适应能力良好，急性起病，病程短，发病前存在明显的心理社会应激或躯体疾病， 发病年龄晚，精神分裂症核心症状不典型，且具有鲜明的情感色彩，获得早期治疗，治疗效果好，家庭和社会支持系统好，无 反复发作史，无精神疾病家族史。反之预后不佳。 躁狂症躁狂症 以情感高涨或易激惹为主要临床特征，伴随精力旺盛、言语增多、活动增多，严重时伴有幻觉、妄想、紧张症状等精神病性症 状。 躁狂发作时间需持续一周以上，一般呈发作性病程，每次发作后进入精神状态正常的间歇缓解期，大多数病人有反复发作倾向。 躁狂症与精神分裂症阳性症状的区别：躁狂症表现情感高涨，活动增多，为协调性精神运动性兴奋；后者表现 行为杂乱、愚蠢、幼稚，为不协调的精神运动性兴奋。 症状标准 注意力不集中或随境转移； 语量增多； 思维奔逸（语速增快、言语迫促等） 、联想加快或意念飘忽的体验； 自我评价过高或夸大； 精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动； 鲁莽行为（如挥霍、不负责任、或不计后果的行为等） ； 睡眠需要减少； 性欲亢进。 常用抗躁狂症药常用抗躁狂症药 1、抗精神病药 氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等 2、抗癫痫药 卡马西平、丙戊酸钠，氯硝安定，罗拉西泮 3、钙离子拮抗剂 维拉帕米 【抑郁原因抑郁原因】 生化因素 1. 选择性 5-HT 重摄取抑制剂 2. 5-HT 和去甲肾上腺素重摄取抑制剂 3. 去甲肾上腺素重摄取抑制剂 4. 5-HT2 受体拮抗剂 5. 单胺氧化酶抑制剂 瑜伽瑜伽的修习可以使我们体会到一种积极进取与顺其自然相结合的人生态度，体会到谦卑、虔诚与顺从。 瑜伽不仅仅是身体的锻炼，更是心理的疏导。 瑜伽首先是一种修行，是一种生活方式。是一种克制的，不放纵的生活方式 在自我中找到快乐，在自我中找到启迪，而且，仅在自我中，便找到欣喜和满足。 通过瑜伽的习练，让我们重新发现内在的自我。 瑜伽不仅仅是身体的锻炼，更是心理的疏导。 通过瑜伽的习练，体会到谦卑、虔诚与顺从。 我们的身体不仅是一个由水、蛋白质和碳水化合物组成的有机体，也不仅仅是一个供我们驱使，听我们指挥的肉体，它还是一 个有灵性的个体。让我们试着学会珍惜它，善待它，学着与自己的身体相处。在探索身体的过程中找到真实的自我。只有先与 己为善，才能与人为善。 思考题思考题 1. 氯丙嗪临床应用有哪些？ 2. 氯丙嗪抗精神病的作用机理是什么？ 3. 试述氯丙嗪阻断脑内四条 DA 能神经通路的 DA 受体所产生的药理作用或不良反应。 4. 氯丙嗪过量或中毒所致血压下降，为什么不能应用肾上腺素治疗？ 5. 简述碳酸锂抗躁狂症作用机理. 6. 简述米帕酮抗抑郁症作用机理. 7. 抗精神病药物分类有哪些？ 镇痛药：镇痛药： 癌痛治疗三阶梯方法癌痛治疗三阶梯方法 就是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应就是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应 的镇痛药。的镇痛药。 