医学ppt急诊胸痛诊断思路黄雨晴

住院患者急性胸痛诊住院患者急性胸痛诊 断思路断思路 广东省人民医院内科培训医师广东省人民医院内科培训医师 黄雨晴黄雨晴 胸痛胸痛 n n 临床常见的具有挑战性及重要意义的症状临床常见的具有挑战性及重要意义的症状 。 n n 致命性致命性没能在第一时间认识到具有潜没能在第一时间认识到具有潜 在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡 。 n n 非致命性非致命性对于低危患者进行过度的检对于低危患者进行过度的检 查、治疗则将带来不必要的住院、操作及查、治疗则将带来不必要的住院、操作及 医疗成本增加。医疗成本增加。 Braunwald,et alBraunwalds heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.,USA; 2011:945-89. 常见胸痛病因 胸痛的发生率胸痛的发生率 病因病因全体资料全体资料医疗中心病人医疗中心病人急诊出车急诊出车急诊门诊急诊门诊 心源性心源性20%20%606069694545 神经肌肉源性神经肌肉源性 13136 65 51414 肺源性肺源性4 44 44 45 5 胃肠道源性胃肠道源性5 56 63 36 6 精神源性精神源性11115 55 58 8 其他其他1616191918182626 Braunwald,et alBraunwalds heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.,USA; 2011:945-89. 心源性胸痛心源性胸痛 n n 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 n n 急性主动脉综合征急性主动脉综合征 n n 肺栓塞肺栓塞 n n 急性心包炎急性心包炎 n n 急性心肌炎急性心肌炎 n n 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 n n 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 n n 外伤外伤 处理流程和思路 中华心血管病杂志.2014,42(8):627-632. 胸痛 病史、体征、ECG 生命体征不稳定生命体征稳定 迅速进入相应 的急救程序 病因分析 病史、体征、 辅助检查 心源性胸痛非心源性胸痛 针对病因的处理 胸痛处理流程图 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS） n n 不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（Unstable Angina Unstable Angina PectorisPectoris，UAUA） n n 非非STST段抬高型段抬高型心肌梗死心肌梗死（Non-ST-Elevated Non-ST-Elevated Myocardial InfarctionMyocardial Infarction，NSTEMINSTEMI） n n 急性急性STST段抬高型段抬高型心肌梗死心肌梗死（ST-Elevated ST-Elevated Myocardial InfarctionMyocardial Infarction，STEMISTEMI） n n 心源性猝死（心源性猝死（SCDSCD） 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志, 2015. 43(5): 第380-393页. 急性心肌梗死的最新分型急性心肌梗死的最新分型 ESC/ACCF/AHA/WHF, Circulation. 2007 Nov 27;116(22):2634-53 ACSACS的胸痛特征的胸痛特征 n n 胸痛为压迫性、紧缩性、刀割样、沉重感胸痛为压迫性、紧缩性、刀割样、沉重感 n n 放射至颈部、下颌、肩部、左臂或其他放射至颈部、下颌、肩部、左臂或其他 n n 发作较前频繁，疼痛剧烈，持续时间长发作较前频繁，疼痛剧烈，持续时间长 n n 濒死感，伴大汗淋漓濒死感，伴大汗淋漓 n n 伴气促或呼吸困难伴气促或呼吸困难 n n 伴意识模糊或意识丧失伴意识模糊或意识丧失 Braunwald,et alBraunwalds heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.,USA; 