内源性感染现状与防治对策ppt课件

内 源 性 感 染 现状与防治对策 四川大学华西临床医学院 刘自贵 概 念 l 内源性感染（endogenous infection）指贮菌库 正常菌群，或其他部位感染灶扩散所致的感染，也 称自身感染。 l 正常皮肤、口咽、泌尿生殖道、肠道等处菌群 间，保持相互制约维持微生态平衡。 l 抵抗降低，尤其免疫缺陷、器官移植、大量抗 菌素应用等，因微生态失衡及正常菌易位发生感染 l 内源性感染危害严重，但预防较难。 正常人各部位常见微生物 l 皮肤 葡萄球菌、丙酸杆菌属、消化球菌属、消化链球菌属 、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、酵母菌等。 l 口腔 葡萄球菌、产黑素类杆菌、梭形杆菌、链球菌、螺旋 体、放线菌、弧菌、乳酸杆菌、双歧杆菌、白念、大肠杆菌等。 l 眼结膜 葡萄球菌、结膜干燥杆菌等 l 鼻咽腔 葡萄球菌、链球菌、奈瑟球菌、流感杆菌、类白喉 杆菌、乳酸杆菌、腺病毒、真菌、支原体等。 l 外耳道 葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。 l 胃肠道 类杆菌、双歧杆菌、大肠杆菌、棒状杆菌、梭芽胞 杆菌、产气杆菌、变形杆菌、真杆菌、消化球菌、消化链球菌、 乳酸杆菌、韦容球菌、白念菌、腺病毒、小RNA病毒等 l 阴道 乳酸杆菌、类杆菌、大肠杆菌、葡萄球菌、消化球菌 、消化链球菌、弧菌、丙酸杆菌、白色念珠菌等。 l 尿道口 葡萄球菌、非致病抗酸菌、大肠杆菌、白念菌等 正常菌群的拮抗作用 定植部位 主 要 菌 群 代谢产物 作 用 对 象 皮 肤 痤疮丙酸杆菌 抗菌性脂类 金葡菌、化脓性链球菌 鼻 腔 表皮葡萄球菌 金葡菌 类白喉杆菌 咽 部 草绿色链球菌 肺炎链球菌、白喉杆菌 脑膜炎双球菌 肠 道 厌氧菌 脂肪酸、 志贺氏菌、金葡菌 大肠杆菌 大肠菌素 白色念珠菌 酸性产物 内源性感染现状 l l l 内源性感染现状 l 发生率： 随基础病、屏障结构及免疫状态而异。 l 2001.10-12. 95家医院11895例感染，内源感染2027 例，感染率17.04%。 l 李六亿等，432例血液病，感染77例中化疗63例， 81.82%；激素55例，71.43%；抗菌素38例，49.35%。 l 华西医院 2014例，感染97例，血液病、肿瘤分别占 95%及70.18%，无创伤性操作34.02%(33例)。 内源性感染现状 诱发因素： l 烧伤、创伤、手术等除造成皮肤黏膜损伤感染 外，病原体容易异位。 l 放疗、化疗及器官移植术后免疫抑制剂等，机 会性致病菌可引起内源性感染。 l 先天性、后天性免疫缺陷，重症糖尿病、肝病 、血液病、恶性肿瘤及结核病者感染预后恶劣。 l 抗菌药使用不当抑制正常菌群，耐促进药菌过 长，破坏微生态平衡致菌群失调或微生态失调。 内源性感染现状 病原体 细菌，半数为需氧G-杆菌 l G-菌： 大肠杆菌，克雷伯杆菌、嗜血流感杆菌、 假单胞菌属、溶血/鲍曼不动杆菌、幽门螺杆菌等。 l G+球菌：葡萄球菌属（金葡菌、L型菌）、微球 菌属、链球菌属（肺炎球菌、肠球菌）等。 l 厌氧菌：脆弱类杆菌、梭状芽胞菌，产气荚膜菌 l 其他细菌：李斯特菌（Listeria）、结核杆菌 l 真菌 念珠菌、放线菌，曲菌属、新型隐球菌。 内源性感染发病机制 l 内源性感染发病机制 l 1、全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS） l Goris(1985)指出，并非所有败血症表现都由细 菌引起。 l 组织大量坏死或损伤即可应激发生败血症样反 应。细菌和非细菌引起SIRS表现相同。 l SIRS可找不到感染灶，最后常有败血症（细菌 多来自肠道）休克，多器官功能衰竭（MOF） 内源性感染发病机制 l 2、肠壁通透性改变与细菌移位机制 l 一般仅少数菌暂时穿过肠壁到系膜淋巴结。 