中医肛肠-痔［ppt课件］

单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 痔 概述 n定义：人体直肠末端粘膜下肛管及肛门缘 皮下静脉丛发生扩大或曲张所形成的柔软 静脉团称为痔。 n祖国医学所述的痔的概念与现代所述的痔的概 念不同，有广义与狭义之分。 n广义的痔概念：痔者，峙也，即高突的意思。 医学纲目云：“如大泽之中，有小山突出 为痔。在人九窍中，凡有小肉突出，皆曰痔， 不独生于肛门边也。生于耳者，为耳痔， 发于鼻者，为鼻痔。”可知，痔为空窍赘生物 的总称（现已不使用）。 n狭义的痔概念：泛指肛肠疾病。 说文解字：“痔，后病也”。 内经：“因而饱食，经脉横解，肠澼为痔。 ” 外科大成：“气血纵横，经络交错，流注肛 门而成此痔矣”。 概述 n美国学者称痔为Hemorrhoids，来源希腊， 出血之意。英国学者称痔为 Piles，突出之 意（拉丁Pile外突的包块、球、柱） 概述 n痔是肛垫支持组织变性的结果。痔是肛垫 移位的临床表现和后果。 n痔是肛垫病理性肥大和移位2000年中华 外科学会肛肠学组痔的诊治标准（试 行）。 n痔是肛垫的支持结构、血管丛及动静脉吻 合处发生的病理性改变和（或）异常移位 。2003年中华外科学会肛肠学组痔的 诊治标准（暂行）。 概述 n临床特点:是诸痔中发病率最高的常见病， 多发于肛门右前、右后和左侧（即截石位3 、7、11点）常称母痔区，在其余部位发生 的痔，则称为子痔。 病因病机 n祖国医学认为：痔的发生不单是由于局部原因，还与 全身脏腑经络的病理变化密切相关，可归纳如下： n饮食不节，过食辛辣，酒色过度，湿热内生，下注大 肠所致。 n久泻久痢，久坐、久立、久忍大便、妇女妊娠而引起 阴阳不和，关格壅塞，经脉流溢，渗漏肠间，以致冲 发为痔。 n外感风、湿、燥热之邪下冲肛门所致。 n内伤七情，热毒蕴积气血壅滞下坠，经络不通，而瘀 滞结聚于肛门，以致冲突为痔。 病因病机 外科正宗痔疮论：“夫痔者，乃素积湿 热，过食炙缚；或因久坐而血脉不行，又 因七情而过伤生冷，以及担轻负重，竭力 运行，气血纵横，经络交错，又或酒色过 度，肠胃受伤，以致浊气瘀血，流注肛门 ，俱能发痔。” 病因病机 n现代医学认为，形成痔的原因很多，尚无 统一认识，目前世界上较流行的三种学说 有： n静脉曲张学说 n血管增生学说 n肛门衬垫下移学说（粘膜滑动学说） 静脉曲张学说： 该学说认为：痔的基本病理改变是不连续的静脉 扩张，由于种种原因 n重力 n钮扣孔 n超限度腹压升高等 导致了静脉压增高，从而影响肛门直肠静脉回流 ，静脉丛淤血，扩张而成痔。或因排便使静脉壁 反复受到损伤，进而静脉壁发炎，失去了弹性， 静脉丛瘀血曲张而成痔。 静脉曲张学说： n但有的学者对该学说提出了疑问： n门脉高压的病人发病率并不比正常人高。 n从初生婴儿到健康成人痔静脉丛的静脉扩 张现象都是恒定存在着的，并认为此处的 扩张静脉是正常结构。 血管增生学说 n起源于17世纪。 n认为直肠下端粘膜有直肠海绵体，正常有协助关 闭肛门作用，增生则为痔，认为痔的本质是血管 增生造成的血管瘤。 n该学说认为肛管粘膜下层有与勃起组织（海绵体 组织）相似的组织增生，它是由肛管直肠下端粘 膜下层内的丰富动、静脉交通枝（窦状静脉）及 平滑肌、弹力纤维结缔组织联合组成，有勃起的 特征，因此，称为海绵状组织或称直肠海绵体。 窦状静脉管壁胶质纤维多，肌层发育不良，容易 瘀血。痔就是由这种组织瘀血、增生、肥大所形 成（该组织青春期后才发育，故儿童无内痔）。 肛门衬垫下移学说 又称为粘膜滑动学说：痔本质为下移肛垫衬 垫组织。 n通常所说的痔区，存在着肛门衬垫组织。 由于不恰当的排便，使之不断向下滑动， 充血而发生痔。 