a异位妊娠课件

异位妊娠 定义 o孕囊在子宫腔外着床发育，称为异位妊娠 。又称宫外孕。 o包括：输卵管妊娠，95%；卵巢妊娠；腹 腔妊娠；宫颈妊娠；子宫瘢痕妊娠、子宫 残角妊娠等。 输卵管妊娠 o壶腹部：最多见，60%。易流产。 o峡部：25%，易破裂。 o伞部：少见。 o间质部：少见。发病晚，孕12周后发病， 不易诊断，破裂后大出血。 病因： o慢性输卵管炎：粘连，管腔变窄，变形， 蠕动不良，均影响受精卵运行。 o输卵管绝育术后：导致输卵管瘘或再通。 o宫内节育器：避孕失败。 o输卵管发育不良或功能异常 o受精卵游走 o助孕技术 o肿瘤压迫输卵管，子宫内膜异位症等 病理 o子宫的变化： o宫内无孕囊 o有蜕膜变，蜕膜脱落可产生少量阴道出血 o镜下A-S (Arias-Stell)反应：内膜腺体过度 增生和分泌 o输卵管的变化 输卵管妊娠结局 o流产：多见于壶腹部妊娠。8-12周发病多 见。壶腹部管腔大，管壁薄，发育中的囊 胚向管腔突出，最终突破发育不好的包膜 而出血，囊胚逐渐从管腔剥离并排至腹腔 。完全流产出血一般不多。不完全流产则 反复出血，在输卵管周围形成血肿。若侵 蚀管壁，流血不止，则盆腹腔积血，甚至 休克。 o破裂：多见于峡部妊娠。多于6周发病。 囊胚发育向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，形 成破裂。由于肌层血运丰富，破裂多造成 大量腹腔内出血。引起休克。反复少量出 血者可形成血肿。 间质部妊娠破裂出血凶猛，很快休克甚至 死亡。管腔肌壁厚，多在孕4个月发生破 裂。 o继发腹腔妊娠：流产或破裂后，囊胚完全 自输卵管排出，至腹腔后重新种植于腹膜 或邻近脏器表面继续妊娠。 o陈旧性宫外孕：流产或破裂后，胚胎死亡 ，出血停止，形成的血肿机化变硬并与周 围组织粘连，形成包块。 临床表现症状 o停经史：经常不典型，误将阴道出血当成 月经。 o阴道出血：不规则，一般少于月经量。 o腹痛：未破裂时为一侧隐痛，当流产或破 裂时为一侧撕裂样痛，可伴头晕恶心呕吐 。多去消化科就诊。肛门坠胀感。血液刺 激膈肌疼痛可向肩胛部放射。 o晕厥与休克：腹腔内失血过多。 临床表现体征 o贫血貌。休克表现的生命体征。 o腹部检查：腹腔内出血多时，可有明显压 痛及反跳痛。移动性浊音。 o妇科检查：未破裂时可触及一侧附件区包 块伴压痛。当有腹腔内出血时，宫颈举痛 和摇摆痛（+），可触及宫旁包块。但由 于患者多不能配合，经常触诊不清，需借 助于超声检查。 诊断 o结合临床表现、 超声和HCG检查。 o首先查尿妊免试验。确定妊娠。 o超声可明确：宫内无孕囊，宫外有包块。 o血HCG：一般低于正常妊娠。 o阴道后穹窿穿刺：暗红色不凝血提示腹腔 内出血。可由超声取代。 o清宫术：除外宫内孕不全流产。 o腹腔镜检查：原因不明的急腹症。 鉴别诊断 o流产 o黄体破裂 o卵巢囊肿蒂扭转 o急性阑尾炎 o急性盆腔炎 鉴别诊断 （+）流产，异位妊娠 尿妊免试验 卵巢包块：囊肿扭转 （-） 无包块 黄体破裂 炎症 有盆腹腔液体 黄体期 发热血象高 右侧考虑阑尾炎 治疗-保守治疗 MTX肌肉注射，50mg/m2 指征： o无明显腹痛，血HCG小于6000IU/ml; o无内出血，生命体征平稳； o附件包块小于3.5cm; 保守过程中应积极监测破裂或流产导致的 内出血征象。 治疗-手术 o腹腔镜为首选。出血多休克宜开腹。 o术式选择： o输卵管切除术 o输卵管保守性手术：警惕持续性输卵管妊 娠。术后追踪血HCG直至正常。 宫颈妊娠和子宫瘢痕妊娠 o近年来增多； o多由超声诊断； o颈管壁与子宫瘢痕处以纤维结缔组织为主，一 旦破裂，会出血不止，不易止血； o我院先行子宫动脉栓塞术，再行人工流产术。 o也可MTX局部注射