l G-菌与移位关系大。肠微生态稳定性，尤其厌氧 菌是阻止细菌移位的重要因素。 l 厌氧菌降低或大肠埃希菌过多，超过109-10/克即 可细菌移位。 l SIRS肠胃粘膜绒毛血管袢短路、缺氧致屏障受损 细菌移位。 内源性感染发病机制 l (1).失血性休克 l 放射标记肠源大肠埃希菌，休克后立即见到该菌 浓集于肺，复苏24H浓集于肝、脾；复苏24H、48H 血中虽菌，但组织培养出大肠埃希菌。 l 肠粘膜缺血 细胞膜渗透性增加而破坏肠上皮 细胞，再灌注时粘膜出血、溃疡为菌血症主因。 l 细菌酶、粘膜抗自身消化功能降低，促进细菌移 位、血性播散。 内源性感染发病机制 l (2).内毒素 l 内毒素可损伤宿主免疫功能、增加肠粘 膜和血管通透性、损伤细胞新陈代谢和氧的 利用，促DIC、血流动力学改变。 l 细菌移行率与内毒素量直接关系。 内源性感染发病机制 l (3).创伤 l 严重创伤致组织损害， l 应激性反应，组织缺血、缺氧、坏死 ， 释放细胞因子SIRS； l 肠粘膜应激，出血、溃疡、IgA分泌减 少， 抗定植下降。 l 创伤后内源感染，与肠粘膜屏障损害和 伤后门静脉内毒素迅速增高有关。 内源性感染发病机制 l (4).胆道与肠梗阻 l 狗胆道梗阻模型，发现肠道菌群中以G- 菌增殖为主，厌氧菌多于需氧菌。 l 肠梗阻动物回肠粘膜上皮绒毛呈粘膜下 层肿胀，提示梗阻时胆道感染为内源性，细 菌来源于胆道内及小肠。 内源性感染发病机制 l (5).免疫功能 l 肠道是最大免疫器官。 l 剧烈应激使B细胞分化受阻，肠粘膜浆细胞减 少、分泌型IgA不足，不能中和毒素，肠道菌易粘附 定植于粘膜。 l 巨噬细胞存在于肠粘膜上皮细胞间、固有层、 淋巴结，吞噬肠道菌。T细胞功能减弱时，吞噬而不 能杀灭细菌，使细菌到肠外播散全身。 内源性感染发病机制 l (6).饥饿、低蛋白饮食 l 禁食1天盲肠乳酸杆菌和专性厌氧菌比对 照组少数十倍，禁食3天G-菌比对照高100倍 l 全胃肠外营养(TPN)使肠道处于无负荷状 态，胃酸、胆汁、溶菌酶和蛋白分解酶均减 少，促进外来菌生长。 内源性感染的局部因素 l (1).肺部 l 医院内肺炎(NP)病原体主要源于病人体 内，鼻咽部定植菌随操作进下呼吸道。 l 插管、吸痰对粘膜损伤、呼吸机螺纹管 、污染冷凝水回流、医务人员手污染等导致 感染， l 操作促使鼻咽部、气管定植菌移位致肺 内源性感染的局部因素 l 胃-咽-下呼吸道逆行感染原因： l 食管下端扩约肌(LES)暂时与持久松驰致 胃食管反流引起肺细菌感染，危重者与老年 人LES松驰突出； l 胃排空、长期置胃管刺激咽部，易引起 反流而将菌带至咽部进入下呼吸道； l 平卧胃内菌沿食管壁逆行上移至咽再进 下呼吸道。 内源性感染的局部因素 l 肺部炎症，尤其肺结核等慢性炎症使肺 结构改变甚至破坏，如空洞、干酪样坏死、 毁损肺等， l 使咳嗽反射减弱，纤毛运动降低，易受 多种病原体侵犯，利于原有病原菌（如结核 菌或结核病灶）活跃。 内源性感染的局部因素 l (2).原发性腹膜炎(SBP) 与下列有关： l 肝解毒下降，肝吞噬细胞对菌吞噬减弱或尚失 ，及机体免疫损害； l 门脉高压致肠淤血、水肿使肠粘膜屏障减弱； l 肝外门静脉与体循环吻合沟通、侧枝循环建立 l、肠肝淋巴液淤滞； l 小肠运动障碍(屏障功能受损、通透增加)； l 腹水使肠内菌透过而进腹腔发生SBP。 内源性感染的局部因素 l (3).尿路感染(UTI) l 除导尿、置尿管及膀胱镜检等致UTI外，还与 下列因素有关： l 尿潴留(截瘫、前列腺肥大)，使膀胱膨胀、堵 塞毛细血管、小动静脉，渗血、出血, 细菌生长； l 尿路梗阻(肾盂或输尿管)肾盂积水，影响肾髓 质血供应，高渗和含氮浓度高，抑制杀菌，致肾髓 质感染。 内源性感染的局部因素 l (4).