7-9肝脏肿瘤

三、肝脏恶性肿瘤 1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma 【总述】 肝细胞癌是比较常见的恶性肿瘤，占原发性 肝恶性肿瘤的 75 85 。我国90%。主 要包括：肝细胞肝癌、胆管细胞肝癌和混合 型肝癌。 n 世界各地发病率不同，亚洲、非洲发病率 较高，欧美较低。 n 任何年龄都可发病，4049岁发病率最高 ，男性明显多于女性。临床症状呈多样性， 早期无明显症状。 n 肝细胞癌合并肝硬化的发生率很高，统计 约占80左右。 致病因素 1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma n肝硬化基础上肝癌的演变过程 肝脏再生结节(regenerative nodule RN)腺 瘤样增生结节(adenomatous hyperlasia AHN)非典型腺瘤样增生结节(atypical adenomatous hyperlasia nodule aAHN)中 心癌变非典型腺瘤样增生结节小肝癌 大肝癌的逐步演变过程 【病理】 肝细胞癌的分型， 1901年Eggel将之分为 结节型 巨块型 弥漫型 【病理】 1982年我国肝癌病理协作组提出肝细胞癌的分型， 结节型 占64.4% 可分为三个亚型： 单结节型、 多结节型 融合结节型 块状型 常见巨块型 占23% 单块型 多块型 融合型 弥漫型 占12.4% 特殊类型 【病理】 结节型肿瘤呈结节状，直径3-5cm，分界 清楚，多有纤维假包膜。 单结节型：与周围组织境界清晰，尤 其合并肝硬化者有明显的纤维性假被膜形 成，称为包被型肝癌。 多结节型：可见二个以上基本相同的 癌结节。 【病理】 巨块型：肿块在5-10cm之间，癌组 织向周围呈浸润性生长，与周围组织分 界不清晰、不规则，形成巨大肿块，周 围可有子结节，常形成门静脉瘤栓。 弥漫型：肿瘤呈510mm直径大小 ，无数散在性小癌结节，相互间不融合 或部分融合，常伴有肝硬化。分布于全 肝。 【病理】 n特殊型： 小肝癌 单3cm，多个癌结节数目 不超过两个，直径总和3cm 外生性肝细胞癌 纤维板层样肝细胞癌, 为肝细胞癌的 一种特殊罕见类型，该型手术切除率高 ，预后好 【病理】 n组织学改变 肝癌细胞排列成粗细不一的条索，由衬 有扁平内皮细胞的突出的血窦分开。部分 病例的血窦呈广泛和规则型扩张，癌细胞 呈梅花瓣状围绕血窦排列，似腺体结构， 其间可见异形细胞，如透明细胞、索性细 胞。 癌细胞呈浸润性生长，可累及血管形成 血栓 【病理】 n与影像诊断有关的病理组织学特征为： 肿瘤由肝动脉供血。 门静脉、腔静脉内瘤栓发生率高。 肿瘤与周围组织交界部分可见血管 丰富之结缔组织被膜。 【临床表现】 n早期无明显症状， n一般症状有消瘦、无力、食欲减退、 n肝区疼痛 n低烧 约占1312患者 n黄疸为晚期症状。 n右上腹肿块 n腹水、脾大、上消化道出血 nAFP成倍增高 【影像表现】 CT表现 平扫： 肿瘤呈单发、多发低密度结节、肿块，密度不均匀。 少数呈等密度 极少数呈高密度 肿瘤边缘 边缘清楚伴分叶，可有假包膜 肿瘤内囊变 肿瘤内出现不规则水样低密度区，壁厚 3mm，可见壁结节 肿瘤钙化 少见，表现为散在、小斑点状钙化，占 1.2% 肿瘤破裂出血 肿瘤内可见片状高密度影 1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma 1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma 结节型特点 低密度结节界线较清楚，呈类圆形 肿瘤密度不均一，可出现更低密度 区域。 肿瘤可为单结节或多结节。 1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma 1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma 巨块型特点 形成巨大低密度肿块，占据肝脏一 叶之大部分 边缘不锐利 周围常有子灶 1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma 1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma 弥漫型特点 为弥漫性低密度小结节，平扫难以 显示。 可见肝呈弥漫性肿大、肝硬化， 门静脉内瘤栓形成。 