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AUA指南药物治疗启示录 BPHBPH流行病学流行病学 顾方六，顾方六，前列腺增生及前列腺癌前列腺增生及前列腺癌19981998；2525 到2015年我国60岁以上人口将超过2亿，约占总人口的14%。 AUA指南：前列腺增大临床症状 l BPH 是最常见的老年病之一 l 前列腺增大随年龄增加而有增大趋势 l 有增大 有临床症状，患者会出现临床症状 l 体积大 临床症状重 BPH临床原因： 静力因素： （前列腺增大引起尿道的机械压力） 动力因素 （膀胱颈和前列腺的平滑肌收缩力增加） -静力和动力因素共同导致LUTS LUTS 可以分为两大类: BPH临床表现： 储尿症状（刺激症状）： 是患者求医的主要原因 排尿症状（梗阻症状）： 更可能导致不良后果，医生更关心 BPH治疗： 目前为止， BPH是前列腺的最常见疾病 医生主要关心BPH的鉴别诊断，尤其是排除前列腺 癌或早期诊断 如果BPH自然发展（不加治疗），会发生尿道完全 梗阻和AUR，后者导致住院、插尿管甚至手术治疗 1. 受体阻滞剂 2. 5 还原酶抑制剂 3. 联合用药（1+2） AUAAUA指南推荐指南推荐LUTS/BPHLUTS/BPH治疗方法：治疗方法： 待机治疗 药物治疗 微创治疗 手术治疗 1) 未见BPH严重并发症 2) LUTS影响患者生活质量 3) 患者对LUTS反应差异大 4) LUTS没有直接可测量的生理指标 治疗方法选择取决于：患者对症状的感觉 AUA的BPH指南（2003） 治疗目标：缓解症状、改善生活质量 因为 ： LUTS/BPH药物治疗目标 持续解除症状、提高 生活质量 延缓并发症发生 不是缩小前列腺 去除增生的前列腺可以 通过微创或手术，不是 药物的治疗目标 1. 受体阻滞剂 2. 5 还原酶抑制剂 3. 联合用药（1+2） 受体阻滞剂作用机理： 受体阻滞剂：疗效相近 IPSS AUA的BPH指南（2003） 受体阻滞剂：疗效相近 QOL AUA的BPH指南（2003） 受体阻滞剂副作用： 心血管副作用 性功能副作用？ 受体阻滞剂作用机理： 前列腺主要是前列腺主要是 -1A-1A受体受体 血管主要是血管主要是 -1B-1B受体受体 -1A-1A -1D-1D -1B -1B-1B -1D-1D 前列腺前列腺 血管平滑肌血管平滑肌 Price DT. J Price DT. J Urol Urol 1993:150,5461993:150,546 Suzuki E. Mol Suzuki E. Mol PharmacolPharmacol. . 1990:38,7251990:38,725 AUAAUA指南推荐指南推荐受体阻滞剂： AUA指南明确不推荐使用哌唑嗪和酚苄明 38 : 1 : 7 Foglar R, et al., Eur J Pharmacol Mol Pharmacol Section 288, 201, 1995 Forray C et al. Mol Pharmacol. 1994;45:703-708. (Goldenberg SL. et. al. The Canadian Journal of Urology. 1998; 5(2): 551-557) AUA指南：坦索罗辛心血管副作用最小 AUA指南：坦索罗辛心血管副作用最小 不妨碍血压控制 AUA指南：坦索罗辛心血管副作用最小 不导致症状性直立性低血压 AUA指南：坦索罗辛心血管副作用最小 不导致血管舒张不良事件 AUA指南：多沙唑嗪导致充血性心衰 25% 2倍 20% 卒中 AUAAUA指南推荐指南推荐受体阻滞剂： AUA指南明确不推荐使用哌唑嗪和酚苄明 38 : 1 : 7 Foglar R, et al., Eur J Pharmacol Mol Pharmacol Section 288, 201, 1995 Forray C et al. Mol Pharmacol. 1994;45:703-708. 坦索罗辛不影响降压药治疗不影响降压药治疗 Franklin C.Lowe. Clinical therapeutics/vol.19,No.4,1997 坦索罗辛逆行射精较高： AUA的BPH指南（2003） 逆行射精导致中断治疗比例很小： (4.8%) (0.6%) 坦索罗辛导致手术的风险最低 坦索罗辛导致再治疗的风险最低 坦索罗辛治疗失效风险最小 ： 哈乐的安全性几乎与安慰剂一样好哈乐的安全性几乎与安慰剂一样好 Chapple CR. Chapple CR. EurEur UrolUrol 1996;29:155-67 1996;29:155-67 坦索罗辛长期应用各项指标均明显改善长期应用各项指标均明显改善 De Palacio A. et al., BJU Int 2004, 94 (Suppl 2): Abst. PD-5.05 坦索罗辛同时改善刺激和梗阻症状同时改善刺激和梗阻症状 坦索罗辛：6年疗效（美国）IPSS 坦索罗辛：6年疗效（美国）Qmax 坦索罗辛：6年疗效（美国）QOL 坦索罗辛：疗效几乎与坦索罗辛：疗效几乎与 TURP TURP 相同相同 坦索罗辛：疗效几乎与坦索罗辛：疗效几乎与 TURP TURP 相同相同 1. 受体阻滞剂 2. 5 还原酶抑制剂 3. 联合用药（1+2） 5还原酶抑制剂作用机理 ： 5还原酶抑制剂：IPSS AUA的BPH指南（2003） 5还原酶抑制剂：QOL AUA的BPH指南（2003） AUA指南：非那雄胺对前列腺体积小于40g的LUTS/BPH无效 有症状前列腺增大(40g)，刺激症状不显著的患者可以用 坦索罗辛对所有大小前列腺的LUTS/BPH均明显有效 AUA指南：应该提前告诉患者非那雄胺需要长时间才能够起效 非那雄胺:半年以上才起效 哈乐起效迅速：一周内明显改善IPSS和最大尿流率 AUA指南：非那雄胺减少AUR的发生 AUA指南：应该提前告诉患者非那雄胺影响性功能 哈乐可以改善性功能 来自美国FDA的不良反应报告 FDAMTOPSFDA 伴发疾病 男性乳腺 癌 男性乳腺癌 男性 乳腺增生 例数13例4例214例 用药历史 用非那雄 胺21个月 合用非那雄 胺多沙唑嗪 用非那雄胺 报告日期 2004年2003年1996年 AUA指南推荐： 不适用(40g), 刺激症状不显著的患者 可以用 5还原酶抑制剂： AUA的BPH指南（2003） 1. 受体阻滞剂 2. 5 还原酶抑制剂 3. 联合用药（1+2） 联合用药：+5 联合用药：减缓BPH进程 Progression was defined by in increase of at least4 points over base line in the AUA Symptom score, AUR, urinary incotinence, renal insufficiency, or recurrent Urinary tract infection. AUA指南：BPH进程主要表现为症状进行性加重 联合用药：减少AUR发生 联合用药：减少手术干预 联合用药：副作用增加 联合用药：注意事项 联合用药：+5 联合用药对于有前列腺增大的LUTS有效 联合用药适合用于基础危险性高（体积较大、 PSA较高）的患者 必须考虑联合用药给患者带来的成倍经济负担 联合用药的副作用是和5分别副作用的相加 AUA指南： AUA指南药物治疗BPH总结： 1. 受体阻滞剂 坦索罗辛最优，多沙唑嗪慎用有心血管危 险因素患者 2. 5 还原酶抑制剂 只