先天性心脏病合并肺动脉高压围术期的诊治策略

先天性心脏病合并肺动脉高压 围术期的诊治策略 广东省心血管病研究所心儿科 徐衍梅 前 言 肺动脉高压（PH）是先天性心脏病（CHD）常见 的和严重的合并症，是引起围术期死亡的重要原因。 近年来由于对CHD合并PH发病机理的深入研究，使 CHD合并PH围术期的诊治水平大大提高，从而降低了手 术死亡率。 一、肺动脉高压的诊断 及评价方法 肺动脉高压的定义及程度 一般情况下正常海拔人群的肺动脉压力为15-30/5-10mmHg ，平均为10-20mmHg。若收缩压30mmHg，舒张压15mmHg，平均 压20mmHg，即称为PH。 根据肺动脉收缩压增高程度分为： 轻度PH(30-50mmHg) 中度PH(50-70mmHg) 重度PH(70mmHg) 术后肺动脉高压危象的定义 n如果肺动脉收缩压短期内迅速上升20mmHg，而体动 脉收缩压变化不大或下降，则为PH危象； n表现为：PASP RV超负荷右心衰左心充盈 体循环灌注压严重低心排出量； n术后肺动脉高压危象常见于术后2-3天内。 肺动脉高压病因 决定肺动脉压力的主要因素是肺血流量、肺血管 阻力和肺静脉压力。其中任何因素的改变都可引起PH 。 常见病因： n 肺血流量增多，如：ASD、VSD、PDA、APW、PTA 、 CAVC、TGA/VSD、DORV等； n 肺静脉高压，如：TAPVC伴梗阻型、先天性二尖 瓣 病变、三房心等。 发病机理 CHD合并PH是由于肺小动脉收缩及结构病变引起的。PH 的 程度和形成的早晚与引起的病种及疾病进展的不同阶段有关 。 n大VSD的肺血管梗阻性病变（PVOD）在2-3岁时即可形成； nPTA的PVOD则早在3个月时即可发生； nTGA/VSD、TAPVC、CAVC未及时纠治则婴儿期可发生严重PH ， 甚至 PVOD。 以上CHD术后PH及PH危象的发生率亦高。 肺动脉高压性质评价的方法 CHD合并PH时，肺动脉压力及阻力明显增高， PH一旦发展为梗阻型（Health-Edward 级以 上）即为手术禁忌症。 如何区分动力性或梗阻性PH，是决定患儿 有无手术适应证的关键。 肺动脉高压性质评价的方法 n心导管检查 n肺血管扩张试验 n选择性肺动脉造影 n血管内超声 n肺组织活检 心导管检查 n直接测量PA压力、pw压力，间接计算肺小动脉 阻力、Qp/Qs 等参数，是一种常用的评价PH病 变程度的方法。 n但该法计算结果受很多因素影响，且不能直接 显示肺血管床的结构和功能的改变。 肺血管扩张试验 n包括：吸O2、吸NO、吸PGI2、静脉用立 其丁或PGE1等。 n扩血管试验对评价PH的病变情况有一定的 帮助，但对PH的病理变化程度仍不能得到 满意的结果。 选择性肺动脉造影 n可以清晰显示PA总干至远端细小动脉各级血管的 形态、分布和病理改变，可以更为直观地了解肺 血管的改变。 nHealth-Edward 级以上病变表现为：PA分级减 少、分支稀疏、肺毛细血管充盈差、细小动脉扭 曲且变细加速(残根状)、肺循环时间延长。 n用选择性PA造影评价肺血管病变较准确、客观， 且方便、创伤小。 血管内超声 n PA压力正常者，肺小动脉呈单层环状回声； n 轻至中度PH者，肺小动脉管壁为同心性三层回声，内 外层呈强回声，中层薄呈均匀低回声； n Health-Edward 级以上者，除上述三层改变外，还 可见低回声中层间较厚、有多层反射强的层状回声； n 血管内超声检查也能比较准确、客观地评价肺血管 病 变，但价格较昂贵。 声 回 状 环 层 单 呈 脉 动 小 肺 肺小动脉三层回声，中层回声薄 肺小动脉三层回声，中层回声厚有多层反射 肺组织活检 n根据病理变化程度将PH分为6级； n肺活检Health-Edward分级在级及以上者多属 梗阻性改变； n长期以来肺活检是评价肺血管病变程度相对公认 的金标准； n肺活检往往需要多部位取活检，创伤很大，在实 际使用中受到很大的限制。 肺动脉高压综合评价 n 年龄2岁； n 肺小动脉楔入压9Wood单位； n Qp/Qs2； n 动脉血氧饱和度95%。 以上5项中有3项或3项以上改变者 提示器质性PH可能。 