n50年来新提出的学说，已得到越来越多的学 者承认，并用之指导临床治疗。 肛门衬垫下移学说 n该学说认为直肠下端右前、右 后及左侧三处，有三块增厚的 内衬组织（衬垫样包块）。 n经解剖学证实，衬垫是由直肠 静脉丛（窦状静脉）、平滑肌 Treitz肌（屈氏），胶元和弹力 ，结缔组织纤维所组成。为不 均匀的网状结构。 肛门衬垫下移学说 n从大体解剖上看，它是一层厚的粘膜下组织，这 种分叶状的肛门衬垫，是使肛管粘膜适应肠腔大 小变化的理想装置，它对协助关闭肛门和维持肛 门自制起重要作用。 n据统计，痔切除后，肛门自制功能可受到一定影 响。当过度用力排便或不规则排便时，特别是当 粪块干燥、粗大、排出时推压衬垫向下移位，引 起充血，如此反复，Treitz肌将被伸展和断裂，引 起间歇性，以致永久性的衬垫脱垂，则形成痔疮 。 病因病机 n我国多数医家认为，痔的发生原因，有以 下七个原因。 n解剖学原因 n遗传因素 n职业关系 n饮食不节和大便失常 n门静脉压力增高 n腹内压力增加 n肛门部感染 病因病机 n解剖学因素： n人的直立生活：痔是由动物进化成为直立 的人之后特有的疾病，由于人体直立，在 地球的引力作用下，直肠静脉丛易淤血扩 张而生痔。四足动物牛、马、狗不得痔疮 至今无“痔”的动物模型。 n直肠上静脉无静脉瓣，肛门直肠又位于人 体下垂部位，血流向上回流缓慢、容易造 成肛门直肠的静脉丛淤血扩张成痔。 病因病机 n肛门直肠的静脉血管在直肠下壁不同高度 ，穿过直肠肌层和肛门括约肌，当肌肉收 缩，粪便压迫和腹压增高时，均能阻碍血 液回流，容易造成肛门直肠静脉丛淤血， 扩张成痔。 n由于直肠粘膜下层和组织疏松，血管壁周 围的阻力弱，静脉丛容易扩张淤血成痔。 病因病机 n遗传因素：静脉壁天薄弱，抗力较低，不 能耐受血管内压力，因而逐渐扩张，尚有 争议。 n职业关系：久站、久站、久坐、久蹲（如 坐公室、驾驶员、焊工、营业员、理发师 、教师等）影响静脉回流，使盆腔内血流 缓慢和腹腔脏器充血引起静脉过度充盈， 静脉壁张力下降，血管易扩张。 病因病机 n饮食不节和大便失常（生活习惯）、便秘 、腹泻、过量饮酒和多食辛辣食物，都可 以刺激肛门和直肠，使痔静脉丛充血，影 响静脉血液回流，久则淤血、扩张。 n门静脉压力增高：因肝硬变、肝充血、高 血压、心功能不全和肺病久咳，均可使门 静脉充血，压力增高，影响直肠静脉血液 回流。 病因病机 n腹内压力增加：因腹内肿瘤、子宫肿瘤、卵巢肿 瘤、前列腺肥大、妊娠，饮食过饱或蹲厕过久（ 看报、外语、诗歌），都可使腹内压增加，妨碍 静脉的血液回流。 n肛门部感染：痔静脉丛因急慢性感染发炎，静脉 壁弹性组织逐渐纤维化而变弱，抵抗力不足，而 致扩大曲张，加上其它原因，使静脉曲张逐渐加 重，生成痔块。 n有痔病因的炎变学说：200例痔组织学检查，证实有间质 水肿、出血、白细胞浸润、组织增生等慢性炎症改变。 诊断 临床表现 n便血 是内痔最常见的早期症状。形式带滴 射，颜色鲜红，可致严重贫血。 n脱出 早期可自行复位，后期需人工复位。 严重可致嵌顿。 n肛周潮湿、瘙痒 黏膜分泌物刺激皮肤所致 。 n疼痛 内痔嵌顿所致。 n便秘 与便血、脱出互为因果，恶性循环。 诊断 n传统分类 ： n秦汉时期的五十二病方：牡痔、牝痔、脉痔 、血痔。 n神农本草经：酒痔、肠痔、疮痔、瘘痔 n隋诸病源候论：牡、牝、脉、血、肠、气、 酒痔。 n唐千金要方：牡、牝、脉 、血、气、肠、酒 、燥湿、外痔。 n明代秘传外科方及疮疡经验全书记载了 二十四痔，二十五痔。 n清代马氏痔瘘科七十二种中，将痔分为七十 二种。 分类 现代分类： n内痔 n外痔 n混合痔 内痔齿线以上的 痔 内痔肉眼看不见 外痔肉眼看见 与古代不同 外痔齿线以下的痔 混合痔：内外痔在同一方位，内外痔 静脉丛相互沟通。 