慢性肾衰竭患者并心衰的治疗与护理ppt课件

慢性肾衰竭患者并发心衰的治疗 及护理 驻马店和谐医院 刘纪涛 杨咏梅 *1 概述 v慢肾衰患者有时可发生一些较严重的神经系统和 心血管系统并发症,心衰为其中较多见的一种。造 成心衰有多方面的诱发因素，如血液透析不充分 、高血压控制不良、贫血、感染、代谢性酸中毒 和高钾血症等易并急性心力衰竭，如不紧急处理 ，易死亡，其发病率高、死亡率高，是慢性肾衰 竭患者的主要死亡原因之一。临床表现为水肿、 气急不能平卧、烦躁不安、咯粉红色泡沫状痰、 血压增高或下降、心率增快、肺部有湿罗音等。 Date2 心力衰竭的定义 v心力衰竭又称“心肌衰竭” ，是指心脏当时不能搏出 同静脉回流及身体组织代 谢所需相称的血液供应。 往往由各种疾病引起心肌 收缩能力减弱，从而使心 脏的血液输出量减少，不 足以满足机体的需要，并 由此产生一系列症状和体 征。 Date3 慢肾衰患者出现心衰的原因 v1、血液透析不充分 进入透析的患者约 40 45 有充血性心力衰竭，血液透析患 者由于经济原因多不规律的行血液透析，透 析间隔时间长，加之不注意控制饮水，易导 致水钠潴留，使心脏前负荷增加，左室舒张 末期容量增加，心搏量及心排出量增加，心 肌耗氧。均可促发心肌肥厚，诱发心衰发生 。 Date4 慢肾衰患者出现心衰的原因 v2、高血压控制不良 慢性肾衰竭患者的高 血压绝大多数属于容量依赖性，少数属于肾 素依赖性，即大多数与水钠潴留有关，这类 患者可通过透析而有效控制高血压，而肾素 -血管紧张素活性增高而致者为少数。高血 压是心、脑合并症的危险因素，容量性高血 压增加心室后负荷，肾素性高血压增加心室 负荷，可见任何性质的高血压如果不予以控 制，均可导致心力衰竭的发生 。 Date5 慢肾衰患者出现心衰的原因 v3、严重贫血 贫血是慢性肾衰竭患者发生左心 室肥厚和心力衰竭的独立危险因素。贫血可增 加心脏负担，即高心排血量。如果不纠正贫血 ，长此以往可导致心衰 。在我国仅有72 的慢 性肾衰竭患者接受EPO的治疗，但仅有14 的 患者的血红蛋白达到了靶目标治疗值。研究发 现，平均血红蛋白每下降10g/L，心功能衰竭的 死亡率及住院率约增加1520，如果Hb水 平从150g/L降至100g/L,则可使心功能衰竭的死 亡率及住院率升高至原来的两倍。 Date6 慢肾衰患者出现心衰的原因 v4、电解质紊乱 由于肾脏功能严重受损，对电解 质平衡失去调控力而易发生电解质紊乱，高钾、 低钙等均可使心脏收缩力减弱，甚至停止跳动而 危及生命。 v5、动、静脉内瘘和毒素的影响 动静脉内瘘存在 大量动静脉分流时，静脉回流增多，心排血量也 增多，心脏负荷过重导致心衰的发生。由于透析 次、透析时间不够，透析不充分，体内毒素蓄积 过多，抑制心肌收缩力而致心衰。 Date7 慢肾衰患者出现心衰的原因 v6、感染 感染是导致肾衰患者死亡的第二 个病因，仅次于心血管疾病，慢性肾衰竭患 者由于白细胞功能异常，免疫功能特别是细 胞免疫功能下降，易并发呼吸道、消化道和 泌尿系统的感染尤其是肺部感染，易诱发心 力衰竭。 Date8 慢肾衰患者出现心衰的原因 v7、代谢性酸中毒、高钾血症 慢性肾衰竭 患者的代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因 肾的排泄障碍而潴留，肾小管分泌H+的功 能缺陷，造成代谢性酸中毒，严重时可有心 衰发生。