轻度疼痛轻度疼痛 解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等）解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等） 中度疼痛中度疼痛 弱阿片类（可待因等）弱阿片类（可待因等） 四环类抗抑郁药四环类抗抑郁药 马普替林马普替林 选择性选择性 NA 摄取抑制剂摄取抑制剂 单胺氧化酶抑制药单胺氧化酶抑制药 抑制抑制 NA、5-HT 和和 DA 降解降解 服药期间不能食用含大量酪胺的食物服药期间不能食用含大量酪胺的食物 选择性选择性 5-HT 再摄取抑制剂再摄取抑制剂 舍曲林，氟西汀舍曲林，氟西汀 5-HT 及及 NA 再摄取抑制剂再摄取抑制剂 文拉法辛文拉法辛 重度疼痛重度疼痛 强阿片类（吗啡、度冷丁等）强阿片类（吗啡、度冷丁等） NSAIDs 共同药理作用共同药理作用 1 解热作用：降低发热者的体温，解热作用：降低发热者的体温， 而对体温正常者几无影响而对体温正常者几无影响 2 镇痛作用：中等程度的镇痛作用，对慢性钝痛有效；镇痛作用：中等程度的镇痛作用，对慢性钝痛有效； 3 抗炎作用：抗炎作用： 疗效肯定，但不能根治，也不能防止疾病发展及合并症的发生。疗效肯定，但不能根治，也不能防止疾病发展及合并症的发生。 阿司匹林：药理作用及临床应用阿司匹林：药理作用及临床应用 1. 解热、镇痛、抗风湿解热、镇痛、抗风湿 有较强的解热、镇痛作用，常与其他解热镇痛药配成复方，用于各种慢性钝痛及 感冒发热. 对于急性风湿热患者能迅速改善其临床症状(24-48h)，并可用作鉴别诊断。是目前治 疗风湿及类风湿性关节炎的首选药物，最好用至最大耐受量。 2. 影响血小板的功能影响血小板的功能 PGI2 是 TXA2 的生理对抗剂 小剂量：抑制血小板 TXA2 合成抗凝作用 临床上小剂量阿司匹林用于防止血栓形成 大剂量：抑制血管壁 PGI2 合成血栓形成 不良反应：不良反应： 1 胃肠道反应： 口服直接刺激胃粘膜，引起上腹不适、恶心、呕吐； 血浓度高则刺激延脑催吐化学感应区（CTZ） ，也可致恶心及呕吐。 NSAIDs 能降低发热者的体温，而对体温 正常者几无影响。这和氯丙嗪氯丙嗪对体温的 影响不同。 不直接抑制注射 PG 产生的发热作用， 但对内热源引起的发热有解热作用, 通 过抑制中枢抑制中枢 PG 合成合成而发挥解热作用 作用部位：下丘脑的体温调节中枢 较大剂量口服（抗风湿治疗）可引起胃溃疡及不易察觉的胃出血（无痛性出血） ；原有 溃疡病者，症状加重。 2、凝血障碍： 一般剂量乙酰水杨酸就可抑制血小板聚集，延长出血时间。 机制: aspirin 抑制环氧酶 血小板合成 TXA2 内皮细胞 PGI2 TXA2/ PGI2 血液不易凝固 大剂量（5g/日以上）或长期服用，还能抑制凝血酶原形成，延长凝血酶原时间 3 过敏反应： 少数患者可出现荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克。 “阿司匹林哮喘” 处理：抗组胺药和糖皮质激素治疗 4 水杨酸反应： 乙酰水杨酸剂量过大（5g/日）时，可出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、视、听力减退， 总称为水杨酸反应，是水杨酸类中毒的表现。 严重中毒者应立即停药，静脉滴入碳酸氢钠溶液以碱化尿液，加速水杨酸盐自尿排泄。 5 瑞夷（Reye）综合征： 患病毒性感染伴有发热的儿童或青年服用乙酰水杨酸后有发生瑞夷综合征的危险， 表现为严重肝功能不良合并脑病，虽少见，但可致死，宜慎用。 6.