[医药卫生]nccn胃癌指南2010中国版学习报告

学习汇报 曾庆敏 北京大学首钢医院普通外科二病区 北京大学首钢医院普通外科二病区12010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 概要 检查和评估 分期和病理诊断原则 外科治疗原则 手术结果及术后治疗 辅助治疗 姑息治疗 全身治疗原则 放射治疗原则 最佳支持治疗原则 指南更新概要 讨论 北京大学首钢医院普通外科二病区22010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 From Parkin, D. M. et al. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108. 北京大学首钢医院普通外科二病区32010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 中国人胃癌死亡率调查 p胃癌粗死亡率(crude mortality rate) 25.2/10 万（M：32.8/10 万，F：17.0/10 万），占全部恶性肿瘤死亡的23.2%，恶性肿瘤 死亡中第一位。（男性是女性1.9倍） p中国胃癌世界人口调整死亡率(mortality rates adjusted by the world population)男性：40.8/10 万，女性：18.6/10 万，分别 是欧美发达国家的4.2-7.9 倍，3.8-8.0 倍 p有明显的地区差异和城乡差别。全国抽样调查263个点，胃癌调整 死亡率在2.5-153.0 /10万之间，Urban areas:15.3/10 万; Rural areas:24.4/10万，是城市的1.6 倍 北京大学首钢医院普通外科二病区42010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 危险因素 p相关的生活习惯 n包括：饮酒、吸烟、经常食用熏制、高盐及盐渍食品、营养缺乏（包括维生素A 、维生素C、维生素E、-胡萝卜素、硒、纤维素缺乏）等。 p幽门螺旋杆菌感染 n特别是儿童期的幽门螺旋杆菌感染。 p相关疾病： n包括胃部分切除或大部切除术、巨大肥厚性胃炎、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎、 胃粘膜肠上皮化生、胃粘膜上皮异型增生、慢性胃溃疡等。 p家族史: n胃癌患者的一级亲属发病率升高2-3倍； p遗传性胃癌易感综合征 n1%3%的胃癌与遗传性胃癌易感综合征有关。 n据估计，25%的常染色体显性遗传性弥漫型胃癌易感家族存在上皮钙粘素（E- cadherin）突变，这一类胃癌被称为遗传性弥漫型胃癌。 n研究数据显示，对于有高渗性遗传性弥漫型胃癌家族史并携带CDH1种系突变的 无症状年轻患者，推荐进行遗传咨询并考虑实施预防性胃切除术 。 北京大学首钢医院普通外科二病区52010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 症状 p胃癌缺少特异性临床症状。 北京大学首钢医院普通外科二病区62010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 体征 p早期胃癌常无明显的体征； p晚期胃癌或远处转移时可出现转移性体征： n肝肿大、肝脏结节肝转移 n移动性浊音腹膜转移 nVirchow淋巴结远处淋巴结转移 n阴道指检发现Krukenberg瘤，直肠膀胱凹陷肿块 种植转移 n脐孔处扪到坚硬结节转移性结节。 北京大学首钢医院普通外科二病区72010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 辅助检查 p实验室检查： n血液检查 n粪便隐血试验 n肿瘤标志物 n胃液检查 北京大学首钢医院普通外科二病区82010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 辅助检查 p腔镜检查： n胃镜 p色素内镜（可选） p放大内镜（可选） 北京大学首钢医院普通外科二病区92010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 辅助检查 p腔镜检查： n超声胃镜(EUS)检查： 超声胃镜检查用于评价胃癌浸润深度和淋巴结转移状况，对需实施缩小手术、局部切除包括 内镜粘膜切除（EMR）和内镜粘膜下层切除（ESD）者为必需。 北京大学首钢医院普通外科二病区102010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 辅助检查 p腔镜检查： n腹腔镜： 胃癌累及胃壁全层或侵犯周围组织脏器、不能除外腹腔转移者，可考虑腹 腔镜检查。 1.胃网膜右静脉 2.胃 3.胃网膜右动脉 北京大学首钢医院普通外科二病区112010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 辅助检查影像学检查 pCT 北京大学首钢医院普通外科二病区122010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 辅助检查影像学检查 pPET-CT n在术前分期方面，PET-CT（68%）的精确度高于CT（53%） 。 