1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma 1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma 合并肝硬化 门静脉瘤拴 门静脉内低密度结节 1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma 1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma 增强扫描 特点 快进快出 动脉期 肿瘤明显强化。小肝癌常均匀或不 均 匀强化， 大肝癌，呈不均匀 强 化，差别较大。 门静脉期及延时期 肿瘤则呈现低密度改变 边界较之清晰。 1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma 1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma 肝细胞癌的其他CT强化表现： 静脉内肿瘤浸润：肝细胞癌向门静 脉、肝静脉、下腔静脉浸润，可形成肿 瘤瘤栓，有强化。肝细胞癌特征性表现 。 动脉、门静脉短路 病灶边缘增强 原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma 1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma 胆管内肿瘤浸润 其发生率约在 13 左右。 肝内转移 肝细胞癌破裂出血 其内高密度影无 强化 1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma 肝外浸润及转移 肝细胞癌回向周围邻近脏器直接 浸润少 血行转移 常见部位为肺、肾上 腺、骨、少见为脾、脑； 淋巴转移 常合并肝硬化 1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma 小型肝细胞癌 (小肝癌) 定义 ：单个癌结节的最大径3cm，多 个癌结节其数目不超过两个，其最大直 径总和在3cm以下者称小型肝细胞癌。 特点 动脉期强化 85.33% 其中较均匀 80% 门脉期 呈低密度，边缘模糊 平衡期 边缘可有强化 1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma 1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma MRI表现 SE序列 T1WI 不均匀低信号 低信号41% 高信号34% 等信号24% 病灶内脂肪变 、出血呈 高信号 1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma 肿瘤包膜 完整或不完整低信号 厚度 0.5-3mm 显示率 40-80% 1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma T2WI 呈均匀或不均匀高信号 显示率 90% “镶嵌征” （mosaic pattern) 病灶内 线状低信号结构使整个病灶信号不均匀 包膜不易显示 血管受累表现 血管推压 癌栓 T1WI及T2WI高信号 1.原发性肝癌Hepatocellular Carcinoma MRI增强扫描 动脉期 明显强化 信号增强， 动静脉瘘 动脉期周围小静脉强 化 门脉期 信号降低 延时期 低信号等信号 静脉瘤拴 肝外转移 【鉴别诊断】 肝血管瘤 早出晚归 肝硬化结节 动脉期门脉期无明显强化 肝脏腺瘤 无快进快出 FNH 中央瘢痕 肝转移瘤 肿瘤边缘增强，牛眼征 2.胆管细胞癌cholangiocellular carcinoma 总述 肝内胆管癌即从肝左右管合流部（肝门部 ）至末梢的胆管上皮细胞发生的癌。根 据其发生部位分为 末梢型胆管癌（肝内胆管癌） 肝门部胆管癌。 胆管细胞癌（末梢型胆管癌）末梢型胆管 癌的发生率大体上约为肝细胞癌的3.25 。 2.胆管细胞癌cholangiocellular carcinoma 2.胆管细胞癌cholangiocellular carcinoma 【病理】 n 病理 胆管上皮细胞腺癌 伴有粘液分泌 n 大体病理 切面观，边缘部癌细胞多而隆起 ，与肝组织分界呈波浪状。 n 肿瘤中心富于纤维组织而坚硬。 n 肿瘤近于肝被膜时，在肝表面多可见癌脐 征象。 n 肝细胞癌呈少血供，坏死少。