ra和as的围手术期治疗2013-6-9_ppt课件

RA和AS的围手术期治疗 解放军总医院风湿科 王炎焱 McInnes IB 5(16):17. 全膝关节置换术后恢复期 持续应用选择性COX-2抑制剂的益处1 一项双盲、安慰剂对照研究 循证医学等级 a级2 v选择选择 性COX-2抑制剂剂无抑制COX-1作用，不影响 血小板的聚集，可以更安全地应应用于围围手术术期 v动动物研究示NSAIDs可能影响伤伤口及骨的愈合， 传统传统 NSAIDs及选择选择 性COX-2抑制剂剂均可见到 糖皮质激素 u RA早期应用糖皮质激素可以延缓关节骨破坏 Hafstrom I , et al. Ann Rheum Dis 2009;68:508-513 RA患者在前2年接受或未接受皮质激 素治疗4年后关节的影像学进展情况 联联合MTX和小剂剂量皮质质激素较单较单 用MTX组组病情更易缓缓解、避免使用环孢环孢 素或生物制 剂剂 小剂量糖皮质激素 Baker MF, et al. Ann Intern Med. 2012;156:329-339. 糖皮质激素 v持续应用糖皮质激 素的RA患者，为避 免手术及应激导致 糖皮质激素分泌相 对不足，均应在围 手术期给予激素保 护治疗 DMARDs-甲氨蝶呤 MTX是治疗活动期RA的首选药物 1 MTX可以和其他药物联合使用 2 低活动度的患者可以单用MTX 3 以前使用过MTX以外的DMARDs的活动期患者 也应使用MTX van Dongen H, et al. Arthritis Rheum. 2007; 56: 1424-32. MTX可以阻断部分未分化关节炎进展为RA MTX减缓影像学进展 MTX-Anchor drug/治疗RA锚药 n大剂剂量(20-30mg/w)较较小剂剂量(7.5- 15mg/w)更有效 n小剂剂量长长期有效、安全 n其他DMARD单药单药 治疗疗并不优优于MTX MTX在围手术期应用 v一项回顾顾性研究均显显示，围围手术术期服用MTX并未 增加接受择择期骨科手术术的RA患者发发生局部感染 或伤伤口延迟迟愈合等并发发症的概率 v另外一项前瞻性研究也证实证实 了这这一观观点 Murata K, et al. Mod Rheumatol. 2006,16(1):14-19 Sany J,et al. J Rheumatol.1993,20(7):1129-1132 MTX在围手术期应用 大样样本、随机、非盲、前瞻性研究 384例RA患者被随机分入3组组： 维维持MTX治疗组疗组 停用MTX组组(术术前2周及术术后2周) 其他DMARDs组组 术术后1年的随访访 维维持MTX治疗组疗组 的患者术术后感染及其他并发发症的发发生率 仅为仅为 2，明显显低于停用MTX组组(15%)及应应用其他 DMARDs组组(11%) 维维持MTX治疗组疗组 的患者RA病情活动动的发发生率也明显显低 MTX在围手术期应用 v一项有关MTX的多国专家共识建议，MTX在择期 骨科手术的围手术期无需减量，可以持续应用 v学者提出，在合并有肾脏、呼吸及肝功能不全等 其他并发症的患者中，仍应考虑术前1周、手术当 天及术后1周停用MTX 来氟米特在围手术期应用 RA、AS围手术期用来氟米特的数据还有限 v1个研究观察了16例RA患者联合MTX和来氟米特， 3个患者在关节矫形手术后出现感染 v最近研究显示RA关节矫形手术患者应用来氟米特 增加术后伤口不愈合的发生 Delank KS, et al. Z Or-thop Ihre Grenzgeb 2002;140(5):555-60 Fuerst M, et al. RheumatolInt 2006 May 31 来氟米特在围手术期应用 一个前瞻性研究：82例RA患者关节成形手术应用来 氟米特 一组持续用来氟米特 一组患者是手术前停2周，术后2周加用来氟米特 v结论：两组出现感染和伤口不愈合的比例相同 Tanaka N, et al. J Clin Rheumatol 2003;9(2):115-8. 来氟米特在围手术期应用 v来氟米特的代谢产物 A77 1726 半衰期为2周 v停药2个月才对围手术期并发症的影响较小 v 不建议已经应用来氟米特的患者在手术前停用 v围手术期是否引起感染的风险高发有争议，因此 还需要更多的观察 柳氮磺吡啶在围手术期应用 v临床上还缺乏SSZ在围手术期用药的数据 vSSZ半衰期为6-10小时，主要通过肾脏排泄 v没有研究观察在围手术期多久停SSZ合适,因为术 后患者肾小球滤过率下降，SSZ至少在术前一天 停药 硫唑嘌呤 v一项回顾性研究观察矫形手术患者围手术期使用 AZA是安全的 v一项多因素分析示围手术期患者使用AZA不会影 响伤口的愈合 v动物实验也显示AZA不影响伤口的愈合 vAZA是在肾移植手术后最早应用的免疫抑制剂， 这个药物被认为是安全的，建议手术前一天停用 Escalante A, et al. J Rheumatol 1995;22:1844-51. Arumugam S, et al. Surg Gynecol Obstet 1971;133:72-4. 