北京大学首钢医院普通外科二病区132010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 分期 p术前分期 CTPET-CTEUS 对肿瘤T分期 43-82%不满意65%92% 对区域N受累的敏感性 78 %56 %50-95% 对区域N受累的特异性 62 %92 % 评估M 有益有益不满意 术前分期准确率53 %68 % 北京大学首钢医院普通外科二病区142010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 辅助检查影像学检查 p胸部X线检查 北京大学首钢医院普通外科二病区152010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 辅助检查影像学检查 p骨扫描 北京大学首钢医院普通外科二病区162010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 辅助检查影像学检查 p上消化道造影 北京大学首钢医院普通外科二病区172010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 辅助检查影像学检查 p腹部超声检查 北京大学首钢医院普通外科二病区182010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 辅助检查影像学检查 p其他： n有非消化道症状且无法除外其它脏器如脑、骨转移者 ，应通过相应检查手段除外远处转移，女性患者需行 盆腔相关检查。 北京大学首钢医院普通外科二病区192010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 辅助检查 p组织学诊断： n组织病理学是胃癌的确诊依据。在治疗开始前，应尽 可能获得病理学诊断。 北京大学首钢医院普通外科二病区202010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 辅助检查 p细胞学诊断： n腹膜细胞学检查阳性是判断根治术后高复发风险的独 立预测因素。 北京大学首钢医院普通外科二病区212010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 鉴别诊断 p良性疾病： n胃溃疡 n胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉） n胃平滑肌瘤 n胃巨大皱襞症 n肥厚性胃窦炎 n疣状胃炎 n胃黏膜脱垂等良性病变相鉴别。 北京大学首钢医院普通外科二病区222010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 鉴别诊断 p胃部其他恶性肿瘤： n原发性恶性淋巴瘤 n胃肉瘤 北京大学首钢医院普通外科二病区232010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 鉴别诊断 p其他： n胃粘膜脱垂 n胃类癌 n胃底静脉瘤 n假性淋巴瘤 n异物肉芽肿 n横结肠或胰腺肿块 北京大学首钢医院普通外科二病区242010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 附：胃肿瘤组织学分类（WHO，2000） 上皮性肿瘤非上皮性肿瘤继发性肿瘤 上皮内肿瘤癌 类癌（高分化神 经内分泌肿瘤 ） 腺瘤腺癌 平滑肌瘤 肠型 神经鞘瘤 弥漫型 颗粒细胞瘤 乳头状腺癌 血管球瘤 管状腺癌 平滑肌肉瘤 粘液腺癌 胃肠道间质瘤 良性 不确定恶性潜能 恶性 印戒细胞癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌 Kaposi肉瘤 未分化癌 恶性淋巴瘤 边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型 套细胞淋巴瘤 弥漫性大B细胞淋巴瘤 其他 其他 北京大学首钢医院普通外科二病区252010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 分期 p术前分期方法 nCT扫描EUS CT PET-CT MRI n腹腔镜可能适用于影像学检查未能发现转移灶的选择 性病例 北京大学首钢医院普通外科二病区262010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 分期 p原发肿瘤（T） 北京大学首钢医院普通外科二病区272010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 分期 附：美国癌症联合委员会（AJCC）胃癌TNM分期（2010年第七版 ） 原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据 Tis 原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层 T1 肿瘤侵犯固有层、粘膜肌层或粘膜下层 T1a 肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层 T1b 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层* T3 肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构*，* T4 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构*，* T4a 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜） T4b 肿瘤侵犯邻近结构 * 肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿透这些结构的脏层腹膜。 