可有钙化。 n 可以阻塞胆管，其远端胆管扩张。 2.胆管细胞癌cholangiocellular carcinoma 【临床表现】 n 末梢型胆管癌早期无症状， n 晚期可有上腹不适、肝大、体重下降 等； n 化验： AFP阴性。 【影像表现】 CT检查 平扫 n 肝内低密度肿块，密度比较均匀。 n 边缘凹凸不平。 n 肝包膜下的肿瘤可见，脐样凹陷 n 病变周围远侧胆管扩张 肝脏萎缩 2.胆管细胞癌cholangiocellular carcinoma 增强扫描 n 动脉期 肿瘤呈轻度环状增强， n 门脉期延时期 肿瘤逐渐增强，强化 程度不高 n 病灶周围远侧胆管扩张 肝脏萎缩 n 肿瘤转移征象：血型转移 淋巴转移 肝门、 腹膜后 2.胆管细胞癌cholangiocellular carcinoma 2.胆管细胞癌cholangiocellular carcinoma MRI表现 SE序列 T1WI 低信号 边界清 无包膜 T2WI 高信号 信号不均匀 周围胆管扩张 T1WI 低信号 T2WI 高信号 增强扫描 强化方式同CT 2.胆管细胞癌cholangiocellular carcinoma 【鉴别诊断】 n 肝癌 临床病史 肝硬化，AFP CT动脉期 特征强化 n 肝转移瘤 有肿瘤病史 多发，CT 牛眼征 3.肝转移瘤（secondary tumors of liver） 肝脏是各种恶性肿瘤易发生转移的脏 器 n 肝转移癌的来源途径有： 血行性转移，可经门静脉性及以动 脉性转移。 邻近脏器直接浸润。 经腹膜种植，其中主要为血行性转 移。 血行性转移 血行转移 n动脉性肝转移时，其肝以外之多数脏器 多已有转移癌存在（多见于肺癌、乳腺 癌、甲状腺癌等）， n门静脉性肝转移时，肝转移可能为其首 先转移脏器（如大肠癌等）。 肝转移瘤（secondary tumors of liver ） 原发癌 n主要为消化系肿瘤、乳腺癌、肺癌等 。其 中来自胃 、胰腺、结肠等门静脉系脏器者 约占半数。另外，肾、肾上腺肿瘤也可经 肝静脉产生逆行性肝转移。 【病理】 n 肿瘤呈白色 n 与周围肝组织境界清楚， n 肿瘤中心多发生坏死、退变 n 而于表面形成中心性凹陷。 3.肝转移瘤（secondary tumors of liver） n病灶单发或多发，局限或散在不一，可分 为 多发性结节型、 结节相互融合型 境界不清楚的弥漫型， 肿瘤内部产生钙化，主要见于消化管肿瘤 之转移。 3.肝转移瘤（secondary tumors of liver） n【临床表现】 n 一般先有原发癌症状 n 早期无特异症状，有乏力、消瘦、肝区 痛， n 继而为肝大、黄胆、腹水、发热等， n 化验：血ALP、LDH、GPT升高。 【影像表现】 n CT平扫 多发性大小不等的低密度结节或肿块 钙化、出血、囊变少见 多在低密度病变内存在更低密度区域 ，边缘有“晕征” 据统计，这种表现约占 45 左右，也 有报告占 72 。 CT增强扫描 n 病灶 边缘强化而密度升高 n 动态扫描时，因转移癌不同，可归纳为如 下表现： 肿瘤边缘呈一过性增强。较多见。 肿瘤边缘呈持续性增强。 无明显强化，少见。 肿瘤全体呈一过性增强，之后为低密度 ，类似肝细胞癌。较少见。 3.肝转移瘤（secondary tumors of liver） 牛眼征：病灶中心低密度，周围环状高密 度增强带，外层增强不明显低密度带。 囊样转移灶 囊壁厚薄不一 血管受压 原发灶及其他转移灶可同时被显示 肝转移瘤磁共振表现 nMRI平扫 T1WI SE序列 等低信号 环靶征 病灶内信号高低不均 中 央更低信号 肝转移瘤磁共振表现 T2WI FSE n 等高信号 信号不均匀 n 光环征 20% 病灶周围环型高信号 n 牛眼征 病灶中央坏死，病灶中央更 高信号 【诊断鉴别诊断】 原发肿瘤病史 CEA增高 AFP不增高 病灶多发 牛眼征 环靶征 光环征 鉴别 原发性肝癌 血管瘤 肝脓肿 4.肝脓肿（abscess of liver） 【概述】 肝脓疡为比较常见的肝脏炎症性疾病，分 为两大类 n 细菌性肝脓疡。 n 阿米巴性肝脓疡 4.肝脓肿（abscess of liver） 4.肝脓肿（abscess of liver） n细菌性肝脓疡其致病菌 n 以大肠杆菌、金黄色葡萄球菌最为多见 ，其他还有肠炎杆菌、变形杆菌、绿脓杆 菌等。 感染途径 经胆道系统 胆囊炎 胆道蛔虫 经门静脉系统 阑尾炎 经动脉系统 全身各部位的感染 经邻近器官 胆囊炎直接蔓延 直接进入 如肝外伤等，细菌可直接进 人肝脏。 