硫酸羟氯喹 v一个回顾性研究观察了RA患者在围手术期服用 HCQ的数据，结果显示药物应用和手术后并发症 无相关性 v研究发现在RA患者应用HCQ时行足和踝关节手 术未发现增加术后感染和伤口不愈合的风险 Escalante A, et al.J Rheumatol 1995;22:1844-51. Bibbo C, et al. Foot Ankle Int.2003;24:40-4. 硫酸羟氯喹 vHCQ曾经有用于防止矫形手术术后静脉血 栓的治疗，安全性较好，术后出血和伤口 不愈合的风险未增加 vHCQ半衰期为40-50天，药物毒性较低，围 手术期患者不需停用 RA与AS的治疗常规：生物制剂 自身抗原 触发事件 树突状细胞 自身抗原 阿巴西普 抑制T细胞共刺激 活化的巨 噬细胞 T细胞 细胞因子靶点 利妥昔单抗 抑制B细胞 B细胞 细胞靶点 破骨细胞 托珠单抗 抑制IL-6 破骨细胞 TNF拮抗剂 炎症 滑膜和血管翳Scott DL. Clin Pharmacol Ther. 2012; 91(1): 30-43 根据作用靶点可分为： TNF拮抗剂 阿达木单抗 英夫利西单抗 依那西普 其他作用机制生物制剂 利妥昔单抗 阿巴西普 托珠单抗 在中国具有治疗适应症的生物制 剂包括：阿达木单抗、英夫利西 单抗和依那西普 TNF抑制剂 全人源 1st 1st 鼠源鼠源 2nd 嵌合 3rd 人源化 10% 鼠蛋白 人源 (无鼠蛋白) 25% 鼠蛋白 100% 鼠蛋白 英夫利西单抗 CDP571 CDP870 (赛妥珠单抗) MAK195 阿达木单抗 根据分子结构的不同， 可分为： 鼠源性 嵌合体 全人源 不同TNF-拮抗剂的比较 TNF抑制剂治疗RA疗效 安慰剂阿达木单抗 20 mg eow 阿达木单抗 80 mg eow 阿达木单抗 40 mg eow eow = 两周一次 Weinblatt ME, et al. Arthritis Rheum 2003;48:3545 0 10 20 30 40 50 60 70 80 05101520 时间 （周） 24 ACR20 反应率 (%) Slide 35 AS接受TNF抑制剂2年疗效 Infliximab (ASSERT)1Etanercept2 Adalimumab (ATLAS)3 1. Braun J et al. Arthritis Rheum 2008;59:1270-8 2. Davis J et al. Ann Rheum Dis 2005;64:1557-62 3. van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis 2009; 68:922-9 Weeks N = 201 199 166 138 128 95 311 296 261 N = 接受治疗的患者人数 *数据来自不同的研究, 没有“头对头“的直接比较 TNF抑制剂在围手术期应用 vTNF抑制剂治疗炎性关节炎有较好的疗效 vTNF抑制剂可有效的缓解疾病活动度和关 节破坏 vRA、AS患者如果需要行手术治疗围手术期 TNF抑制剂如何用才合理呢? TNF抑制剂在围手术期应用 vTNF抑制剂能否在围手术期安全应用目前 还存在争议 v已经发表的数篇有关TNF抑制剂在围手术 期应用的文章结论并不完全一致 v有研究对比了16例持续应用及15例未持续应用 TNF抑制剂的RA患者接受择期足部关节手术后伤 口感染及延迟愈合的发生率，两组之间无明显差异 v一项回顾性分析将接受择期骨科手术的RA患者 分为持续应用TNF抑制剂组、围手术期停用 TNF抑制剂及从未应用过TNF抑制剂组。随访 12个月后发现3组患者术后早期+晚期感染的发生 率无统计学差异 v一项回顾顾性分析了91例接受骨科手术术的RA患者 30d内发发生深部感染的情况 多因素分析结结果显显示有TNF抑制剂暴露史的患者 发发生深部感染的危险险要比没有应应用TNF抑制剂 的患者高5倍 v另一回顾顾性研究也指出应应用TNF抑制剂组组患者 的手术术部位感染及深静脉血栓发发生率都高于应应用 传统传统 DMARDs组组 vTNF抑制剂在围围手术术期的应应用目前缺乏大规规模 、前瞻性、随机、双盲、对对照研究 v尚不能明确TNF抑制剂究竟是否与术术后感染等 并发发症有关 v多数TNF抑制剂的应应用指南中建议应议应 用TNF抑 制剂的患者接受择择期骨科手术时术时 ，应术应术 前停药药4 5个药药物半衰期，并于术术后伤伤口愈合及排除感 染后继续应继续应 用 总结 v 为避免NSAIDs的抗血小板作用及对伤口愈合的不良影响， 围手术期应尽量少用NSAIDs v 对持续应用糖皮质激素的患者应在围手术期给予激素保护 治疗，并根据手术类型决定应用激素的剂量 v MTX及HCQ在围手术期可以安全应用