分类分类 分类 n三期分类法 （1975年全国肛肠外科学术会议上 制订的全国统一的痔分类方法 ） n一期：无明显痛苦，仅于排便时带血，滴出或射 出，肛门镜检查，齿线上可见粘膜显结节状突起 ，色红，质软。 n二期：排便时间歇性带血，滴出或射出，内痔脱 出，便后可自行回纳，肛门镜检查：痔核呈紫红 色，粘膜粗糙，摩擦易出血。 n三期：大便时内痔脱出或在劳累、步行过久、咳 嗽时脱出。内痔脱出后，不能自行还纳，必须以 手托之或卧床休息方可回纳，肛门镜检查：痔粘 膜粗糙、质硬、纤变、可呈灰白色。 分类 n三期分类法 分类 一般规律： n脱出：IIIII，脱出逐渐加重。 n便血：IIII，可次数越来越少，磨擦粘膜 逐纤变。初期易出血，粘膜薄，III期则可 无便血，粘膜纤变，或便血，量多、喷射 、时长、不易止，可发生严重贫血。 n原因 出血日久。 粘膜纤变不易愈合。 血管粗大指诊可触及动脉搏动。 分类 病理学分类法 n血管肿型：是毛细血管增殖与扩张而成， 表面粗糙而柔软，呈鲜红色，粘膜菲薄， 易出血。 n静脉瘤型：痔核一般中等大，可见明显静 脉曲张和触及动脉搏动，粘膜面较厚，色 紫或暗红，出血较少，但如损伤，可导致 射血。 n纤维肿型：痔核一般较大，质韧、色灰白 ，粘膜有结缔组织增生，不易出血。 分类 Miles 三度分类法（1919） nI度： 又称早期内痔，肛门静脉丛扩张，排 便时出血，无脱出，无疼痛。 nII度：又称中间期内痔，排便时内痔脱出， 可以自然还纳。 nIII度：又称晚期内痔，内痔易脱出肛外， 需用手还纳。 分类 Goligher 四期分类法（1961） n第一期：排便时出血，齿线上有扩张的痔静 脉丛，呈结节状。 n第二期：排便时内痔脱出，可以自然还纳。 n第三期：内痔易脱出肛外，需用手还纳。 n第四期：合并外痔，不能完全还纳。 分类 宇井丰五度分类法 nI度：肛门静脉丛曲张，齿线上仅可见有半球状以 下隆起（早期内痔）。 nII度：肛门静脉丛扩张，齿线上有半球状内痔结 节，但无痔脱出（初期内痔）。 nIII度：内痔呈球状膨胀，大便时内痔脱出肛外， 可以自然还纳（中期内痔）。 nIV度：内痔扩张到齿线以下的肛管部分，大便时 内痔脱出需用手法复位（后期内痔） nV度：内痔发展成混合痔，内痔脱出不能完全还 纳（末期内痔） 分类 n痔临床诊治指南（2004年中华医学会外科 学会肛肠外科学组制订） n内痔：内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持 结构，血管丛及动静脉吻合发生的病理改 变和移位。内痔的主要临床表现是出血和 脱出，可伴发排便困难以及血栓、嵌顿和 狭窄。 分类 n根据其症状的严重程度分为4度。 nI度：便血时带血、滴血或喷射状出血，便后 出血可自行停止；无痔脱出。 nII度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自 行还纳。 nIII度：偶有便血；排便或久站及咳嗽，劳累 或负重时有痔脱出，需用手还纳。 nIV度：偶有便血，痔脱出不能还纳。 分类 分类 n痔临床诊治指南（2004年中华医学会外科 学会肛肠外科学组制订） n外痔：外痔是直肠下静脉属支在齿状线远 侧表皮下静脉丛病理性扩张，血栓或纤维 化，如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。 n混合痔：混合痔是内痔通过静脉丛和相应 部位的外痔静脉丛相互融合，严重时表现 为环状痔脱出。 实验室和其他辅助检查 n指诊检查可触及柔软、表面光滑、无压痛 的黏膜结节。 n肛门镜下可见齿线上黏膜，有结节突起， 呈暗紫色或深红色。 鉴别诊断 n直肠息肉 多见于儿童，脱出息肉一般为单 个，头圆而有长蒂，表面光滑，质较痔核 稍硬，活动度大，容易出血，但多无射血 、滴血现象。 