肾损害： 急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳头坏死及水钠潴留、高血钾等 对乙酰氨基酚与阿司匹林比较对乙酰氨基酚与阿司匹林比较 机制：抑制中枢神经系统 PG 的合成，产生解热、镇痛，在外周组织对 COX 没有明显作用 1.解热镇痛作用温和而持久； 2.无抗炎作用； 3.对血小板聚集作用无影响，无凝血功能障碍 4.对胃刺激小，不引起出血； 思考题思考题： 1. 解热镇痛药的药理作用及作用机制？ 2.阿司匹林的不良反应有哪些？ 3.试述阿司匹林的体内代谢特点。 4.名词解释：水杨酸反应 阿司匹林哮喘 COX2 PD 临床症状 震颤：口唇、舌和头部的震颤，多在病程后期出现。 肌强直：四肢铅管样强直，面具状脸。 “慌张步态” 。 运动徐慢 ：动作困难吃力、缓慢。做重复动作时，幅度和速度均逐渐减弱。 “小写症” 。 特殊姿势或伴疼痛：全身肌肉均可受累，腕略伸。且多数患者伴有肩颈部痛、头痛、腰痛 诊断诊断 临床上可考虑：静止性震颤、强直、动作缓慢任何一种 临床上可能为：静止性震颤、强直、动作缓慢、姿势反射障碍中有任何两种 临床上肯定：静止性震颤、强直、动作缓慢、姿势反射障碍中有任何三种 支持 PD 的实验室资料：阳性发现（特别是 PET）合并临床上可考虑、可能、肯定 病因学研究病因学研究 1959 年发现利血平可致小鼠运动不能、僵住、镇静作用，可用多巴胺逆转。 吩噻嗪类药物也可引起帕金森病的表现，该类药物是多巴胺受体的阻断剂； 1959 年：发现人脑内约有 80的多巴胺集中在基底神经节，大多数在纹状体的尾状核和壳 核； 1960 年：发现帕金森病患者脑内的多巴胺仅相当于正常人的 10左右或更低。 尸检发现其黑质多巴胺能神经元进行性缺失。 抗帕金森病药物分类抗帕金森病药物分类 拟多巴胺药 -中枢拟 DA 药物 左旋多巴 (levodopa) 外周脱羧酶抑制剂 卡比多巴(carbidopa) 单胺氧化酶 B 抑制剂 司来吉兰 (selegiline) 选择性 COMT 抑制剂 托卡朋(tolcapone) 中枢 DA 受体激动药 溴隐亭 (bromocriptine) 影响 DA 释放和再摄取药 金刚烷胺 (amantadine) 胆碱受体阻断药 左旋多巴左旋多巴 临床应用 1)起效慢，23 周起效，16 月获最大疗效 2)疗效与用量和疗程有关，3 5 年疗效已不显著 3)轻症及年轻患者疗效好 4)肌肉僵直、运动困难疗效好，肌肉震颤疗效差。 5)对吩噻嗪类等抗精神病药所引起的帕金森综合征无效。 不良反应 1、 早期反应 （1）胃肠道反应：80患者治疗初期产生胃肠道反应，偶见出血和穿孔。 （2）心血管反应：30%患者出现体位性低血压 2. 长期反应 （1）不自主异常运动（dyskinesia） （2） On-off response “开-关反应 （3）精神症状：精神错乱，幻视等 L-dopa 是治疗是治疗 PD 有效药物或金指标有效药物或金指标 用药时机：何时开始复方 L-dopa 治疗尚有争议 长期用药会产生疗效减退、症状波动及运动障碍等并发症 年轻患者可适当推迟使用，早期尽量用其他抗 PD 药。 患者因职业要求不得不用 L-dopa 时应与其他药物合用，减少复方 L-dopa 剂量 年老患者可早期选用 L-dopa 第二节第二节 治疗老年性痴呆症药治疗老年性痴呆症药 中枢神经系统一种常见的退行性疾病。 阿尔茨海默病（Alzheimers Disease, AD） 血管性痴呆（vascular dementia, VD） 以记忆减退、认知障碍、人格改变为特征。 