4.肝脓肿（abscess of liver） n阿米巴性肝浓疡感染途径 因溶组织阿米巴滋养体经肠道病变处 血流进入门静脉系统，再时入肝脏。因 原虫阻塞肝内门静脉末梢支，并产生溶 组织酶，造成肝脏局部缺血、坏死，继 而形成脓疡。 多继发于阿米巴性结肠炎。 【病理过程】 肝脓疡炎症过程 细菌性感染 约一周左右形成脓疡， 开始为小脓疡，约数毫米大小，之后 相互融合成大脓疡，达数厘米大小。 也有的一开始即为大脓疡。 n脓疡中心充满了由坏死的组织细胞及白细 胞形成的半液体残渣。 n单房性或为带有间壁的多房性囊腔。 n修复过程 血管扩张、细胞增殖，纤维结 缔组织增生，并形成富于血管的结缔组织 被膜。 n阿米巴性 约于阿米巴性结肠炎后3040天形 成。因原虫在门静脉内繁殖阻塞，造成肝细 胞梗死，以及溶组织酶直接破坏肝细胞而形 成脓疡。脓腔一般较大，常继发细菌性感染 。 n脓疡穿破，与周围组织或器官形成瘘道， n 向上可穿入膈下，形成膈下脓疡； n 穿入胸腔形成脓胸；侵犯肺组织形成肺 脓疡， n 与支气管相通，则形成支气管瘘； n 穿入腹腔形成腹膜炎； n 穿入心包、胆道。 【临床表现】 n 发烧 细菌性 高烧、起病急，进展快。 n 阿米巴性，常有阿米巴性结肠炎病史 ，高烧或低热，多为中等程度，起病缓慢， 病程较长。 n 肝区疼痛 n 血白细胞常达 20.0 x 109/L以上； 【影像表现】 n 普通X线 n 肝脏轮廓增大 n 肝内蜂窝状气体密 度影 CT表现 CT可以反映其病理特征特征。 n脓疡形成三层结构， n 中心为组织液化坏死区域 n 脓肿壁 n 周围与正常肝组织间水肿区 CT表现 nCT平扫 低密度区或团块 早期 呈蜂窝状 中央坏死区密度低 CT值在 20HU以下 脓肿壁呈环状低密度带 CT表现 n 病变与正常组织分界模糊 n 脓疡一般为单房性，呈圆形或椭圆形。也 可为带有间隔的多房性脓肿， n脓疡内可见气体，气泡或形成气液平面。是 一特征性表现。 CT增强扫描 n 脓肿壁明显强化，呈环状高密度影 ，脓肿内间壁也强化 双环征 肝脓肿在CT增强扫描时由环 形强化的脓肿壁和周围无强化的低密度 水肿带构成的高低密度的两个环。 CT增强扫描 三环征 如果脓肿壁的内层由坏死 组织构成则不出现强化，而脓肿壁由 纤维肉牙组织构成呈明显强化，脓肿 的外围有由低密度水肿带也呈低密度 环，三者有内到外呈现低密度、高密 度、低密度的三环征。 4.肝脓肿（abscess of liver） 脓肿腔内 低密度影，无强化。 小气泡 气液平 周围扩散征象 膈下脓肿 4.肝脓肿（abscess of liver） MRI T1WI 圆形 、椭圆形低信号区 内信号不均，有分房 脓肿壁 厚薄不均低信号 病变周围环状低信号 T2WI 病灶呈大片高信号 中央更高信 4.肝脓肿（abscess of liver） n单环 脓肿壁 T1WI 等低信号环 T2WI 等高信号环 n双环 内层肉芽 外层胶原增生 T1WI T2WI 均为低信 号 4.肝脓肿（abscess of liver） 【诊断鉴别诊断】 诊断 病史 发热 肝大 肝区疼痛 CT、MRI典型环征 气体影 鉴别 肝癌 肝转移瘤 5.肝包虫病(hydatid disease of liver) n总述 n肝包虫病 及为肝棘球蚴病。是棘球幼虫 寄生于肝脏而引起的寄生虫病。主要流 行于牧区，棘球蚴有两种， n细粒棘球绦虫；可导致囊型肝包虫病 。 n泡状棘球绦虫；可导致泡型肝包虫病 。我国前者较常见。 传播途径 吞食由绦虫卵污染的食物-胃和十二 指肠内消化液作用脱壳-六钩虫蚴-穿入 肠壁小静脉-门静脉-肝脏内寄生发育 成棘球蚴囊形成病灶 【病理】 n细粒棘球蚴于肝内形成囊状体，单发或 多发。 n内囊：有内外两层构成，内层为生发层 ；外层为角皮质（角质膜）构成。生发 层向内生出生发囊、头节及子囊，子囊 漂浮于母囊中，囊内的头节可发育成一 个包囊。 n外囊：由宿主的反应性结缔组织形成， 可以很厚，可以发生钙化。 n外囊中新生纤维组织中富于血管。 n子囊可向外生长脱离母囊，移植到其他组 织。 n囊肿破裂，其内的头节及子囊移植到其他 组织，囊壁及内容物逐渐钙化。 【临床表现】 早期 囊型发病缓慢，可长期无症状 ； 进展期可出现压迫性症状， 血嗜酸细胞增高，补体结合试验多为 阳性反应。 【影像表现】 CT平扫 n肝内囊样低密度病变，边缘光滑、锐利，囊内 密度不均匀。 单发，多发 圆形、椭圆形或分叶状 n囊内子囊征象：可有各种表现： 子囊囊液密度比母囊