鉴别诊断 n肛乳头肥大 呈锥形或鼓锤状，灰白色，表 面为上皮，一般无便血，常有疼痛或肛门 坠胀，过度肥大者便后可脱出肛门外。 鉴别诊断 n脱肛 直肠黏膜或直肠环状脱出，有螺旋 状皱折，表面光滑，无静脉曲张，一般不 出血，脱出后有粘液分泌。 鉴别诊断 n直肠癌 多见于中老年人，粪便中混有脓血 、粘液、腐臭的分泌物，便意频数，里急 后重，晚期大便变细。指检常可触及菜花 状肿物或凸凹不平的溃疡，质地坚硬，不 能推动，触之易出血。 鉴别诊断 n下消化道出血 溃疡性结肠炎、克隆氏病、 直肠血管瘤、憩室病、家族性息肉病等常 有不同程度的便血，需作乙状结肠镜、纤 维结肠镜检查或X线钡剂灌肠造影才能鉴别 。 鉴别诊断 n肛裂 便血，量较少，肛门疼痛剧烈、呈周 期性，多伴有便秘、局部检查可见6点或12 点处肛管有梭形裂口。 治疗 内治法 便血 n实证： 清热凉血祛风凉血化黄汤加减（细生地 、当归、地榆、槐角、黄连、天花粉、生 草、升麻、赤芍、枳壳、黄芩、荆芥）。 清热利湿用脏连丸加减。 n虚证：养心健脾，益气补血十全大补 ，归脾汤加减。 治疗 内治法 脱出 n虚证：补气升提补中益气汤加减。 n 实证：清热祛风，凉血除湿止痛如神 汤加减（秦艽、桃仁、皂角、苍术、防风 、黄柏、当归尾、泽泻、槟榔、熟军）。 治疗 内治法 肿痛 n实证：清热解毒，活血除湿黄连解毒 汤，止痛如神汤加减。 治疗外治法 熏洗法 n适应症：外痔（炎性、血栓性）；内痔；混合痔 （嵌顿性）。 n作用：活血消肿，止痛收敛等。 n方剂：五倍子汤（五倍子、朴硝、桑寄生、莲房 、荆芥 各30g） n附院经验方：荔枝草、虎杖、大黄、五倍子、鱼 腥草（清热消肿、活血止痛）（荔枝草，别名： 蛤芥草、过冬青。辛凉，清热解毒，利水凉血） 治疗外治法 外敷法 n适应症：外痔（炎性、血栓性）；内痔； 混合痔（嵌顿性）。 n作用：消炎、消肿、止痛、收敛、止血等 。 n用药：黄连膏、黄芩膏、生肌膏。 治疗外治法 塞药法 n适应症：内痔出血，痔手术后，炎性、血 栓外痔等。 n作用：消肿、止血、镇痛、消炎。 n用药：洗必泰痔疮栓，消炎痛栓，消痔栓 ，鲸轮痔疮膏。 治疗外治法 n枯痔散疗法 n疗程：57天，每天敷药一次 n药物： 枯痔散：临床多用，处方很多，基础是砒 霜，明矾，具有腐蚀、渗透作用，可使整个痔核 坏死。 灰皂散：临床少用，单有腐蚀作用，无渗 透作用，故仅使痔核表面坏死，还易伤及正常组 织。 治疗外治法 n适应症：二、三期内痔，混合痔的内痔部 分，对嵌顿性痔尤适宜。 n原理：药物敷于痔核干枯坏死脱 落疮面修复愈合。 治疗外治法 n优缺点 n优点： 干枯：干性坏死，无菌性坏死彻底，光整平滑 多以砒霜为主药，具有强烈抑菌作用，感染较少。 n缺点： 中毒：大多以砒霜为主药，有砒中毒危险，致命弱 点 “蓄积中毒”，肝肾功能不好者少用，观察T 、R、P、BP，肝肾功能等。 疼痛剧烈：痔脱出方可施药，敷药后不能复位（牵 拉齿线56天）。 治疗外治法 n目前临床多用于嵌顿性内痔。认为： n缩短疗程：将已有的湿性坏死转化为干性 坏死。 n很快控制局部感染：强烈抑菌作用。 n中毒机会少：已有坏死及血栓形成，局部 循环差，不易吸收。 治疗其他疗法 插药疗法：（枯痔钉疗法） n药物及方法: 含砒枯痔钉疗效好坏死为主 无砒枯痔钉疗效差硬化为主 近年来有人用糯米粉，绿豆粉做药钉，插之亦有 效，是由于异物刺激炎症引起纤维化（修复 ）硬化萎缩。 n适应症：各期内痔，混合痔的内痔部分。 n原理：枯痔钉摘入痔核，可使痔核部分坏死脱落 ，部分硬化萎缩。 治疗其他疗法 优缺点： n优点： 控制用量，减少中毒。 疼痛不剧：脱出后插药，需复位。亦可在肛门镜 下插药，故疼痛不甚。 n缺点： 疗效较枯痔散痔，坏死不彻底（如莲蓬）。 有时会发生继发感染，因插的较深。 