2011:945-89. ACSACS体征体征 n新发心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功 能异常 n心尖搏动减低，或出现心尖周围区域异常 搏动-室壁瘤 n心室功能障碍-第三、第四心音 n心包摩擦音-心梗后心包炎 n肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分级依 据 Braunwald,et alBraunwalds heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.,USA; 2011:945-89. ACSACS检查检查 n n 血清标志物血清标志物：心肌酶，肌钙蛋白等，：心肌酶，肌钙蛋白等， 观察是否动态改变；观察是否动态改变； n n 心电图心电图：观察是否动态改变；：观察是否动态改变； n n 生命体征生命体征的监测：血氧、血压等；的监测：血氧、血压等； n n 超声心动图、超声心动图、胸胸片，冠脉片，冠脉CTACTA，冠脉造冠脉造 影影等。等。 Braunwald,et alBraunwalds heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.,USA; 2011:945-89. ACSACS辅助检查辅助检查- -心电图心电图 n n UA-STUA-ST段下移增加，变异型心绞痛患者可段下移增加，变异型心绞痛患者可 以在胸痛发作时出现一过性以在胸痛发作时出现一过性STST段抬高段抬高 n n NSTEMI-NSTEMI-心电图改变类似于心电图改变类似于UAUA，需要，需要心肌心肌 酶学酶学检查协助鉴别检查协助鉴别 n n STEMI-STEMI-动态变化的动态变化的心电图心电图改变改变 Braunwald,et alBraunwalds heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, 9th ed.,USA; 2011:945-89. ACSACS心电图定位心电图定位 2013 ACCF/AHA, Circulation 2013 Jan 29;127(4):e362-425 ACSACS辅助检查辅助检查- -心肌酶学心肌酶学 n n cTncTn，首选心肌损伤标志物，通常在，首选心肌损伤标志物，通常在STEMISTEMI 症状发生后症状发生后2 24 h4 h开始升高，开始升高，101024 h24 h达达 到峰值，并可持续升高到峰值，并可持续升高7 714 d14 d。 n n 肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）对判断心肌坏死）对判断心肌坏死 的临床特异性较高的临床特异性较高, ,溶栓治疗后梗死相关动溶栓治疗后梗死相关动 脉开通时脉开通时CK-MBCK-MB峰值前移（峰值前移（14 h14 h以内）以内） n n 肌红蛋白测定有助于肌红蛋白测定有助于STEMISTEMI早期诊断，但特早期诊断，但特 异性较差。异性较差。 2013 ACCF/AHA, Circulation 2013 Jan 29;127(4):e362-425 心肌损伤标志物及其监测时间心肌损伤标志物及其监测时间 时间肌红 蛋白 cTnTcTnICK-MB 开始升高时间（h）1-22-42-46 峰值时间（h）4-810-2410-2418-24 持续时间（h）0.5-1 10-217-143-4 2013 ACCF/AHA, Circulation 2013 Jan 29;127(4):e362-425 可疑可疑ACSACS的危险分层的危险分层 特点特点高度可能（任何一高度可能（任何一 种情况）种情况） 中等可能（无高度可中等可能（无高度可 能性的特点但是存在能性的特点但是存在 下列任一特点）下列任一特点） 较小可能（无高度和较小可能（无高度和 中等可能性的特点但中等可能性的特点但 存在下列任一特点）存在下列任一特点） 病史病史主要症状是胸痛主要症状是胸痛 或左臂痛，既往有或左臂痛，既往有 心绞痛病史心绞痛病史 既往有冠心病病既往有冠心病病 史，包括心肌梗死史，包括心肌梗死 主要症状是胸痛或主要症状是胸痛或 左臂痛左臂痛 年龄大于年龄大于7070岁岁 男性男性 糖尿病糖尿病 可能心肌缺血症状可能心肌缺血症状 ，无中等可能性特点，无中等可能性特点 最近服用可卡因最近服用可卡因 检查检查短暂二尖瓣返流短暂二尖瓣返流 、低血压、肺水肿、低血压、肺水肿 、湿罗音、湿罗音 心脏外血管疾病心脏外血管疾病触诊引起的胸部不触诊引起的胸部不 适适 ECGECG新出现的新出现的STST段移段移 位或位或T T波倒置，并波倒置，并 伴有症状伴有症状 固定的固定的Q Q波波 STST段或段或T T波不正常，波不正常， 非新出现的非新出现的 以以R R波为主导联开始波为主导联开始 T T波低平或倒置波低平或倒置 正常正常ECGECG 心脏标记物心脏标记物CTnITCTnIT或或CK-MBCK-MB升高升高正常正常正常正常 中华急诊医学杂志.2016,25(4):397-404. 