在这种情况下，原发肿瘤的分期为T3。如果穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为 T4期。 * 胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾脏、小肠以及后腹膜。 * 经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部位的最大浸润深度。 北京大学首钢医院普通外科二病区282010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 分期 附：美国癌症联合委员会（AJCC）胃癌TNM分期（2010年第七版） 区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结无法评估 N0 区域淋巴结无转移 N1 12个区域淋巴结有转移 N2 36个区域淋巴结有转移 N3 7个或7个以上区域淋巴结有转移 N3a 715个区域淋巴结有转移 N3b 16个或16个以上区域淋巴结有转移 pN0指所有被检查的淋巴结均为阴性，而不论被切除和检查的淋巴结数目有多少。 北京大学首钢医院普通外科二病区292010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 分期 附：美国癌症联合委员会（AJCC）胃癌TNM分期（2010年第七版） 远处转移（M） M0 无远处转移 M1 有远处转移 北京大学首钢医院普通外科二病区302010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 分期 附：美国癌症联合委员会（AJCC）胃癌TNM分期（2010年第七版 ） 组织学分级（G） Gx 分级无法评估 G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化 G4 未分化 北京大学首钢医院普通外科二病区312010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 分期 附：美国癌症联合委员会（AJCC）胃癌TNM分期（2010年第七版） 0期 Tis N0 M0 IA期 T1 N0 M0 IB期 T2 N0 M0 T1 N1 M0 IIA期 T3 N0 M0 T2 N1 M0 T1 N2 M0 IIB期 T4a N0 M0 T3 N1 M0 T2 N2 M0 T1 N3 M0 IIIA期 T4a N1 M0 T3 N2 M0 T2 N3 M0 IIIB期 T4b N0 M0 T4b N1 M0 T4a N2 M0 T3 N3 M0 IIIC期 T4b N2 M0 T4b N3 M0 T4a N3 M0 IV期 任何T 任何N、M1 北京大学首钢医院普通外科二病区322010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 分期 日本胃癌学会（JGCA）分期 （1998年第13版*） 北京大学首钢医院普通外科二病区332010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 解剖动脉 北京大学首钢医院普通外科二病区342010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 解剖静脉 北京大学首钢医院普通外科二病区352010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 解剖淋巴结 北京大学首钢医院普通外科二病区362010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 2 5 6 7 4d 4d 4sb 4sb 19 4sa 3 8a 9 12a 12d 20 1 北京大学首钢医院普通外科二病区372010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 8p 9 9 10 10 11p11d 12p 14a 14v 13 13 15 15 16 17 18 17 4sa 7 北京大学首钢医院普通外科二病区382010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 日本胃癌学会（JGCA）分期（1998年第13版*）分组分站： 北京大学首钢医院普通外科二病区392010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 