n注意点：使用枯痔疗法，一定要问清砒含量以及 使用极量，慎防中毒！ 治疗其他疗法 注射疗法 n枯痔注射疗法： n药物：新6号枯痔液（重庆中医研究所方）“痔全 息” n组成：硼砂（氧化铵） 石灰（氢氧化钙） n适应症：用于IIIII期内痔，混合痔的内痔部分 。 n药物浓度、剂量、使用方法掌握不好，可发生继 发性大出血，肛管溃疡，肛门狭窄等并发症。（ 如痔全息、贴粘膜表面斜刺） 治疗其他疗法 n原理：根据枯痔散的原理设计，但去砒。 用砒主要是为了使药渗入痔的根部。故将 药液注入痔内可去砒，解决两大难题： 砒中毒 疼痛 n药液注入痔核使之干枯坏死脱落创 面修复。 治疗其他疗法 硬化注射疗法： n药物：“消痔灵注射液”，5%酚甘油，5%鱼 肝油酸钠。 n适应症：IIIII期内痔及混合痔的内痔部分 。 治疗其他疗法 n原理：药液注入痔核无菌性炎症纤维 化（缩窄血管，阻断部分循环，硬化萎缩 ，粘膜与肌层粘连固定） n注意：临床上硬化、坏死无明显界线。坏 死剂低浓度、小剂量可得到硬化结果，而 大剂量，高浓度的硬化剂可得到坏死效果 治疗其他疗法 消痔注射疗法： n药物：由乌梅的主要成分：枸橼酸+普鲁卡 因配制而成。 乌梅：“去痹利筋脉”解痉，抗血凝，松 弛肛内压。 n原理：松弛肛门括约肌，改善局部血液循 环，降低肛内压，而达消痔的目的，可使 症状消失，痔核平复。 治疗其他疗法 n方法与适应症： 粘膜下高低位注射法：治疗各期内痔。 上法+外肌四点注射法：治疗混合痔 单“外肌”：静脉曲张性外痔、肛裂 肛管松弛可有一周，与内括约肌切断术原理相近 治疗其他疗法 优缺点： n方法简便，保持局部组织解剖、生理特征 。 n适应症广，并发症少（相对其它注射疗法 而言）。 n远期疗效有待观察。 治疗其他疗法 n结扎疗法：（系痔法、缠扎法） n一说始于我国宋代太平圣惠方：“用蜘蛛丝， 缠系痔 鼠乳头，不觉自落”。 n一说始载于五十二病方：“絜以小绳，剖以刀 ”。 n现代已改进为丝线结扎法，血管钳套扎法和套扎 枪、器套扎法，应用于临床。 系痔法示意图 乳胶圈套扎示意图 治疗其他疗法 n原理：将丝线结扎或乳胶圈套扎于内痔核 的基底部，通过丝线的紧缩力或乳胶圈的 弹力，阻断痔核的血液循环，使被扎痔组 织因缺血而逐渐坏死脱落，经创面修复而 获痊愈。 n注意： 套扎法适用于IIIII期颗粒分明的内痔，环 状者不理想。 外痔不可套扎 治疗其他疗法 手术疗法 n血栓外痔摘除术：对机化血栓，切开皮肤，摘除 血栓，修剪多余皮肤达到创口平整。不可过早手 术，否则炎症转移，别处又发。 n静脉曲张性外痔剥离术：切开皮肤，纯性剥离静 脉丛，切除多余皮肤达创口平整。 n结缔组织性外痔切除术：过多、过大、影响清洁 ，切除即可。但对环状者，不宜全部切除，应放 射状切除，留有皮桥，否则疤痕收缩，影响肛门 舒张。 n混合痔外切内扎术：外痔切除术123，内痔结 扎见结扎疗法。 治疗其他疗法 手术治疗的目的和注意点 目的： 去除曲张的静脉丛、血栓、多余的肛门皮肤 、多余的直肠下部粘膜、感染的肛窦、肛 乳头，并要截断动脉，最后作成平整、光 滑、功能良好的肛管。 治疗其他疗法 注意点： n看清括约肌的部位，不要损伤括约肌，不 要钳夹、捻压、缝扎括约肌纤维，以减少 术后疼痛，影响肛门功能。 n不要过多损伤肛门皮肤，两切口间要留皮 桥，长度约0.61mm，切口要呈放射状。 治疗其他疗法 n细致止血：尤应注意粘膜断裂面： 皮肤面：血管少，麻醉消失后，由于括约肌 收缩，自然压迫止血。 粘膜面：血管丰富，无肌肉收缩。 