烧伤感染 l 烧伤感染除为肠源性外，还与下列有关： l 创面被环境或患者自身菌污染； l 残存毛囊、皮脂腺及周围皮肤褶皱菌扩散 l 组织充血、渗液是细菌良好培养基； l 焦痂缩窄致肌肉缺血坏死，毛细血管栓和 静脉回流障碍等均利于细菌定植。 内源性感染预防与治疗 l 内源性感染预防与治疗 l 1.休克病人肠道监测 l 休克时肠粘膜PH值可反应其氧合情况， 肠腔气压测定器经鼻或肛门置待测部位， 用普通血气分析仪测得肠粘膜PH值，计缺 氧状态。 l 保证肠血氧供应可预防细菌移位。休克 动物用别嘌呤醇降低黄嘌呤氧化酶活性， 可阻止氧自由基产生。含钨食物喂动物可 灭活黄嘌呤氧化酶 内源性感染预防与治疗 l 2.选择性去污染 l 为防抵抗力低者内源性感染，“选择性肠 道去污染(SDD)”有一定效果，选抗生素应： l 抗菌谱包括沙雷菌在内肠杆菌科、假单胞 菌属和不动杆菌属，对厌氧菌不受影响； l 口服不吸收，肠内有较高杀菌浓度； l 对大部分潜在病原菌敏感； l 受食物及粪便成份影响小等。 内源性感染预防与治疗 l 常用多粘菌素E、妥布(或红霉素)及两性霉 素B，不易产生耐药株，口服量分别为100mg ，80mg及50mg，每天4次； l 各2%混合剂涂抹口腔及颊粘膜，4次/D。 l 对128例易感者SDD，G-杆菌败血症发生率 由42下降为3，ICU继发呼吸道G-菌感染 由20-78降至3-10。 内源性感染预防与治疗 l 3. 生态制剂 l 对宿主无害或有益的能定植、耐药活菌拮 抗外来菌或自身过度增殖菌。 l 大白鼠实验证明给外源双岐杆菌在肠内能 抑制大肠埃希菌、降低门静脉内毒素水平。 l 生态（活菌）制剂有双岐杆菌 、乳酸杆菌 、需氧腊样芽胞杆菌等，除保健作用外，可 治疗肠菌群失调，可预防肠道菌异位。 内源性感染预防与治疗 l 在艾滋病高发国家,如博茨瓦纳近1/2 的产妇HIV-I感染者,胎儿分娩经阴道感 染HIV-I危险性高,用鼠李糖乳酸杆菌GR- 1注入产道提高阴道内G-杆菌水平，或用 重组细胞因子激活剂如L.jensenii(分泌 2种CD4T细胞结合蛋白,覆盖CD4T细胞HIV -I受体)可降低分娩过程胎儿感染率。 内源性感染预防与治疗 l 4.营养疗法 l 肠外营养(TPN)配方缺谷酰胺，后者是氨 在组织中运转的媒介、合成核苷酸前体。 l TPN中加谷酰胺提高肠粘膜蛋白量、增强 免疫、伤口愈合、抗内毒素，抑制菌移位。 l 肠内营养(TEN)中要素膳食(ED)除含谷酰 胺外，羟丁酸是结肠粘膜供能燃料，增强吻 合口强度。ED副作用有腹胀、腹泻等。 内源性感染预防与治疗 l 5.免疫治疗 l 针对菌移位和SIRS发生机制，进行实验与 临床研究 l 大肠菌突变株（Js）人抗血清、免疫球蛋 白、抗内毒素单克隆抗体（E5和HA-IA）、 抗TNFa、IL-1受体拮抗剂等有一定苗头，可 能为防治内源感染开辟新途径。 内源性感染预防与治疗 l 6.治疗原发病 l 治疗创伤、血液病、肿瘤、尿毒症、肺结 核、糖尿病、肝硬化等，提高抵抗力，治疗 感染灶，引流脓等，可减少组织破坏，降低 内源感染率。 l 处理高热、惊厥、水电解质失衡、休克、 DIC及器官功能失调，可减少菌移位。 内源性感染预防与治疗 l 7.合理用抗菌药物 l 根据病原学、药敏、药动学、药效学及患 者免疫状态等， l 选高效、低毒、抗菌药物。 l 用法、用量、疗程恰当。 l 谢谢 谢谢 联合用抗菌药物 适应症： l 混合感染单一药不能控制：盆腔感染，基础病并感染； l 严重感染: 化脑、败血症、SIE，难治性感染； l 长期用易耐药: 抗结核合用可阻止或延缓抗药性。 l 减轻毒副作用:两性霉素B+ 5-FC治隐球菌脑膜炎。 用药原则： l 仅用于少数病例； l 合用后可实现协同或累加作用； l 一般两联，其中一种对病原菌有较强抗菌活性； l 根据体外抗菌药敏试验选用。 降阶梯治疗