心功能的心功能的KillipKillip分级分级 n n 用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 n n 级：无肺部啰音和第三心音。级：无肺部啰音和第三心音。 n n 级：肺部有啰音，但啰音的范围小于级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/21/2肺野。肺野。 n n 级：肺部啰音的范围大于级：肺部啰音的范围大于1/21/2肺野（肺水肿）。肺野（肺水肿）。 n n 级：心源性休克级：心源性休克 中华急诊医学杂志.2016,25(4):397-404. ACSACS急诊处理急诊处理 NSTE-ACS 常规药物治疗 （抗血小板、抗凝、 硝酸酯、阻滞剂） 高危 低危 行早期PCI 早期无创负荷试验 （+） PCI （-） 药物治疗 抗血小板 阿司匹林负荷300mg，100mg维持 氯吡格雷负荷300mg，75mg维持 抗凝 普通肝素or低分子肝素 维持到出院 早期诊断，准确危险分层， 早期识别高危患者， 根据不同危险分层 给予不同的治疗方案 ST-ACS 行早期PCI 体格检查, 超声，心电图, 心肌酶 中华急诊医学杂志.2016,25(4):397-404. 急性主动脉综合征急性主动脉综合征 定义：急性主动脉综合征是威及生命的一组主动脉疾病 ，包括主动脉夹层、壁间血肿、透壁性溃疡、创伤性主 动脉离断、主动脉瘤破裂。 急性主动脉综合征急性主动脉综合征- -分类分类 n n 主动脉瘤主动脉瘤 n n 真性动脉瘤真性动脉瘤 n n 假性动脉瘤假性动脉瘤 n n 主动脉夹层主动脉夹层 n n 内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂形成假内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂形成假 腔，假腔内压力进行性上升并最终破裂腔，假腔内压力进行性上升并最终破裂 n n 主动脉壁内血肿主动脉壁内血肿 n n 主动脉壁穿透性溃疡主动脉壁穿透性溃疡 Eur Heart J. 2014 Nov 1;35(41):2873-926. 主动脉夹层主动脉夹层- -分型分型 DeBakey 型DeBakey 型DeBakey 型 Stanford A型Stanford B型 Eur Heart J. 2014 Nov 1;35(41):2873-926. 急性主动脉综合征急性主动脉综合征- -临床症状临床症状 n n 主动脉瘤主动脉瘤 n n 压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状； n n 破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死；破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死； n n 主动脉夹层主动脉夹层 n n 撕裂样撕裂样疼痛，相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循疼痛，相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循 环、消化环、消化），邻近组织受压），邻近组织受压 n n 双侧肢体测血压差增大超过双侧肢体测血压差增大超过30mmHg 30mmHg （测量四肢血压）（测量四肢血压） n n 夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死 n n 主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡 n n 胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少 Eur Heart J. 2014 Nov 1;35(41):2873-926. 