治疗其他疗法 吻合器痔环行切除术（PPH） n1998年意大利人Anotonio Longo发明 n2000年欧洲已治疗5万例，目前已接近10万例 n2003美国FDA年批准上市，当年就治疗2万例 n我国自2001年7月在上海复旦大学附属中山医院由 姚礼庆教授开展首例PPH以来，2003年底达1万例 ，并且其应用愈来愈普及，以至于有人预测PPH 将取代痔的传统手术，成为主流术式 n我科于2004年开展PPH，迄今已达200余例 治 疗 原 理 n悬吊：（固定）切除下移肛垫上方粘膜、粘膜下组 织，通过疤痕收缩牵拉悬吊使肛垫复位、固定。 n断流：（减流）切除下移肛垫上方粘膜、粘膜下组 织，同时缝闭直肠上动脉，减少肛垫血流而止血。 n减积：缝闭肛垫的主要血供，改善肛垫的瘀血状态 ，肛垫体积缩小。荷包位置放低，直接切除上1/3肛 垫而减积。 PPH治疗的目的与方法 n目的：由过去的以摧毁消除痔核为目的， 改为消除症状为目的。 n方法：由过去尽可能彻底的在解剖学上将 痔切除，改为通过手术将脱垂的肛垫复位 ，并在手术的过程中尽可能保留肛垫的结 构，以达到术后不影响或尽可能少地影响 精细控便能力的目的。 标 准 操 作 规 程（SOP） n术前准备 患者术前1天予半流质，并给予灭滴灵0.4g 1/日和 阿米卡星0.2g 2/日，术晨予以清洁灌肠，进行术 前常规肠道准备。 n手术步骤 v麻醉 无明显心、脑、肾疾病史的患者采用简易 骶管麻醉加肛周局麻，如老龄患者或伴有心、 脑、肾疾病史的患者采用低位硬膜外麻醉，并 配合使用肛周局麻松弛肌肉。 v体位： 患者取俯卧折刀位，以约5cm宽的布胶 布牵拉两侧臀部，充分暴露肛门。 n将涂有石蜡油的圆形肛管扩张器（CAD33)导入肛内，使 痔脱垂或肛管粘膜垂部分复位并扩肛。 n然后退出肛管，套上套管后再次导入肛内，移去内栓，脱 垂的粘膜落入CAD33的套筒中。透过它观察到齿状线。 n用七号丝线于肛旁缝扎固定CAD33的套筒。 标标 准准 操操 作作 规规 程（程（SOPSOP） n导入肛镜缝扎器（PAS33），此装置能遮蔽直肠周 围270度范围的粘膜。 n缝线选择02可吸收薇乔线，从脱垂最重的痔核 处进针。缝线的距离距齿线约34厘米。缝合必 须为粘膜下层。 n出针处即为下一针的进针处， 通过旋转PSA33可以完成对整 个痔核上方的直肠粘膜下荷包 缝合。 标标 准准 操操 作作 规规 程（程（SOPSOP） 标 准 操 作 规 程（SOP） n对于脱垂特别严重的可做双荷包缝合，第 二个荷包的进针点选择在前一个荷包进针 点的正对侧，两个荷包的间距一般在1cm左 右，并可根据脱垂情况进行调整。 标 准 操 作 规 程（SOP） 旋开圆形痔吻合器（HCS33) 至最大位置。于其钉砧头部涂 上石蜡油，导入HCS33并使其 钉砧头深入至荷包线的上端。 收紧荷包打结，在带线器（ ST100)的帮助下，将缝线的尾 端从HCS33的侧孔中拉出。将 拖至吻合器处的缝线打结固定 。 将HCS33的头部完全导入肛 管，一般到达钉砧头上显示的 4cm位置。 标 准 操 作 规 程（SOP） n牵拉荷包缝合线，将脱垂的粘膜层置入HCS33头部空腔。 n拉紧荷包同时开始闭合吻合器，到达安全击发范围后，（ 女性患者此时做阴道指诊，检查阴道后壁是否光滑，防止 直肠阴道膈进入切割范围）。 n打开保险，一次性用力击发，切除空腔中的脱垂粘膜。击 发后保持HCS33处于闭合状态至少20秒钟以上。检查标本 是否呈完整的粘膜及标本的宽度和厚度。 标 准 操 作 规 程（SOP） n通过PSA33检查吻合口是否完整，有无出血，如果 有明显出血，可以30可吸收微荞线分别于出血 处吻合口上下缘缝针，“8”字结扎。查无出血后用 稀释的付肾盐水纱布纳肛。无菌纱布外敷。 标 准 操 作 规 程（SOP） n术后处理： v合理使用抗生素，为防止术后吻合口继发感染 ，常规使用头孢类配合喹诺酮类3到4天。输液 总量不宜超过1000ml，有利于减少术后尿潴留 的发生。 v术后当天进半流，第二天改进普食，患者当天 需控制排便，鼓励术后第二天排便。 