日本胃癌学会（JGCA）分期（1998年第13版*）分组分站： 肿瘤部位N1N2N3 上 1、2、3、4 5、6、7、8a、9、10、11 8p、12、13、14v、16 中 1、3、4、5、6 2、7、8a、9、10、11 8p、12、13、14v、16 下 3、4、5、6 1、7、8a、9 2、10、11、12、13、14v、16 北京大学首钢医院普通外科二病区402010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 附：分型 北京大学首钢医院普通外科二病区412010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 病理诊断原则 p原发性胃癌胃切除标本的检查 n原发性肿瘤 n外科切缘评估 n淋巴结评估 北京大学首钢医院普通外科二病区422010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 病理诊断原则 p原发性胃癌的组织学类型 Lanren分类（1965）JRSGC分类（1981）WHO分类(2000） 1.肠型； 2.弥漫型 1.乳头状型 2.管状型 3.低分化型 4.粘液型 5.印戒细胞型 1.腺癌 2.肠型 3.弥漫型 4.乳头状腺癌 5.管状腺癌 6.粘液腺癌 7.印戒细胞癌 8.腺鳞癌 9.鳞状细胞癌 10. 小细胞癌 11. 未分化癌 12. 其他 北京大学首钢医院普通外科二病区432010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 病理诊断原则 p病理学分期（pTNM）应包括下列参数： n肿瘤的恶性程度（分级） n浸润的深度 n淋巴结的部位、数目及阳性数 n远端及近端外科切缘状况 病理学分期（pTNM）：病理学分期与胃癌预后极其相关，早期胃癌预后极 好，5年生存率达90%。建议使用AJCC/UICC分类，在病理报告中N分期 可增加标注JRSGC要求的淋巴结部位。 胃腺癌组织学分级：高分化、中分化、低分化、未分化。 北京大学首钢医院普通外科二病区442010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 附：胃癌病理学描述2010年中国胃癌诊治规范试行版 胃、贲门癌标本大体检查常规描述记录： （全胃、胃大部或残胃）切除标本：大 弯长 厘米，小弯长 厘米，附幽门环/十二 指肠/食管下段，长 厘米 ; 于（贲门/胃 底/胃体/胃窦； 小弯/大弯側) 见 型（早 期和进展期）肿物(包括外观描写) ：距上切 缘 厘米，距下切缘 厘米，大小- -厘米，切面性状 ; 浸润深度至 ; 累及/未累及幽门环/食管下段。肿物旁或肿 物周围食管粘膜/肌壁内检查所见（糜烂/粗 糙/颗粒状/凹陷/斑块/必要的阴性所见）。 大弯找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直 径 至 厘米；小弯找到淋巴结 (数/多/十 余/数十余)枚，直径 至 厘米。大网膜, 大小-厘米，有无肿瘤和淋巴结 。 胃癌病理诊断报告内容： 1.肿瘤 n组织分型 n组织分级 n浸润深度 n食管或十二指肠浸润（如果切取） n脉管浸润 n神经周围浸润 2.切缘 n近端 n远端 3.其他病理所见 n慢性胃炎 n肠化 n不典型增生 n萎缩 n腺瘤 n息肉 n幽门螺旋杆菌 n其他 4.区域淋巴结（包括小弯，大弯，大网膜及单独 送检淋巴结） n总数 n受累的数目 5.远处转移 6.其他组织/器官 7.特殊的辅助检查结果（组织化学染色，免疫组 化染色等） 有困难的病理提交上级医院会诊（提供原 始病理报告以核对送检切片的正确减少误差 ，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所 见等） 北京大学首钢医院普通外科二病区452010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 p请大家讨论、指正、批评。 北京大学首钢医院普通外科二病区462010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 胃癌外科治疗的变革与现状 p二十世纪50年代以前（ Billroth 年代） n1881年，Billroth完成首例胃癌切除术。 n1894年，Lery完成首例贲门癌切除术。 n1897年，Schlater首例全胃癌手术成功。 不足： 手术死亡率及术后并发症发生率很高，此类手术开展的很少。 北京大学首钢医院普通外科二病区472010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 胃癌外科治疗的变革与现状 p二十世纪50年代60年代 nLahey、Longmire、Pack和我国顾恺时均遵循切除 罹患癌肿整个器官的原则，进行胃癌根治切除。 不足： 术后营养不良、反流性食管炎、无胃综合征、倾倒综合征、 贫血等代谢障碍给病人带来很大痛苦。 研究表明全胃切除并不能提高胃癌的治疗效果。 北京大学首钢医院普通外科二病区482010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 胃癌外科治疗的变革与现状 p二十世纪60年代 n1962年，日本出版了第一版胃癌处理规约提出 ：无论病期早晚，D2清除术是胃癌的标准根治术。 