肺动脉高压综合评价 n临床和心导管检查参数提示器质性PH可能，需常规做肺血 管扩张试验和选择性肺动脉造影进一步评价肺血管床生理 和解剖状况。 n如条件允许，加做血管内超声。最后根据所有资料进行综 合评估PH的性质。 n如果是介于临界状态的PH，在术前或术时可做肺活检。 n对于临界状态的PH，可在手术时于房缺或室缺补片中央留 一个小孔，以缓解术后右心衰和左心容量不足，以后随诊 ，如血液动力学指标允许，则用介入的方法堵闭残留的缺 损。 二、围术期肺动脉高压的防治 术前治疗 n一般治疗： n卧床休息，烦躁不安者应用镇静剂； n室内保持空气新鲜，减少热量消耗； n限制水、钠，入液量60-70ml/kg/d，保证热量 70Kcal/(kg.d)，难以进食者，予插胃管鼻饲 ； n保持呼吸道通畅，必要时呼吸机机械通气； n纠正同时存在的水、电解质紊乱及酸碱失衡； n防治低血糖，纠正贫血。 术前治疗 n药物治疗： n加强抗感染治疗，控制呼吸道感染； n予强心、利尿、扩血管药物治疗，病情重的患 儿可应用米力农静脉维持给药； n注意营养心肌的治疗。 术前治疗 n 经上述处理病情相对稳定，就应极早手术治疗； n 如内科经正规治疗无法控制肺炎和心衰，则应 创造条件行急诊手术； n 术后解剖纠治后，原来的肺部感染往往也较易 控制。 术后治疗 n 强调综合治疗，监测肺动脉压力； n 防治PH危象导致的严重低心排综合征； n 术后PH应针对前负荷、后负荷、心肌收缩力、 心率和心律进行综合治疗，尤其扩血管药物的 合理应用，减轻后负荷。 术后治疗 o 镇静剂与肌松剂的应用 o 机械通气 o 防治肺不张 o 血液的酸碱度 o 药物治疗 术后治疗 o 镇静剂与肌松剂的应用 o 术后2-3天内保持患儿绝对安静，在机械通气中 除常规应用吗啡、安定、仙林等镇静及肌松剂 外，芬太尼持续静脉给药 (10-15ug/kg/h)亦 是有效措施之一； o 患儿在镇静、肌松状态下肺血管对应急反应可 变得较迟钝，利于PH的治疗。 术后治疗 o机械通气 o 吸入高浓度的氧气可扩张肺血管，降低肺血管 阻力（FiO20.6 ）。 o 过度通气低碳酸血症PA压力、肺血管阻 力RV后负荷(避免过高PEEP及过大的VT) 。 o 维持PaO2 90-120mmHg，术后24小时内PaCO2 28-30mmHg，24小时后PaCO2 30-35mmHg为宜。 术后治疗 o 防治肺不张 o保持呼吸道通畅，定期、仔细的胸部物理治疗和 气道吸引，操作时密切观察PA压力，必要时在 镇 静、肌松下进行。 o对婴幼儿、大心脏尤其合并有肺不张者不适宜过 早撤离呼吸机。 术后治疗 o 血液的酸碱度 o 血液的酸碱度对肺血管阻力有很大的影响，通常采用 5碳酸氢钠溶液使血液PH值维持在7.5-7.6水平，在 此偏碱状态下可降低肺血管压力和阻力。 o 该方法比过度通气合理，因过度通气可产生相应的不 良反应，如增加气道压力、减少回心血流、引起气压 伤以及降低脑血流量等。 术后治疗 o 药物治疗 n 洋地黄类药物 n 利尿剂 n 受体激动剂 n 磷酸二酯酶抑制剂 n 血管扩张剂 n 心肌营养、保护 n 及时纠正严重的心律失常 洋地黄类药物 n作用： 加强心肌收缩力 减慢窦性频率 减慢房室传导 n缺点： 增加心肌耗氧量 易诱发心律失常 对舒张功能不全者无效 2. 利尿剂 n 安体舒通（醛固酮拮抗剂） n 速尿 n 利尿合剂 n 速尿持续泵入 n 腹膜透析 2. 利尿剂 n 尿量2.53ml/kg/h最为合适 n 尿量1ml/kg/h为少尿 n 注意保持适当的血容量 3. 受体激动剂 受体激动剂 -R cAMP 加强心肌收缩力 3. 受体激动剂 n 缺点： 剂量 HR、BP、氧耗 如-R 作用差 3. 受体激动剂 n 多巴胺 510ug/kg/min(10ug/kg/min) n 多巴酚丁胺 25ug/kg/min n 异丙基肾上腺素 0.010.05ug/kg/min n 肾上腺素 0.010.05ug/kg/min 4. 磷酸二酯酶抑制剂 氨力农（Amrinone） 米力农（Milrinone） cAMP 加强心肌收缩力 4. 