v对有便秘病史者术后常规给予福松2包，每日1 次，软化大便，防止术后干硬大便损伤吻合口 。 技 巧 与 要 领 n适应症： v度环形内痔、混合痔以内痔为主者（伴 静脉曲张外痔亦可） v伴孤立外痔或肛乳头肥大，可追加外痔和肛乳 头切除术（有报道术后疼痛轻微）纤维化 或单个不主张使用 v有报道伴直肠粘膜内脱垂和直肠前突者疗效更 佳有待观察 v二度直肠全层脱垂两把吻合器等待探索 疗 效 n近期疗效满意 PPH手术优点：手术时间短，术后疼痛轻微 ，病人恢复快，住院时间短。 PPH手术缺点：费用相对较高 n远期疗效及并发症、后遗症有待进一步多 中心平行随机对照研究。 治疗其他疗法 n冷冻、激光、微波、电子治疗仪。 治疗分类 n根治性疗法：枯痔、注射、结扎、手术等 疗法。通过局部治疗，将痔核去除，使症 状体征均消失，但可以再发，因此根治是 指当时治疗结束的判断。 n非根治疗法：内治法、熏洗法、敷药法、 塞药法等解决痔的一些临床症状，痔核本 身还存在保守疗法。 治疗选择原则 n首先选择非摧毁性疗法 摧毁疗法：指破坏痔组织而达治疗目的的方法。 其缺点： 破坏肛门局部组织的解剖、生理特征。 造成创口，易发生并发症。 n当必须用摧毁性疗法时 要根据各种疗法的特点选择使用。尽量选择 疗效好 并发症和痛苦少 操作简便 疗程短 费用少的治疗方法 n根据病员的全身情况选择治疗方法 治疗选择原则 n1979年，美国肛肠外科医师协会在佐治亚洲 举行痔专题讨论会，提出结论：不要在没 有肛门体征的情况下治疗症状，也不要在 没有症状的情况下治疗肛门体征。见国外 医学，外科学分册1981.8(4):252253 内 治 法 外 治 法 消 痔 法 硬 化 注 射 枯 痔 钉 枯 痔 散 套 扎 结 扎 枯 痔 注 射 外 痔 切 除 术 外 切 内 扎 一期 / 二期 / / 三期 / 环状 / 嵌顿 炎性 / 血栓性 / 曲张性 / 结缔组织 性 内 治 法 外 治 法 消 痔 法 硬 化 注 射 枯 痔 钉 枯 痔 散 套 扎 结 扎 枯 痔 注 射 外 痔 切 除 术 外 切 内 扎 混 合 痔 外痔属曲张性 / 外痔属炎性内痔部分均适应 并发肛肠部急性炎症 肿瘤、腹泻，门静脉压增 高 / 出血素质、高血压、A硬 化、腹内压增高 /！ 严重贫血，年老体弱 /！ 注：“首先、“”适应、“！”慎用、“”禁忌 手术后常见反应及处理方法 摧毁性疗法常见： n疼痛 n原因： 手术操作不当，损伤过多正常组织。如损伤内括 约肌而致痉挛者。 肛管内填塞物过多、过紧、放松。 创口内有异物（线头、凝血块）或粪嵌塞清 除。 切口感染抗感染。 坏死痔组织脱出肛外复位。 因疤痕收缩，压迫N末梢三月后软化即可（ 理疗、热坐浴）。 手术后常见反应及处理方法 n处理 针对病因。 适当使用止痛剂：去痛片、杜冷丁、安痛定。 针刺治疗：长强15、足三理、三阴交。或局封： 中、下髎穴、长强穴、1%普鲁卡因20ml。 软化大便 热水熏洗解除括约肌痉挛，或理疗 手术后常见反应及处理方法 n原发性出血（出血在术后24小时内发生）： n原因： 结扎线未扎紧，发生松弛。 术中止血不完全，尤其是粘膜处的创面。 创面压迫不紧，术后过早活动或过早排便。 n处理 若有休克：首先纠正休克。 渗血者：止血粉加明胶海绵压迫止血，不易自止的渗血 可于创面上端健康粘膜下硬化注射止血。 搏动出血：寻找出血点，结扎止血。 止血药的应用：维K4、止血敏、安络血、中药止血药。 避免过早活动和排便。 手术后常见反应及处理方法 n继发性出血（出血在术后24小时后发生，一般术后57天 脱线期）。 n原因： 在痔核坏死脱落期，因大便干燥，扩肛或剧烈活动，造成 创面损伤和血栓脱落而致出血。 