不足： 大量病例证实早期胃癌淋巴结转移（-）者居多，M1为0- 3%，早期胃癌行D1、D2者5年存活率无明显差异。 北京大学首钢医院普通外科二病区492010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 胃癌外科治疗的变革与现状 p二十世纪70-80年代 n扩大根治术的鼎盛时期 p代表手术：腹主动脉旁淋巴结清除术、左上腹内脏全切术、 Appleby手术。 n对高龄、并存疾病多、体弱的早期胃癌病人实施缩小手术 D1。 不足： 扩大根治术为清除NO.10、11淋巴结，行半胰切除术，术后胰瘘、 腹腔感染、发生率高达65.4%，糖尿病发生率9.3%。 2006年日本一项研究：贲门癌经胸腹切口（扩大根治术）与开腹 经膈肌食管裂孔途径的前瞻性研究表明，前组5年存活率37.9%， 并发症多，后组5年存活率52.3%，并发症少。 北京大学首钢医院普通外科二病区502010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 缩小手术(日本胃癌学会于2001年提出)： 均不切除大网膜、网膜囊。 适应症切除范围 缩小手术A IA期（M、SM癌、N0）D1+NO.7 缩小手术B IB期中的SM癌，N40cm n近端胃切除术时： p采用食管与残胃间置肠段的重建术。 n应用吻合器。 北京大学首钢医院普通外科二病区1012010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 7.1 早期倾倒综合征 p发病率： n总的发病率10-40%。 n残胃越小，越容易发病，程度越重。 北京大学首钢医院普通外科二病区1022010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 7.1 早期倾倒综合征 p发病原因： n胃内容物迅速排出。 n肠管扩张伸展。 n肠运动亢进。 n循环血量减少。 n肠肽类激素（5-羟色胺、 缓激肽、组胺、苯二酚胺） 的释放。 n血液生化变化(胰岛素过 量分泌、低血钾、低血糖)。 n神经精神因素 北京大学首钢医院普通外科二病区1032010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 7.1 早期倾倒综合征 p诊断： n全身血管舒缩症状。 n消化系统症状。 北京大学首钢医院普通外科二病区1042010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 7.1 早期倾倒综合征 p治疗： n食物疗法为首选。 n药物疗法。 n手术。 北京大学首钢医院普通外科二病区1052010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 7.1 早期倾倒综合征 p预防： n术前拟定合理的重建方式。 北京大学首钢医院普通外科二病区1062010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 7.2 晚期倾倒综合征 p发病率： n5%。 北京大学首钢医院普通外科二病区1072010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 7.2 晚期倾倒综合征 p发病原因： n高糖食物迅速进入空肠。 n胰岛素过量分泌。 北京大学首钢医院普通外科二病区1082010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 7.2 晚期倾倒综合征 p诊断： n餐后2-3小时发病。 n低血糖症状。 n测定血糖低于正常。 北京大学首钢医院普通外科二病区1092010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 7.2 晚期倾倒综合征 p治疗： n安静休息。 n口服或静脉给葡萄糖。 北京大学首钢医院普通外科二病区1102010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 7.2 晚期倾倒综合征 p预防： n低糖食物。 n少食多餐。 北京大学首钢医院普通外科二病区1112010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 8. 贫血 p发病率： n全胃切除术后发生率较高。 北京大学首钢医院普通外科二病区1122010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 8. 贫血 p发病原因： n铁吸收障碍。 nVitB12吸收障碍。 n叶酸缺乏。 nVitB6、VitC缺乏。 n营养不良。 n脾亢。 n抗肿瘤药物。 n输血相关传染病。 北京大学首钢医院普通外科二病区1132010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 8. 贫血 p诊断： n化验血清Fe、VitB12、HCT、HGB、RBC。 n脾脏B超。 n骨髓检查。 n输血常规。 北京大学首钢医院普通外科二病区1142010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 8. 