其病理特征是神经元内的神经纤维缠结和细胞外出现老年斑（或称神经斑） ，神经元数量的 减少。 AD 的胆碱能损伤学说的胆碱能损伤学说 在 70 年代初，Deutsch 等发现胆碱能系统与记忆的形成和储存有关。 随后国内外研究证实 AD 病人脑脊液和脑组织中乙酰胆碱合成酶活性、乙酰胆碱酯 酶的活性及乙酰胆碱合成、释放、摄取等多种胆碱能系统的功能均有缺陷 形态学也证实在胆碱能神经元集中的部位有严重的缺失及变性 策略：增加中枢胆碱能神经功能 1胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂 2M 受体激动剂受体激动剂 3改善脑循环药：主要用于血管性痴呆改善脑循环药：主要用于血管性痴呆 抗高血压药抗高血压药 ACEI药理作用 降压作用 改善血流动力学 抑制和逆转心血管重构 保护血管内皮细胞 抗动脉粥样硬化作用 对肾脏的保护作用 降低肾血管阻力，增加肾血流量 治疗高血压 各型高血压 首选用于伴有心衰，糖尿病，肾病的高血压 降压作用特点降压作用特点*考试考试 降压时不引起心率加快降压时不引起心率加快 防止或逆转心肌肥厚和血管增厚防止或逆转心肌肥厚和血管增厚 长期应用，不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍长期应用，不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍 增加机体对胰岛素的敏感性增加机体对胰岛素的敏感性 Ca2 调节的细胞过程与钙拮抗药的效应 调节的细胞过程与钙拮抗药的效应 组织细胞组织细胞细胞过程细胞过程钙拮抗药的效应钙拮抗药的效应 窦房结、房室结窦房结、房室结除极除极抑窦房结起搏、抑房室结传导抑窦房结起搏、抑房室结传导 心脏工作肌心脏工作肌除极、收缩除极、收缩抑制动作电位抑制动作电位 2 相、降低收缩性相、降低收缩性 动脉（冠状、肺、外周）动脉（冠状、肺、外周）收缩收缩降低外周阻力、解冠脉痉缩、降肺动脉阻力降低外周阻力、解冠脉痉缩、降肺动脉阻力 静脉静脉收缩收缩减少静脉回流减少静脉回流 支气管、胃肠道、泌尿道及子宫支气管、胃肠道、泌尿道及子宫 平滑肌平滑肌 收缩收缩 缓解哮喘、食管痉缩、胆绞痛、痛经、解输尿管、缓解哮喘、食管痉缩、胆绞痛、痛经、解输尿管、 膀胱疼痛膀胱疼痛 胰腺、脑垂体、肾上腺髓质胰腺、脑垂体、肾上腺髓质分泌分泌减少胰岛素、垂体激素、儿茶酚胺的分泌减少胰岛素、垂体激素、儿茶酚胺的分泌 唾液腺、泪腺、胃粘膜唾液腺、泪腺、胃粘膜分泌分泌减少唾液、泪、胃泌素的分泌减少唾液、泪、胃泌素的分泌 肥大细胞肥大细胞组胺释放组胺释放抑制脱颗粒抑制脱颗粒 多形核白细胞多形核白细胞 运动、释溶酶运动、释溶酶 体酶体酶 抑制中性白细胞的激活抑制中性白细胞的激活 血小板血小板 聚集、收缩、聚集、收缩、 胞排胞排 抑制血小板的激活抑制血小板的激活 神经细胞神经细胞递质释放递质释放减少递质释放减少递质释放 治疗心绞痛 稳定型心绞痛：nif, dil, ver 不稳定型心绞痛：dil, ver, nif+ -R blockers 变异型心绞痛：首选 nif 治疗心律失常 室上性心律失常：ver, dil 阵发性室上性心动过速：ver 首选 心房颤动，心房扑动 不良反应 一般反应 头痛，面红，眩晕，恶心，心悸 nif 便秘 ver 踝部水肿,下肢水肿 nifverdil 严重心血管反应 心功能抑制：房室传导阻滞，心动过缓：ver, dil 