痔核坏死后，继发感染，组织脆嫩，血管易破裂出血，这 种感染是慢性的，无高烧、红、肿、热、痛，但有里急后 重，坠胀感明显引起医生警惕。 有出血素质。 n继发性出血的特点：出血后积聚倒流入直肠壶腹，到一定 量则排出，一般200600ml，多可达1000ml，需发生休克 。 n处理： 同原发性出血。 抗感染治疗 1%明矾液30ml，保留灌肠1/日，收涩止血。 手术后常见反应及处理方法 n尿潴留 n临床诊断尿潴留，耻骨上三横指压痛，触及充盈膀胱。 n原因： 神经反射：解剖学依据： 骶3、4神经分出的阴部神经支配肛管的皮肤、外括约肌，提肛肌、膀胱、 尿道、子宫、阴道，因术后疼痛刺激，可引起反射性泌尿生殖系统机能紊乱 ，而致排尿困难，尿潴留。 尿道膜部括约肌，肛门外括约肌浅部均止于会阴中心体腱，因此手术刺激 肛门括约肌痉挛，亦可引起尿道括约肌痉挛，而致尿潴留。 精神紧张，或在不习惯的条件环境下，因条件反射而致尿潴留。 年老体弱，膀胱平滑肌收缩无力或前列腺肥大。 肛管直肠内敷料填塞过多，压迫尿道，影响排尿。 麻醉药影响。 n处理： 做好思想工作，消除紧张情绪，一般可自行排尿。 针刺：三阴交、阴阳陵泉、中极、关元、气海或压穴法，脐下四横指腹前中 线，食指缓缓下压。 车前子15g，泡茶饮，西药新斯的明、阿托品等。 热敷或热水坐浴缓解括约肌痉挛。 导尿：术后12小时未小便者，膀胱充盈平脐者。 手术后常见反应及处理方法 n肛缘水肿 是局部血液和淋巴循环障碍，血管通透性增高，水份在组 织间隙中潴留而成。 n原因： 手术不当：如混合痔，内痔结扎而外痔未处理，切除皮肤 或缝合不当，影响血液、淋巴的回流。 术后便秘或粪嵌塞：蹲厕过久压迫直肠下部，腹压增高， 时间过长，影响肛门血液，淋巴的循环。 硬化剂、坏死剂注射时，药液渗透齿线以下引起局部感染 。 n处理： 熏洗和外敷黄连膏。 若有血栓形成，当切开取出。 内服清热解毒利湿剂。 高渗溶液湿敷，50%硫酸镁或10%盐水湿敷1/日。 手术后常见反应及处理方法 n便秘 n原因： 术后畏惧疼痛。 习惯性便秘。 术后摄食过少。 n我们主张肛门部手术每天排一次大便 使用肛管，保持功能，防止狭窄。 排除肠道细菌，减少感染。 避免服烈性泻药。 n处理： 内服药物以缓泻为主：麻仁丸，黄连上清丸，番泻叶，果导。或辩证 施治，服中药煎剂。 多吃富含纤维素的食物及水果，蜂蜜等。 灌肠通便：开塞露30-40ml加生理盐水至100ml灌肠，或盐水500- 1000ml灌肠。 针刺：阳陵泉，气海、承山、足三理等。 手术后常见反应及处理方法 n发热 n术后24天内 体温在3738：一般是吸收热（插钉、注射、 药物吸收、毒素刺激、手术损伤），不需处理， 可自行消退。 38以上，且持续时间长者，应注意。 n原因： 上呼吸道感染，泌尿系感染等：感冒、肾盂肾炎 局部感染：红、肿、热、痛、坠胀、里急后重等 n处理：对因对症处理，抗感染等。 手术后常见反应及处理方法 n伤口愈合缓慢 n原因： 全身性原因：年老体弱、贫血、营养不良、结核、慢性肠 炎等。 局部性原因： 创口引流不畅。 特异性感染 。 伤口太大。 n处理： 全身：加强营养，十全大补丸、抗结核，治疗肠炎等。 局部： 保持引流通畅。 肉芽高突：枯矾，马勃粉，收敛平胬； 创面大植皮。 结核、绿脓杆菌对因处理。 手术后常见反应及处理方法 n其它 n破伤风：肠道内有破伤风杆菌。据报道，正常人 中15%肠道内存在此菌，因此深的伤口或坏死性 创面（缺氧环境下），有可能发生。东北多方， 如大连、南京亦有，有引起死亡的报道。 因此手术前和换药时，应严格消毒。 n败血症、肝脓疡：有死亡病例的报道，环状混合 痔继发感染，多发性脓肿病人尤应注意。 单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *103 外 痔 外痔 n定义：外