贫血 p治疗： n缺铁性贫血补充铁剂、VitB12、VitC。 n明确贫血病因，对因治疗。 北京大学首钢医院普通外科二病区1152010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 9. 骨代谢障碍 p发病率： n很高。 北京大学首钢医院普通外科二病区1162010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 9. 骨代谢障碍 p发病原因： n胃酸分泌减少缺钙 n小肠对脂溶性维生素吸收降低缺VitD n甲状旁腺激素代偿性升高，破骨作用增加。 北京大学首钢医院普通外科二病区1172010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 9. 骨代谢障碍 p诊断： n骨密度检测。 n症状：骨疼痛、病理性骨折。 n骨扫描，与骨转移相鉴别。 北京大学首钢医院普通外科二病区1182010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 9. 骨代谢障碍 p治疗： n摄取含钙食物或钙剂。 n补充1,25-二羟维生素D3。 n适当运动、日照。 北京大学首钢医院普通外科二病区1192010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 9. 骨代谢障碍 p预防： n避免任意扩大胃切除范围。 北京大学首钢医院普通外科二病区1202010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 10. 十二指肠残端漏 p发病原因： n空肠输入绊梗阻、局部感染、术后急性胰腺炎、胰瘘 、术后营养不良。 p临床表现： n类似于消化道穿孔症状。 n引流管引出胆汁样液。 p防治措施： n术中预防性十二指肠残端造瘘、放置引流管。 nB超引导下经皮穿刺置管引流。 n急诊手术。 nTPN。 n应用生长抑素。 北京大学首钢医院普通外科二病区1212010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 11. Roux-Y综合征 p临床表现： n餐后上腹饱胀、恶心、呕吐。 p治疗： n调理饮食、消化道促动力药物、抗生素。 北京大学首钢医院普通外科二病区1222010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 12. 残胃炎与残胃癌 p诊治原则： n早期诊断、早期治疗。 北京大学首钢医院普通外科二病区1232010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 p放疗 n术前放疗 n术后放疗 p放化疗 n术前放化疗 n术后放化疗 p化疗 n围手术期化疗 n术后化疗 n晚期或转移性胃癌的化疗 北京大学首钢医院普通外科二病区1242010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 p放疗： nZhang等1进行的一项随机临床研究显示，术前放疗显著提高 生存率（30%vs 20%，P=0.0094）。与单纯手术相比，术 前放疗的手术切除率更高（89.5%vs 79%），提示术前放疗 可改善局部控制率和生存率。 n最近一项系统回顾和荟萃分析显示，可切除胃癌患者联合使用放 疗显著改善5年生存率，并具有统计学差异2。 1. Zhang ZX, Gu XZ, Yin WB, Huang GJ, Zhang DW, Zhang RG. Randomized clinical trial on the combination of preoperative irradiation and surgery in the treatment of adenocarcinoma of gastric cardia (AGC)-report on 370 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998;42:929- 934. 2. Valentini V, Cellini F, Minsky BD, et al. Survival after radiotherapy in gastric cancer: systematic review and meta-analysis. Radiother Oncol. 2009;92:176-183. 北京大学首钢医院普通外科二病区1252010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 p放化疗： n术前放化疗： p最近的数项研究显示，术前诱导化疗继以化放疗可以获得病 理学明显缓解，使患者的生存期延长1-4。 n术后放化疗： pSWOG 9008/INT-0116研究入组对象为T3、T4和/或淋巴 结阳性接受了切缘阴性的手术的胃或胃食管结合部腺癌患者 。结果显示：以局部复发为首次复发的比例在联合化放疗组 明显降低（19% vs 29%），中位生存期明显延长（36个 月 vs 27个月），3年无复发生存率（48% vs 31%）和总 生存率（50% vs 41%，P=0.005）显著提高。 