一站式复合技术在先心病中的应用李守军

“一站式”复合技术 在先心病中的应用 中国医学科学院 阜外心血管病医院 李守军 背 景 外科手术 VS. 介入治疗 v各具优势 v日趋融合 可能的最佳治疗模式： “hybrid”技术 心内科医师： 听诊器口服药 造影剂X光机 DSA技术支架 日益增大的“有创化 ” 日益明显的“微创化” “孔穴”手术经皮体外循环 微小切口手术 传统开胸 心外科医师 “一站式”复合技术在心血管外科应用 q 全新的概念（在一个手术室中同期完成） q 多科协作，发挥各自优势 q 针对高危患者制定个性化治疗方案 缩短手术时间 降低手术风险 提高治疗疗效 背 景 q 不存在体重和血管输送途径的限制 q 双重视野：外科术野和影像学视野 q 可以随时转化为常规外科术式 q 合并心脏疾病的治疗： 一站式同期治疗 背 景 心脏外科医师开胸直视下使用介入器械的优势 q2004年国内率先开展一站式复合技术 q国内及亚太地区首个复合技术手术室 2007年6月底投入使用 背 景 q创新了一系列术式 一站式复合技术治疗 新生儿肺动脉闭锁 经心表肺动脉狭 窄球囊扩张术 开胸小婴儿房室 间隔缺损封堵术 背 景 q发表文章 Hybrid procedure for the neonatal management of pulmonary atresia with intact ventricular septum. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:1654 - 1656 Open-chest device closure for the minimally invasive management of atrial septal defect in young child. Heart Surg Forum 2006,10 介入技术和外科手术同期“复合”治疗先天性心脏病的临 床研究. 中华心血管病杂志,2006,(3) 杂交(hybrid)手术治疗冠心病多支病变合并房间隔缺损. 中国微创外科杂志,2005,(12) “杂交”技术治疗新生儿期室间隔完整型肺动脉闭锁. 中华胸心血管外科杂志，2006（6） 背 景 q一站式复合技术治疗先天性心脏病 经心表室间隔完整肺动脉闭锁矫治术 经心表肺动脉瓣狭窄球囊扩张术 伴有侧支循环的复杂先心病矫治 经胸房间隔缺损封堵术 临床应用 PDA Ligation 2. Trans-ventricular Balloon Valvuloplasty 临床应用（一） 经心表室间隔完整肺动脉闭锁矫治术 J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:1654-6 临床应用（一） 临床应用（一） 临床应用（一） 经心表室间隔完整肺动脉闭锁矫治术 时间：3/20057/2008 病例：16例（新生儿5例） qq围手术期围手术期 无死亡 11例术前有三尖瓣中大量返流，术后均明显减少。 术前氧饱和度74%，术后为89%。 qq随访（平均随访（平均2.22.2年）年） 14例生长发育好，氧饱和度90%以上 死亡2例 右室发育不良 qq传统外科术式：传统外科术式：体外循环下右室流出道重建 高死亡率（2050） q介入术式：经皮肺动脉瓣射频消融和球囊扩张 死亡率约15 约50短期内需急诊实施体肺分流或流出道重建术 室间隔完整肺动脉闭锁的传统治疗 临床应用（一） 右心室发育情况 临床应用（一） 经心表肺动脉瓣狭窄球囊扩张术 临床应用（二） q时间： 3/20057/2008 q病例：婴儿25例，平均年龄5.8月 q结果： 术前平均氧饱和度82.5%，术后平均氧饱和度 98% 肺动脉瓣狭窄患儿肺动脉瓣跨瓣压差由术前 97mmHg降至20mmHg， 围手术期全组患儿无死亡，无严重并发症 临床应用（二） 传统传统 外科介入治疗疗Hybrid技术术 解除右室流出道梗阻最确切解决主要问题问题解决主要问题问题 促进进右室发发育 好好好 体肺分流50%需要一部分短期内需要术术中决定 体外循环环需要不需要不需要 右室功能损伤损伤明显显轻轻轻轻 肺功能影响大小小 技术术和设备设备 要求一般高一般 应应用范围围广窄广 术术中安全性高低高 死亡率高低低 与传统介入治疗和外科治疗比较 一站式复合技术治疗合并体肺侧支的复杂先心病 法鲁氏四联症 体肺侧支 临床应用（三） 治疗措施的变化 q分期杂交技术 (2007年6月以前) 术前封堵体肺 术后“补救性”封堵体肺侧支 q“一站式”复合技术 ( 2007年6月以后） 在同一手术室中实施 临床应用（三） 临床应用（三） 临床应用（三） 临床应用（三） 临床应用（三） 分期杂交手术 （术前） N11 分期杂交手 术（术后） N13 一站式复 合技术 N40 体外循环时间 (min)143 38169 49133 54 主动脉阻断时间 (min)86 2494 3486 39 ICU时间时间 (d)9.4 8.119 354.2 3.0 辅辅助呼吸时间时间 (hrs)146 175371 71335 34 住院时间时间 (d)492249 3323 9 费费用（RMB）55151 18682 79637 5784750360 12626 主要并发发症4/116/130/40 死亡2/113/130 临床应用（三） “ “一站式一站式” ”复合技术成功抢救一例合并粗大体肺侧复合技术成功抢救一例合并粗大体肺侧 支的法鲁氏四联症病例支的法鲁氏四联症病例 SPOSPO 2 2 : 85%: 85%SPO SPO 2 2 : 50%: 50% 临床应用（三） 经胸房间隔缺损封堵术 适用于所有适合介入封堵病例 尤其： 年龄2岁患儿 合并其他畸形 边缘临界状态 q优势：避免射线和外周血管损伤 q劣势：胸壁切口 临床应用（四） 临床应用（四） 经胸房间隔缺损封堵术 时间：2005年5月2008年8月 总例数：102例 正中开胸封堵：25例 侧开胸封堵：36例 胸骨下段切口封堵：14例 胸骨旁小切口胸膜外封堵：27例 ASD合并PDA：11例 ASD合并CAD：5例 ASD合并PAPVC：2例 ASD合并PS：3例 临床应用（四） 非气管插管下胸膜外复合技术封堵房间隔缺损术 非气管插管下胸膜外复合技术封堵房间隔缺损 术 时间：2007年6月2008年3月 例数：27例 年龄：7月4岁（平均2.000.22岁） 体重：5.419Kg（平均10.50.7Kg） 结果：无并发症，术后3天出院 临床应用（四） 先天畸形 年龄 例数 单纯肌部VSD 17d-4m 2 肌部VSD其他合并畸形 14d-20d 5 肌部VSD+PA捆绑术后 1y-4y 5 合计 12 “一站式”复合技术治疗室间隔缺损 q较高的技术要求和术中影像学支持 q目前国内仅少数心脏外科中心开展 阜外医院资料 临床应用（五） 结合食道超声和术中C臂造影的多发室缺开胸后封堵 Diab et al. JTCVS 2005 TEE 右侧股动脉行心室造影 明确多发室缺部位 开胸显露右室 经TEE引导下 穿导丝过VSD后导引封堵器 部分VSD无法经心表直接置入导丝 则经右股动脉漂浮导丝过VSD入肺动脉 再经右室表面置入鞘管， C臂造影引导下从肺动脉捕获导丝 导丝引导下经心室植入封堵器 临床应用（五） Norword I 期： Sano 手术 Hybrid I 期： PDA支架+肺动脉捆绑 “一站式”复合技术治疗左心发育不良综合症 临床应用（六） A Norword II 期和III期： 房坦 手术和全腔肺动脉吻合 Hybrid II 期和III期： 房坦手术