中重度感染的经验性抗生素治疗ppt课件

中重度感染的经验性抗生素治疗 北京协和医院ICU 杜斌 内容 抗生素耐药的现状 1 抗生素耐药与抗生素治疗的关系 2 经验性抗生素治疗 3 4 限制第三代头孢菌素的使用 内容 抗生素耐药的现状 1 抗生素耐药与抗生素治疗的关系 2 经验性抗生素治疗 3 4 限制第三代头孢菌素的使用 不同病房中革兰阴性杆菌的耐药性 肺炎克氏菌对三代头 孢菌素的耐药性 ICU Patients Non-ICU Patients 铜绿假单胞菌对喹诺酮 的耐药性 Source: NNIS, 1989-1997 铜绿假单胞菌对亚胺培南 的耐药性 医院获得性感染中肠球菌对万古霉素 耐药性的变化 *国家医院获得性感染监测系统 (NNIS) 资料, 1989-1999. 医院获得性肺炎致病菌 早发性肺炎与迟发性肺炎 ProdhomGeorge 早发迟发早发迟发 金黄色葡萄球菌25%16%5%15% 肺炎链球菌20%0%15%0% 流感嗜血杆菌10%0% 铜绿假单胞菌0%28%0%29% Prodhom et al. AIM 1994; 120: 653 George et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1839 医院获得性肺炎致病菌 早发性肺炎与迟发性肺炎 P = 0.003 P = 0.043 P = 0.408 P = 0.985 P = 0.144 Early onset NP Late onset NP PA = P aeruginosa MSSA = Methicillin- sensitive S. aureus MRSA = Methicillin- resistant S. aureus ES = Enterobacter species SM = S. maltophilia Ibrahim, et al. Chest 2000; 117: 1434-1442 抗生素耐药性: ICU与非ICU 致病菌抗生素耐药性RR (95%CI) 凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林1.22 (1.21 1.24) 金黄色葡萄球菌甲氧西林1.09 (1.07 1.16) 肠球菌万古霉素1.16 (1.13 1.20) 肠杆菌属三代头孢菌素1.11 (1.09 1.13) 肺炎克氏菌三代头孢菌素1.24 (1.20 1.30) 铜绿假单胞菌亚胺培南1.16 (1.13 1.21) 三代头孢菌素1.13 (1.11 1.16) 环丙沙星 / 氧氟沙星1.03 (1.00 1.05) ICU (NNIS, 1989-99): 呼吸机相关性肺炎 Fridkin SK. Crit Care Med 2001;29:N67 白色 7天以内的感染 阴影 7天以后的感染 ICU (NNIS, 1989-99): 原发性血行性感染 白色 7天以内的感染 阴影 7天以后的感染 抗生素耐药性: 中国与美国 耐药菌NNIS (1996 2000)北京协和医院 ICU (1995 2000) 平均耐药率 (%)10%百分 位数 90%百分 位数 MRSA46.515.466.787 MRSE74.956.986.795 亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌16.70.031.327 头孢他啶耐药的铜绿假单胞菌11.70.025.028 哌拉西林耐药的铜绿假单胞菌15.00.031.638 三代头孢菌素耐药的肠杆菌25.910.050.954 亚胺培南耐药的肠杆菌0.90.04.05 三代头孢菌素耐药的肺炎克氏菌5.40.018.522 三代头孢菌素耐药的大肠杆菌0.90.06.517 氟喹诺酮耐药的大肠杆菌4.20.011.167 抗生素耐药究竟有什么意义 ? 抗生素耐药可以导致 治疗失败率升高 住院病死率增加 住院日延长 医疗费用增加 抗生素耐药与病死率 87名呼吸机相关性肺炎患者 (机械通气超过5天) 发生率病死率 高危致病菌20/87 (23%)65% n铜绿假单胞菌 n不动杆菌属. n嗜麦芽窄食单胞菌 其他致病菌67/87 (77%)31% 抗生素耐药与临床预后 病例对照分析 46名耐药*病例与113名敏感*病例相匹配 根据感染部位和感染发生前的住院日相匹配 耐药 vs. 敏感细菌感染: $79,300 vs. $40,400 P 7 天 60.009 既往抗生素13 35% O2 以维持SaO2 90% 影像学迅速进展，多叶肺炎或肺部浸润形成空洞 严重全身性感染合并低血压和（或）器官功能障碍 n休克 (收缩压 4 h n尿量 20 ml/h 或4 h总尿量 80 ml (除非有其他病因 ) n需要进行透析的急性肾功能衰竭 经验性抗生素治疗 充分的经验性抗生素对中重度感染的治 疗至关重要 我们使用不充分抗生素治疗的可能性 我们为什么会作出错误的选择 Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200. % 接受早期不充分治疗患者 02040 Rello, 1997 Alvarez-Lerma, 1996 Luna, 1997 Kollef, 199926%*26%* 35%35% 34%34% 24%24% *Includes patients with HAP and VAP. 呼吸机相关性肺炎的早期不充分治疗 Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. 如果致病菌对抗生素耐药，则更容易应用不充分治疗 (adapted from Kollef) 不充分抗生素治疗 抗生素耐药的后果 ? 为什么充分的经验性抗生素如此困难 43.7% (214/490)的患者需要调整经验性抗生素 主要原因 n抗生素对分离的致病菌无效(n = 133, 62.1%) n尽管体外敏感但临床治疗失败(n = 77, 36%) n治疗过程中发生耐药(n = 14, 6.6%) 调整经验性抗生素的独立危险因素 RR95%CIp 值 分离耐药细菌22.0211.54-42.60 0.0001 抗生素联合治疗1.291.02-1.650.021 既往抗生素治疗1.221.08-1.390.0018 Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med 1996; 22: 387-94 耐药致病菌可能是抗生素治疗不充分 的原因 1997 to 1999 教学医院的ICU 492名菌血症患者 不充分经验性抗生 素 n29.9% (147/492) Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, et al. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118: 146-55 血行性感染患者不充分的经验性抗生素治疗 致病菌No.不充分 (%) 万古霉素耐药肠球菌17100 念珠菌4195.1 MRSA4632.6 凝固酶阴性葡萄球菌9621.9 铜绿假单胞菌2210 耐药致病菌可能是抗生素治疗不充分 的原因 不充分抗生素治疗的独立危险因素 念珠菌血症 nRR 51.8695%CI 24.57 - 109.49p 0.001 住院期间曾使用抗生素 nRR 2.0895%CI 1.58 2.74p = 0.008 低白蛋白血症 nRR 1.3795%CI 1.21 1.56p = 0.014 长期使用中心静脉插管 nRR 1.0395%CI 1.02 1.04p = 0.008 Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, et al. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118: 146-55 内容 抗生素耐药的现状 1 抗生素耐药与抗生素治疗的关系 2 经验性抗生素治疗 3 4 限制第三代头孢菌素的使用 经验性抗生素应该如何选择 ? 要求 广谱 对-内酰胺酶的水 解作用稳定 对-内酰胺酶的诱 导能力低 可供选择的抗生素 碳青霉烯 -内酰胺/ -内酰胺 酶抑制剂 四代头孢菌素 -内酰胺对-内酰胺酶的诱导能力 头霉素类和碳青霉烯类 氨基青霉素类 替卡西林 脲基青霉素 第一、二、三代头孢菌素 -内酰胺酶抑制剂 第四代头孢菌素 单胺类 强 弱 稳定性和诱导能力的区别 对-内酰胺酶水解 作用的稳定性 对-内酰胺酶的诱导能力 强弱 不稳定 一代头孢菌素，氨苄 青霉素，头孢西丁 二代与三代头孢菌素， 脲基青霉素，单胺类 稳 定亚胺培南 Temocillin, 四代头孢菌 素 纽约医院ICU革兰阴性杆菌 抗生素耐药性的发生和控制 抗生素处方的改变: -内酰胺/-内酰 胺酶抑制剂 抗生素的月用量 (g/mth) 抗生素前后p 值 头孢噻肟1,432 283164 78.001 克林霉素594 167108 62.001 万古霉素588 136313 98.001 头孢唑林724 187531 209.002 头孢他啶677 197229 117.001 亚胺培南136 5789 47.004 庆大霉素43.8 14.130.6 6.9.001 氨苄青霉素 / 舒巴坦3,326 853 哌拉西林 / 他唑巴坦1,898 761 Landman D, Chockalingam M, and Quale JM. Reduction in the Incidence of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus and Ceftazidime- Resistant Klebsiella pneumoniae Following Changes in a Hospital Antibiotic Formulary. Clinical Infectious Diseases 1999; 28: 10626 抗生素处方的改变: -内酰胺/-内酰 胺酶抑制剂 经验性抗生素: 四代头孢菌素 Bin Du, Dechang Chen, Dawei Liu, Yun Long, et al. Restriction of third-generation cephalosporin use decreases infection-related mortality. Crit Care Med 2003; 31: 1088-1093 P = 0.021 P = 0.014 经验性抗生素: 四代头孢菌素 Bin Du, Dechang Chen, Dawei Liu, Yun Long, et al. Restriction of third-generation cephalosporin use decreases infection-related mortality. Crit Care Med 2003; 31: 1088-1093 经验性抗生素: 四代头孢菌素 2000年2001年 总病死率61/560 (10.9%)50/645 (7.8%) 感染相关病死率 29/80 (36.3%)16/83 (19.3%) 铜绿假单胞菌感染患者病死率 19/47 (40.4%)6/42 (14.3%) 感染患者住院日 29.346.817.614.8 : p0.05; : p 0.01 Bin Du, Dechang Chen, Dawei Liu, Yun Long, et al. Restriction of third-generation cephalosporin use decreases infection-related mortality. Crit Care Med 2003; 31: 1088-1093 经验性抗生素: 四代头孢菌素 感染相关病死率的独立预测因素 逻辑回归分析结果 变量OR (95%CI)p 值 大肠杆菌或肺炎克氏菌感染 0.3 (0.1 - 0.9)0.039 限制三代头孢菌素使用0.4 (0.2 - 0.9)0.025 免疫功能抑制4.5 (1.3 - 15.5)0.017 下呼吸道感染9.8 (2.1 - 45.2)0.003 持续静脉静脉血液滤过14.2 (3.0 - 67.7)0.001 Bin Du, Dechang Chen, Dawei Liu, Yun Long, et al. Restriction of third-generation cephalosporin use decreases infecti