1. Ajani JA, Mansfield PF, Crane CH, et al. Paclitaxel-based chemoradiotherapy in localized gastriccarcinoma: degree of pathologic response and not clinical parameters dictated patient outcome. J Clin Oncol. 2005;23:1237-1244. 2. Ajani JA, Mansfield PF, Janjan N, et al. Multi-institutional trial of preoperative chemoradiotherapyin patients with potentially resectable gastric carcinoma. J Clin Oncol. 2004;22:2774-2780. 3. Ajani JA, Winter K, Okawara GS, et al. Phase II Trial of Preoperative Chemoradiation in Patients With Localized Gastric Adenocarcinoma (RTOG 9904): Quality of Combined Modality Therapy and Pathologic Response. J Clin Oncol. 2006;24:3953-3958. 4. Stahl M, Walz MK, Stuschke M, et al. Phase III comparison of preoperative chemotherapy compared with chemoradiotherapy in patients with locally advanced adenocarcinoma of the esophagogastric junction. J Clin Oncol. 2009;27:851-856. 北京大学首钢医院普通外科二病区1262010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 放化疗 p专家组推荐： 所有切缘阴性（R0切除）的T3、T4或淋巴结阳性 患者，以及所有切缘有镜下残余病灶（R1切除）的患者 都应接受放疗，同时予以氟尿嘧啶类为基础的放疗增敏 剂的化疗。 北京大学首钢医院普通外科二病区1272010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 p化疗： pMAGIC研究术期化疗ECF 和手术，围手术期化疗组中T1 和T2期患者比例较高，为51.7%，而单独手术组为36.8% 。围手术期化疗组患者的5年生存率为36%，单独手术组为 23%。结论：以ECF方案进行围手术期化疗可以显著改善可 切除的胃癌和低位食管腺癌患者的无进展生存和总生存。 p2009年最新公布的一项纳入12项随机临床研究的关于胃癌 D1以上根治术后辅助化疗的荟萃分析结果显示，术后辅助化 疗较单独手术可降低22%的死亡风险。 p中国SC-101研究为比较S-1单药、S-1联合顺铂或5-FU联 合顺铂的III期随机对照临床研究，主要研究终点为客观有效 率。在纳入224例患者进行最终分析后，显示三组的有效率 分别为24.7%、37.8%和19.2%，后二者差别有统计学意 义，表明S-1单药或S-1联合顺铂在中国人群中均为安全有效 的治疗方案。 北京大学首钢医院普通外科二病区1282010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 p专家组推荐： 以ECF方案或其改良方案进行化疗可提高无进展 生存和总生存。 北京大学首钢医院普通外科二病区1292010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 经典化疗方案 pECF（表柔比星、顺铂和5-FU）（1类） nEpirubicin(E-ADM) 50mg/m2,iv,d1,per 3w, nCisplatin(DDP) 60mg/m2,iv,d1, per 3w, nFluorouracil(5-FU) 200mg/m2/d,iv,d1-d21, civ, sustain for 4months, pDCF（多西他赛、顺铂和5-FU ）（1类） nDocetaxel 75mg/m2,d1, per 3w, nDDP 75mg/m2,iv,d1, per 3w, n5-FU 300mg/m2/d,civ,d1-d5, per 3w，sustain for 4months, 北京大学首钢医院普通外科二病区1302010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 术后辅助化疗 pS-1单药辅助化疗 nS-1单药辅助化疗:S -1(商品名：替吉奥) 是替加氟（5 -FU的 前体药物）、5 -氟-2 ,4 -二羟基吡啶（CDHP）和氧嗪酸的复 合物，是一种新型口服氟尿嘧啶类药物。S-1仅针对D2根治术 后患者，对于根治术后II期或IIIA期患者可以考虑推荐；对于 IIIB期，仅适用于年老体弱或体力状况较差的患者。 