急性主动脉综合征急性主动脉综合征- -辅助检查辅助检查 n n X X线检查线检查 n n 心电图心电图 n n 超声检查超声检查 n n 超高速超高速CTCT及及MRIMRI检查检查 n n 血管造影血管造影 Eur Heart J. 2014 Nov 1;35(41):2873-926. 急性急性主动脉综合症主动脉综合症- -辅助检查辅助检查 TAD/AoDTAD/AoD诊断流程诊断流程- -床旁风险评估床旁风险评估 n n 集中进行床旁检查前风险评估集中进行床旁检查前风险评估 n n 高危基础病高危基础病：MarfanMarfan综合征、结缔组织病、阳综合征、结缔组织病、阳 性家族史、已知主动脉瓣膜疾病、近期主动脉性家族史、已知主动脉瓣膜疾病、近期主动脉 内操作、已知主动脉瘤病史内操作、已知主动脉瘤病史 n n 高危症状高危症状：突发性的撕裂样：突发性的撕裂样/ /刀割样锐痛刀割样锐痛 n n 高危体征高危体征：奇脉、两侧肢体血压差增大、局灶：奇脉、两侧肢体血压差增大、局灶 性神经症状、新发主动脉瓣杂音、低血压或休性神经症状、新发主动脉瓣杂音、低血压或休 克状态克状态 n n 有以上任一项为中危，两项或以上为高危有以上任一项为中危，两项或以上为高危 ，余为低危，余为低危 Eur Heart J. 2014 Nov 1;35(41):2873-926. TAD/AoDTAD/AoD诊断流程诊断流程- -诊断方案评估诊断方案评估 n n 低危低危：没有危险因素、典型症状、体征，没有危险因素、典型症状、体征，升主动升主动 脉脉70岁瘫痪，重大创伤或下肢创伤、下肢骨科 手术 全身麻醉30分钟 肝素诱导的血小板减少症或抗磷脂抗体 阳性 次要危险因素遗传性高凝状态肥胖或长期制动 妊娠或产褥期 雌激素治疗 多个因素组合将增加静脉血栓栓塞症的 风险 Eur Heart J. 2008 Sep;29(18):2276-315 中华心血管杂志.2016,44(3):197-211 肺动脉栓塞筛查量表肺动脉栓塞筛查量表 项目评分 危险因素 年龄65岁1 下肢静脉曲张或肺栓病史3 1个月内大手术或骨折史2 肿瘤2 症状 单侧下肢疼痛3 咯血2 体征 心率75-94次/分3 心率95次/分5 单侧下肢触痛或肿胀4 注：0-3分低度可疑，4-10分中度可能，11分及以上高度可疑 Eur Heart J. 2008 Sep;29(18):2276-315 中华心血管杂志.2016,44(3):197-211 辅助检查辅助检查 n n 血气分析：呼吸衰竭分型血气分析：呼吸衰竭分型 n n D-D-二聚体：敏感性二聚体：敏感性9292-100-100，但特异性较低，但特异性较低 n n 心电图：特征性心电图：特征性S S Q Q T T 改变，新发 改变，新发束支传导阻滞束支传导阻滞 ，窦性心动过速、室性期前收缩、房性心律失常，窦性心动过速、室性期前收缩、房性心律失常 （房颤、房扑、室上性心动过速）（房颤、房扑、室上性心动过速） n n X X线检查线检查 n n 心脏彩色多普勒：肺动脉高压表现心脏彩色多普勒：肺动脉高压表现 n n 放射性核素通气放射性核素通气/ /灌注扫描灌注扫描 n n 超高速超高速CTCT及及MRIMRI检查检查 n n 肺动脉造影肺动脉造影 Eur Heart J. 2008 Sep;29(18):2276-315 中华心血管杂志.2016,44(3):197-211 D-D-二聚体的解读二聚体的解读 n n 血浆血浆D-D-二聚体：敏感度达二聚体：敏感度达92%92%100%100%，特异度仅为，特异度仅为 40%40%43%43%。血浆。血浆D-D-二聚体测定的主要价值在于能二聚体测定的主要价值在于能 排除排除APTEAPTE。 n n D-D-二聚体若低于二聚体若低于500g/L500g/L可排除可排除APTEAPTE； n n 高度可疑高度可疑APTEAPTE的患者不主张做此检查，均需进行的患者不主张做此检查，均需进行 CTCT肺动脉造影等重要评价检查。肺动脉造影等重要评价检查。 n n 老年人可用老年人可用（年龄10 mg/L）计算界值 Eur Heart J. 2008 Sep;29(18):2276-315 中华心血管杂志.2016,44(3):197-211 肺动脉栓塞肺动脉栓塞-ECG -ECG （S S Q Q T T ） 肺动脉栓塞肺动脉栓塞- -超高速超高速CTCT 疑似肺栓塞的疑似肺栓塞的wellswells评分评分 项目评分 恶性肿瘤1 咯血1 既往PE或DVT史1.5 最近4周内大手术或制 动 1.5 心率100次/分1.5 PE可能性大于其它疾病3 有DVT临床症状和