磷酸二酯酶抑制剂 1978年发现 1985年用于成人 1990年使用，因有死亡报道 1995年用于新生儿心脏手术后， 效果满意 2001年在美国大范围、多例数研 究(小儿) 4. 磷酸二酯酶抑制剂 美国多中心研究结果（2003年）： 心肌收缩力 、CI、心肌耗氧不、 后负荷 、改善心功能； 负荷用药时，可使BP ； 小儿副作用明显比成人少。 4. 磷酸二酯酶抑制剂 副作用(文献报道)： 成人： 室性心律失常、BP、头痛。 小儿： 波士顿儿童医院 无一例有副作用 脓毒败血症 无一例有副作用 新华医院CICU 室早 6.4% Pt 9.1% 4. 磷酸二酯酶抑制剂 n氨力农 负荷量0.51.0mg/kg iv (3060分钟)， 维持量510ug/kg/min (5ug/kg/min) n米力农 负荷量2575ug/kg iv (3060 分钟)， 维持量0.250.75ug/kg/min (0.5ug/kg/min) 5. 血管扩张剂 n PH后负荷每搏量心排量； n PH治疗以减轻后负荷最为重要； n 血管扩张剂通过扩张血管床减轻后负荷 ， 可使心排血量增加。 5. 血管扩张剂 血管扩张剂 小血管平滑肌 阻滞受体 小血管扩张 5. 血管扩张剂 n硝普钠： 作用于血管平滑肌； 扩张小动脉和小静脉； 减轻心脏的前、后负荷； 增加心输出量。 用法：0.53ug/kg/min维持 。 5. 血管扩张剂 n酚妥拉明： 阻滞1和2受体； 扩张小动脉为主； 减轻心脏后负荷； 用法：15ug/kg/min维持。 5. 血管扩张剂 n前列腺素类药物 . PGI2（前列环素） n花生四烯酸代谢产物，强大扩血管作用，扩张肺血管为主； n作用于血管平滑肌，激活腺苷酸环化酶，增加细胞内的 cAMP水平，从而降低PA压力以及肺血管阻力； n用法：开始剂量2ng/kg/min，最大剂量为15-20ng/kg/min； n副作用：低血压、脸潮红、发热、头痛等。 5. 血管扩张剂 n前列腺素类药物 . PGE1脂微球载体制剂 n靶向性治疗明显，半衰期延长，使用剂量小，由肺动脉途 径给药更为理想； n用法： 5-10ng/kg/min； n副作用：发生副作用少，偶见呼吸抑制。 5. 血管扩张剂 n前列腺素类药物 . PGE1、PGI2吸入疗法 PGE1、PGI2雾化剂治疗围术期PH已有报道， 其疗效有待进一步研究。 5. 血管扩张剂 n腺苷 n作用于血管平滑肌，激活腺苷酸环化酶，促使细 胞内ATP生成cAMP，从而介导血管的松驰过程； n半衰期小于10秒，需经PA测压管持续给药，可降 低PA收缩压、肺血管阻力，对体循环影响小； n用法：50 ug/kg/min； n副作用：少见。如静脉快推可出现低血压反应。 5. 血管扩张剂 nNO吸入疗法 nNO是一种血管舒张因子，参与维持肺循环、体循环 正常的血管张力； nNO吸入肺泡肺血管平滑肌激活鸟苷环化酶， 促使三磷酸鸟苷环磷酸鸟苷（cGMP），cGMP使细 胞内钙离子外流，血管平滑肌舒张，降低肺动脉压 力和肺血管阻力； 5. 血管扩张剂 nNO吸入疗法 nNO选择性扩张肺血管、不引起低血压、不增加肺内 分流的特点而明显优于其他扩血管药物； n用法：以最低浓度达到最佳疗效为宜， 通常选用1-10ppm，80ppm。 6. 心肌营养、保护 CHD术后PH和PH危象时伴有明显的 能量代谢异常，给予心肌营养和保护可 以促进心肌细胞的能量代谢，从而改善 心肌的收缩、舒张能力。 6. 心肌营养、保护 n护心通(磷酸肌酸钠) 是参与细胞能量代谢的重要物质之一，对心肌细胞 膜有保护作用，并能促进心肌微循环。一般连续使用35 天，病情重者可用710天。 婴儿：护心通0.5+5%GS10ml iv drip q12h或 护心通1.0+5%GS20ml iv drip qd； 年长儿：护心通1.0+5%GS20ml iv drip q12h。 6. 心肌营养、保护 n果糖二磷酸钠（FDP） 是细胞内糖代谢的中间产物，能促进细胞内糖酵 解 过程，提供能量，此外，尚可稳定细胞膜。 剂量为100200mg/( kg .d)，FDP静脉滴注时对血 管 刺激性较大，婴幼儿常因疼痛而引起哭闹，加重心脏 负 担，