北京大学首钢医院普通外科二病区1312010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 常用化疗方案 pECF（1类） pECF改良方案（1类） pDCF（多西他赛、顺铂和5-FU）（1类） p伊立替康加顺铂（2B类） p奥沙利铂加氟尿嘧啶类（5-FU、卡培他滨）（2B类） p顺铂加氟尿嘧啶类（卡培他滨：2A类；替吉奥胶囊a：2A类；5-FU ：2B类） pDCF改良方案（2B类） p伊立替康加氟尿嘧啶类（5-FU或卡培他滨）（2B类） p氟尿嘧啶类口服单药（ 2B类）（ 对于老年或体力状况较差者） p紫杉醇为基础的方案（2B类） p曲妥珠单抗 对于经标准方法检测为HER-2（+）的晚期胃癌或胃食管结合部腺 癌患者，全身化疗可联合曲妥珠单抗。 北京大学首钢医院普通外科二病区1322010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 胃癌最佳支持治疗（BSC）原则 p出血 n急性出血（呕血或黑便）的患者应进行紧急内镜检查 。 p内镜止血 p内镜止血无效时介入血管栓塞术 p放疗 n胃癌慢性出血 p放疗 p化疗 北京大学首钢医院普通外科二病区1332010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 胃癌最佳支持治疗（BSC）原则 p梗阻 n 梗阻的内镜治疗 p球囊扩张 p置入肠内支架 p置入胆管内支架或PTCD外引流 n 手术 p胃空肠吻合旁路手术 p部分患者可行胃切除术 p 如果未进行内镜下消化道重建或操作失败，应建立经肠道通 路（如置入空肠营养管）进行补液和营养支持治疗。 n 外照射治疗 n 化疗 北京大学首钢医院普通外科二病区1342010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 胃癌最佳支持治疗（BSC）原则 p疼痛 n 外照射治疗 n 化疗 n 如果患者有肿瘤相关性疼痛，应根据NCCN成人癌痛 指南进行评估和治疗。 n 置入胃支架后如出现无法控制的重度疼痛，则应当在 明确疼痛性质为无法控制时立即内镜下去除支架。 北京大学首钢医院普通外科二病区1352010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 胃癌最佳支持治疗（BSC）原则 p恶心、呕吐 n如患者出现恶心或呕吐，应根据NCCN呕吐指南进行 治疗。 北京大学首钢医院普通外科二病区1362010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 胃癌最佳支持治疗（BSC）原则 p恶性腹水 n无症状腹水： p化疗 n有症状腹水： p腹水引流 p腹腔内化疗联合全身化疗 北京大学首钢医院普通外科二病区1372010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 p谢谢！ 北京大学首钢医院普通外科二病区1382010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 北京大学首钢医院普通外科二病区1392010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 经典化疗方案 pECF（表柔比星、顺铂和5-FU）（1类） nEpirubicin(E-ADM) 50mg/m2,iv,d1,per 3w, nCisplatin(DDP) 60mg/m2,iv,d1, per 3w, nFluorouracil(5-FU) 200mg/m2/d,iv,d1-d21, civ, sustain for 4months, pDCF（多西他赛、顺铂和5-FU ）（1类） nDocetaxel 75mg/m2,d1, per 3w, nDDP 75mg/m2,iv,d1, per 3w, n5-FU 300mg/m2/d,civ,d1-d5, per 3w，sustain for 4months, 北京大学首钢医院普通外科二病区1402010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 随访和监测 p所有胃癌患者都应接受系统的随访。 北京大学首钢医院普通外科二病区1412010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 随访和监测 p随访周期： n每36个月随访1次，共13年； n之后每6个月随访1次，共35年； n以后每年1次。 北京大学首钢医院普通外科二病区1422010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 随访和监测 p随访内容： n包括全面的病史询问和体格检查. n根据临床情况进行CBC、血清生化检测、影像学检查 或内镜检查。 n对于接受手术治疗的患者，应监测维生素B12水平及 铁缺乏情况。 n所有胃癌根治术后患者或T1a/Tis期患者行EMR或 ESD后，均应常规检测幽门螺旋杆菌（HP）感染情 况。如检测结果为阳性，无论患者是否存在相关症状 ，均应进行清除。 北京大学首钢医院普通外科二病区1432010年胃癌临床实践指南（中国版）学习报告 NCCN共识分类 pI类：基于高水平的证据，NCCN达成共识，认为该建议是合适的。 pIIA类：基于包括临床经验在内的低水平证据，NCCN达成共识，认为该 建 议是合适的。 pIIB类：基于包括