肠内营养支持与护理

营养支持是 20世纪医学一大进展 黎介寿院士在70年代初引进应用 南京军区南京总医院 p增加肠道的血液灌注直接滋养 p促进肠蠕动 p激活肠道免疫系统 p刺激 胆汁与胰液的分泌 - 胃肠道激素分泌 - 淋巴液引流 p维护肠粘膜细胞的增殖 p降低肠道细菌的过度增长 机械屏障 免疫屏障 化学屏障 生物屏障 +神经系统疾病伴发营养问题由来已久，无论神经 系统疾病发生急骤还是缓慢、神经功能损害局限 还是广泛、病情较轻还是危重 意识障碍、精神障碍、认知障碍、神经源性吞咽 障碍、神经源性呕吐、神经源性胃肠功能障碍、 神经源性呼吸衰竭以及严重并发症 +神经系统疾病营养支持治疗历史悠久，早在1790 年就有卒中伴吞咽障碍患者鼻胃管喂养的记录。 2008年一项涉及15098例住院患者营养状况的调查显 示：神经科具有营养风险的患者比例高达36.6，但接受 营养支持的患者仅有9.2，其中肠内营养2.8，肠外营 养6.4。 +2011年中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病 营养支持学组成立，并对以往共识进行了详细的 修订和完善。 +同时还编订了神经系统疾病肠内营养支持操作 规范共识（2011版）。 +安徽医科大学第一附属医院神经内科ICU +肠内营养不同于肠外营养，肠外营养时患者没有 选择权，医生医嘱多少量，患者接受多少, 而肠 内营养时患者有选择权，当不能耐受时可以拒绝 ，而为了提高患者的耐受能力，增加用量，应该 推广现代、规范、正确的管饲技术和日常护理。 +黎介寿院士在很多场合都讲过：应该推广现代、规范、正确的管饲技术和日常护理。 因为肠内营养，护理是很关键的一步，如果护理做不好，往往会影响EN的进行。 神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少 或不能进食，部分患者发病前就已经存在 营养不足或营养风险。因此有必要进行营 养风险筛查以确定进一步的营养评估和营 养支持方案 p 营养风险筛查 p 胃肠功能 是/否 2003年欧洲肠外肠内营养学会 2006年中华医学会肠外肠内营养学会 2011年美国肠外肠内营养学会 Table 2: 全面评估 营养状况的损害程度严重疾病 (=需要增加) 不存在 Score 0 正常营养状况不存在 Score 0 正常营养需求 轻度 Score 1 3月内体重丢失5%或未来的时间内,食 物摄入低于正常需要量的50-75% 轻度 Score 1 臀部骨折, 慢性疾病, 特别是并发急 性感染: 肝硬化, COPD, 慢性血液透 析治疗, 糖尿病, 肿瘤 中度 Score 2 2月内体重丢失5% 或BMI 18.5-20.5 + 全身损伤或未来的时间内,食物摄入低 于正常需要量的25-60% 中度 Score 2 大型腹部部手术, 中风, 严重肺炎, 恶性血液系统的疾病 严重 Score 3 1月内体重丢失 5% (3月内体重丢失 15 %) 或BMI150ml 为胃潴留 PEG PEJ p滴注营养液时始终 使床头抬高3045。 +及时检查及调整鼻饲管管端 位置，尽量使鼻饲管管端通 过幽门进入十二指肠或空肠 上端 +高危病人应采取经胃或空肠 造口置管，减少营养液在胃 内潴留，减少吸入性肺炎发 生率。 p高渗营养液易在胃内潴留，开始时应稀释营养液 ，逐渐加量至全量，或输注速度从20ml/h逐渐增 加到足量（约80100ml/h）以满足机体需要。不 要同时增加滴速和浓度，应逐步调整。 p在肠内营养支持过程中应每24小时检查一次胃 潴留情况。对于消化道功能稳定的病人，如发现 胃潴留物多于150ml（鼻胃管喂饲）或100ml（胃 造口管喂饲），应密切观察，必要时可暂停喂养 ，对症处理。 经经 鼻鼻 置置 管管 经鼻置管长期放置后可 引起鼻冀部糜烂，咽喉 部溃疡，声音嘶哑，鼻 窦炎，中耳炎等并发症 ，必须注意护理，对需 长期置管者，应改做胃 或空肠造口。 p注意妥善固定鼻胃（肠）管 p确认鼻胃（肠）管管端位置后方可行肠内 营养 p预防管道堵塞 p预防非计划性拔管 p执行无菌操作 堵管的原因 p注入药物 p选用导管的管径过细 p营养液稠厚 p冲洗不充分 +连续输注时每4小时冲洗导管一次 +每日输注完毕后冲洗导管 +导管给药时药物一定要碾磨完全, 给药后立冲洗 堵管的对策 +导管输注不畅的时, 用5ml小针筒加压冲 +胰酶碳酸氢钠液溶解后冲管（国外） +用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗 - 等待数分钟 - 吸出液体 - 重复数次, 直至冲洗干净为止 营养液渗透压高可引起高血糖，其发生率可达 10%30%。此时应该减慢营养液输注速度或 降低浓度，可应用胰岛素使血糖接近正常。如 以上情况未予纠正，则发生较严重的高血糖性 高渗性非酮症脱水，甚至继续恶化导致昏迷。 监测血糖 p血糖正常者监测血糖 1次/天 p使用胰岛素患者prn p急性脑卒中患者血糖控制目标： 10mmol/L. p危重症患者血糖控制目标： 7.8- 10.0mmol/h p首先告知营养重要性 p肠内营养的适应过程 p可能出现的并发症 p及时处理并发症 p因人施护 其他并发症心理、精神 背景与证据：部分神经系统疾病合并吞咽障碍 患者在发病个月内恢复经口进食，故应 根据床旁饮水吞咽试验决定是否停止管饲喂养 。 推荐意见：洼田饮水试验评分级时可停止 管饲喂养（级推荐）。 随着规范的护理观念的建立，器械操作