慢性肾衰竭患者血液透析时少尿或 无尿，进食含钾高的食物或水果，易导致高 钾血症的发生，代谢性酸中毒又可加重高钾 血症，高钾血症可导致严重的心律失常，诱 发心力衰竭发生。 Date9 透析患者心力衰竭的临床表现 v水肿出现或加重 v阵发性咳嗽 v胸闷 v烦躁不安 v大汗淋漓 v咳粉红色泡沫痰 Date10 透析患者心力衰竭的临床表现 v双肺湿啰音 v呼吸困难、呼吸急促 v端坐呼吸 v心动过速 v血压增高或下降 Date11 透析患者心力衰竭的治疗措施 v一般治疗 v保暖。持续中流量吸氧，湿化瓶内盛30%酒精 。 v血压过高时，使用血管扩张药物，舌下含服硝 地平、硝酸甘油片，或使用输液泵静脉泵入硝酸 甘油、酚妥拉明，根据血压调整药物滴速，维持 血压 130140/9095mmHg 为宜。另外，正性 肌力药物、平喘解除支气管痉挛药物、吗啡、利 尿剂酌情合理使用。 Date12 透析患者心力衰竭的治疗措施 v血液透析治疗 v对于高血压患者，首先迅速建立血液循环通道 ，排掉预冲的生理盐水，先行单超1小时，脱水 12公斤，消除体内过多的水份,待血压下降，临 床症状缓解后转为正常透析，血压过高时，可同 时予以硝酸甘油或消心痛静滴，控制滴速，监测 血压。 v对于低血压者： va视浮肿程度决定是否单超； vb一般先适当应用西地兰、氨茶碱等强心、平喘药 Date13 透析患者心力衰竭的治疗措施 v对于透析过程中出现的急性左心衰，立即 降低透析血流量，维持在150200ml/min, 血流量不宜过快，有明显胸痛、呼吸困难、 恐惧者予以吗啡5mg稀释后静滴。 v减少肝素用量，避免合并心、脑、消化道 出血，肝素量比平常减少10%左右。 v对于代谢性酸中毒明显者，可在透析的同 时补碱，静滴5%碳酸氢钠。 Date14 透析患者心力衰竭的护理措施 v穿刺要一针见血，透析时给病人半卧位，双下 肢下垂，减少回心血量。 v因病人烦躁，特别注意要固定好穿刺针，以防 针头刺破血管或挣脱，引起皮下血肿或大出血 。 v做好心理护理，病人因症状较重，尤其是胸痛 、呼吸困难及濒死感， 会加剧病人的恐惧心理， 及时稳定病人的情绪，使其对医护人员的治疗有 信赖感，有利于其植物神经系统对心血管系统的 功能调节，以利于改善心脏功能 。 Date15 透析患者心力衰竭的护理措施 v透析时血流量不宜过大，以150200ml/min为 宜，以免单位时间内回心血量增多，增加心肌耗 氧量，加重心衰。 v透析过程中严密监测病人的生命体征，注意药 物反应，随时调整血管活性药及强心药的剂量。 v注意观察透析器有无凝血，并及时调整肝素量 ，以增加透析及脱水效果。 v观察透析器有无破膜，因超滤量过大，跨膜压 （TMP）升高，可导致破膜，须及时更换。 Date16 透析患者心力衰竭的护理措施 v下机回血不宜过快，回水要少，一般用100ml生 理盐水，禁止空气回血，流速80ml/min左右。 v做好健康教育，制定健康教育计划，宣传血透 的有关知识，提高患者执行医嘱的依从性，积极 配合治疗，在工作中主动接触和关心病人，多与 他们交谈，并协助其生活，进行必要的安慰、鼓 励，以解除病人焦虑、恐惧等心理障碍，使他们 获得安全感、信任感，能积极配合治疗。认识体 重的重要性，严格按医嘱控制体重的增加，限制 水、盐摄入，使体重增长1kg/天或控制在自身 体重的5之内，适当增加蛋白质、氨基酸及维 生素的摄入，改善营养 。 Date17 小结 v急性左心衰是心血管疾病的一种常见并发症，高 血压、心包积液、感染、严重贫血、