各种降压药在高血压患者不同病理及生理情况的利弊比较各种降压药在高血压患者不同病理及生理情况的利弊比较 思考题：思考题： 抗心绞痛药物的分类抗心绞痛药物的分类 抗心绞痛药物治疗心绞痛的药理抗心绞痛药物治疗心绞痛的药理 作用作用 硝酸酯类与硝酸酯类与 受体阻断药联合受体阻断药联合 用于治疗心绞痛的机制用于治疗心绞痛的机制 硝硝酸酸酯酯， 受受体体阻阻断断药药，钙钙拮拮抗抗剂剂对对心心肌肌耗耗氧氧量量的的影影响响 影影响响心心肌肌耗耗氧氧因因素素硝硝酸酸酯酯类类受受体体阻阻断断剂剂钙钙拮拮抗抗剂剂 室室壁壁张张力力 心心室室容容积积 动动脉脉压压（心心室室压压） 心心率率 （反反射射性性） 收收缩缩力力 （反反射射性性） 不不同同状状况况适适用用不不适适用用 慢慢性性心心力力衰衰竭竭 ACEI，利利尿尿药药，哌哌唑唑嗪嗪，肼肼 苯苯达达嗪嗪 阻阻断断药药，利利血血平平， 钙钙阻阻滞滞剂剂 心心绞绞痛痛 阻阻断断药药，钙钙阻阻滞滞剂剂，ACEI， 阻阻断断剂剂 肼肼苯苯达达嗪嗪 老老年年人人利利尿尿药药，可可尔尔定定，钙钙阻阻滞滞剂剂阻阻断断药药 青青壮壮年年阻阻断断药药，可可乐乐定定，哌哌唑唑嗪嗪利利尿尿药药 糖糖尿尿病病ACEI，可可乐乐定定，哌哌唑唑嗪嗪阻阻断断药药，利利尿尿药药 哮哮喘喘及及肺肺病病钙钙阻阻滞滞剂剂，利利尿尿药药，ACEI阻阻断断药药 不不同同状状况况适适用用不不适适用用 孕孕妇妇 甲甲基基多多巴巴，可可乐乐定定，利利尿尿药药， 肼肼苯苯达达嗪嗪 阻阻断断药药 抑抑郁郁患患者者哌哌唑唑嗪嗪，肼肼苯苯达达嗪嗪，ACEI甲甲基基多多巴巴，利利血血平平 肾肾功功能能不不全全 可可乐乐定定，硝硝苯苯地地平平，ACEI，袢袢 利利尿尿药药，肼肼苯苯达达嗪嗪 噻噻嗪嗪利利尿尿药药 心心动动过过速速阻阻断断药药，可可乐乐定定，利利血血平平 硝硝苯苯地地平平，肼肼苯苯达达 嗪嗪 高高血血脂脂哌哌唑唑嗪嗪，可可乐乐定定，ACEI利利尿尿药药， 阻阻断断药药 痛痛风风 可可乐乐定定，哌哌唑唑嗪嗪，钙钙阻阻滞滞剂剂， ACEI 利利尿尿药药， 阻阻断断药药 根据病情特点选药根据病情特点选药 高血压合并抗充血性心力衰竭(CHF) 或支哮：不宜 用 阻断剂 合并肾功能不良：ACEI，CCB 合并窦速:用 阻断剂 合并消化性溃疡：可乐定 合并糖尿病或痛风：ACEI 高血压危象，脑病：硝普钠 老年性高血压：不用哌唑嗪，可乐定等 思考题思考题 首剂效应首剂效应:指指首剂首剂药物引起强烈药物引起强烈效应效应的现象。的现象。 抗高血压药的分类抗高血压药的分类 抗高血压一线药的药理作用和降压特点抗高血压一线药的药理作用和降压特点 ACEI 与与 AT1-R 拮抗剂的药理作用和临床用途？拮抗剂的药理作用和临床用途？ 钙拮抗剂的药理作用和临床应用？钙拮抗剂的药理作用和临床应用？ 治疗治疗 CHF 药物分类药物分类 作用于作用于 受体的药物受体的药物 受体阻断药：拉贝洛尔，卡维地洛 受体激动剂：多巴酚丁胺，扎莫特罗 减负荷药减负荷药 RAAS 抑制药 血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利 血管紧张素（AT1）受体阻断药：氯沙坦 利尿药：氢氯噻嗪，呋噻米 扩血管药：硝普钠，硝酸酯，肼屈嗪，哌唑嗪 强心苷（甙）类强心苷（甙）类：地高辛 非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药：氨力农，左西孟旦 思考题：思考题： 治疗治疗 CHF 的药物有哪几类？主要代表药？的药物有哪几类？主要代表药？ 试述强心苷正性肌力作用及作用机理试述强心苷正性肌力作用及作用机理 试述强心苷治疗房颤、房扑的电生理学基础？试述强心苷治疗房颤、房扑的电生理学基础？ 如何防治强心苷中毒？如何防治强心苷中毒？ 试述试述 ACEI 和和 受体阻滞剂治疗心衰药理学基础？受体阻滞剂治疗心衰药理学基础？ 心力衰竭治疗的新的常规治疗原则： ACEI、利尿剂、 受体阻滞剂的联合应用 重度心衰者加用醛固酮拮抗剂 症状不能控制者加用地高辛 分分类类心心肌肌部部位位去去极极化化时时离离子子活活动动膜膜电电位位阈阈电电位位0相相去去极极传传导导速速度度作作用用药药物物 慢慢反反应应 窦窦房房结结Ca2+缓缓慢慢内内流流- 40 - 30 0. 010.1m/s 维维拉拉帕帕米米 细细胞胞房房室室结结- 70mv - 40mv (110v/ 秒秒 ) 快快反反应应 房房室室束束Na +快快速速内内流流- 80 - 60 0.53m/s 奎奎尼尼丁丁 细细胞胞浦浦氏氏纤纤维维普普鲁鲁卡卡因因胺胺 心心房房肌肌- 95mv - 70mv (2001000v/秒秒） 心心室室肌肌 自律性即心脏自律细胞在没有外来刺激的条件下，自动除极发生节律性兴奋的特性自律性即心脏自律细胞在没有外来刺激的条件下，自动除极发生节律性兴奋的特性 无自律性的工作细胞 心房肌，心室肌 具收缩性，兴奋性和传导性 自律细胞 窦房结，房室结，浦肯野细胞 有自律性，兴奋性，传导性，无收缩性 阈电位，最大舒张电位，4 相去极化速率 传导性指心肌细胞膜的任何部位产生的兴奋不但可以沿细胞膜扩布，而且可以传到另传导性指心肌细胞膜的任何部位产生的兴奋不但可以沿细胞膜扩布，而且可以传到另 一个心肌细胞。传导性决定于膜反应性一个心肌细胞。传导性决定于膜反应性 膜反应性指心肌细胞在不同电位水平与其激发的 0 相上升最大速率(Vmax)之间的关系。 膜电位大，0 相上升速率快，冲动传导速度快 兴奋性指心肌细胞受刺激后产生反应的能力兴奋性指心肌细胞受刺激后产生反应的能力 动作电位时程(APD)：0 相到 4 相的时程 有效不应期(effective refractory period, ERP)：从 AP0 相到细胞接受刺激能够再一次产生可扩布 AP 的时间，膜电位恢复到-60-50mV 时才能产生 金鸡纳反应（金鸡纳反应（ Cinchonic reaction ）:奎尼丁的不良反应之一，胃肠、视听觉异常及中枢神 经系统反应 心律失常思考题（心律失常思考题（Questions） 定义：金鸡纳反应定义：金鸡纳反应 试述抗心律失常药的分类及其代表药物？试述抗心律失常药的分类及其代表药物？ 各类抗心律失常代表药物治疗心律失常的作用机制和作用特点各类抗心律失常代表药物治疗心律失常的作用机制和作用特点. 、 解热镇痛药的药理作用、作用机制及常见不良反应解热镇痛药的药理作用、作用机制及常见不良反应 一药理作用一药理作用 1、解热作用：、解热作用： 特特 点：点： 1.仅使高热体温降至正常,对正常体温无影响。 2.仅影响散热过程,不影响产热过程。 3.解热机制是抑制下丘脑体温调节中枢环氧酶(前列腺素 合成酶)活性,从而抑制前列腺素(PG)的合成。 2、镇痛作用、镇痛作用 特点：特点： 1.为非麻醉性为非麻醉性(非成瘾性非成瘾性)镇痛药镇痛药,无欣快感、耐受性、呼吸无欣快感、耐受性、呼吸 抑制。抑制。 2.镇痛强度弱于哌替啶镇痛强度弱于哌替啶,对慢性钝痛有效对慢性钝痛有效,对创伤