【肝癌】---最新课件

原发性肝癌 Primary liver Cancer 肿瘤教研室：方瑜 一、概述 n解剖 n概念 n流行病学 n中医学名称 解剖 概念 原发性肝癌是指原发于肝细胞或肝内胆管 细胞的恶性肿瘤，是相对于转移性肝癌而言， 简称肝癌。 肝癌的流行病学 1.肝癌的发病率: 南非60100/100,000 亚洲35/100,000，最高达40/100,000 2.其它流行病学特点： 男女发病：38：1 中青年发病率高，平均年龄43.7岁 中医学名称 n 本病属中医 “肝积” 、“黄疸” 、“积聚” 等范畴。 二、肝癌的发病机理 1.病毒性肝炎： 亚州肝癌患者7090为HBV携带者，国内肝癌患 者HBV携带者超过85。 二、肝癌的发病机理 2.黄曲霉素B1 在肝癌高发地区，黄曲霉素B1(AFB1）的污 染程度较重，检出率高，AFB1能导致肝细胞损害 ，肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。其他 化学致癌物还包括：亚硝胺类化合物、有机氯杀 虫剂。 二、肝癌的发病机理 3.饮水污染： 沟塘水内含有的水藻毒素（蓝绿藻）是强致癌物 。 4.肝硬化： 7085%的肝癌发生于肝硬化时肝细胞代偿增生的 基础上。 中医病因病机 n饮食不洁-损伤脾胃-水谷不化 n嗜酒过度-内生湿热-湿热阻滞 n情志不畅-肝气郁滞-瘀血内结 n劳倦内伤-气血损伤-经脉失养 最常见，多伴肝硬化，常为多个 结节，大小不一，分布广泛，有 半数以上病例波及全肝。 多为单个癌结节或多个癌结节融 合而成，较少肝硬化，切除机会多。 n巨块型： n结节型： 三、肝癌的分型及分期 1.根据大体标本观 察： n弥漫型： 少见，为广泛分布的小结节癌灶， 肉眼下难与结节性肝硬化区分。 三、肝癌的分型及分期 2.根据病理细胞学： n肝细胞型：在我国约占90%。 n胆管细胞型 n混合型 四、肝癌的转移途径 n肝内播散：通过门静脉肝内播散。 n血行转移：通过肝静脉，多转移至肺部。 n淋巴转移：肝门部淋巴结转移多见，晚期可转移至胰 、脾、主动脉旁、锁骨上淋巴结等。 n直接侵犯和腹腔播种 五、肝癌的临床表现 n早期肝癌的非特异性症状 早期症状较为隐匿，表现无特征 性。由于多合并有肝硬化，更容易被 忽视，早期症状有上腹部不适、胀痛 、刺痛、食欲下降、乏力。 五、肝癌的临床表现 n肝癌的典型症状 1.肝区疼痛 2.全身和消化道症状 3.肝肿大 持续性钝痛、刺痛或胀痛，可反射至右肩背部。癌 结节坏死、破裂、出血引起右上腹剧痛、压痛。 早期不引人注意，主要表现为乏力、消 瘦、食欲减退、腹胀，部分病人可有恶 心、呕吐、发热、腹泻等症状，晚期出 现贫血 、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下 出血及恶病质。 中晚期肝癌最常见的体征，约占95，肝进行性肿 大，导致右侧膈肌抬高、肝浊音界上升。在部分病 人，肝区包块及肝肿大为首发症状。 体征 n肝肿大：90%以上 n脾肿大：38% n腹水：43%，漏出液、血性 n黄疸：1/3 n其他 并发症 n癌肿破裂出血 n上消化道出血 n肝性脑病 六、肝癌的诊断 n早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前 提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊 断并不困难，但往往已非早期。所以，凡 是中年以上，特别是有肝病史病人，发现 有肝癌早期非特异的临床表现，应考虑肝 癌的可能。 n特征性：慢性肝病史、肝占位性病变，甲 胎蛋白 六、肝癌的诊断 1.血清学检测： AFP：为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法 之一，阳性率6090。对无肝癌其它证据， AFP对流免疫电泳法阳性或定量500ng/ml持续 一个月以上，并能排除妊娠，活动性肝病，生 殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。 其它：-谷氨酰转肽酶，碱性磷酸酶和乳酸 脱氢酶，由于缺乏特异性，多作为辅助诊断 。 六、肝癌的诊断 2.影像学检查 B超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部 位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等， 其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘 米或更小的病变，是目前较好有定位价 值的非侵入性检查方法。 六、肝癌的诊断 2.影像学检查 CT :分辨率高，可检出直径约1厘米 左右的早期肝癌，应用增强扫描有 助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断 符合率高达90%。 六、肝癌的诊断 2.影像学检查 血管造影:对血管丰富的癌肿，有时可 显示直径为0.51厘米的占位病变,其 诊断正确率高达90%。可确定病变的部 位、大小和分布，特别是对小肝癌的定 位诊断是目前各种检查方法中最优者。 六、肝癌的诊断 2.影像学检查 核磁共振成象:诊断价值与CT相仿， 可获得横断面、冠状面和矢状面图象 ，对良、恶性肝占位病变，特别是与 肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强 即可显示肝静脉和门静脉。 六、肝癌的诊断 3.肝活检 n穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确 定诊断意义，目前多采用在B型超声引导 下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有 导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。 诊断要点 1.病理诊断 a. 肝组织学检查证实为原发性肝癌者。 b. 肝外组织学检查证实为肝细胞癌者。 2.临床诊断 a. AFP500ug/L持续一月以上，并排除妊娠、活动性肝 病、生殖腺胚胎性肿瘤。 b.影像学检查有明确肝内实质性病变，能排除肝血管瘤和 转移性肝癌，并具有下列条件之一者：AFP 200ug/L；典 型的影像学表现；无黄疸而酶学检查(AKP、r-GT) 阳性，有 远处转移灶或有血性腹水或在腹水中找见癌细胞；明确的乙 肝标志阳性的肝硬化。 七、肝癌的鉴别诊断 n肝血管瘤:无肝炎病史、CT可见典型的早到迟退现象，AFP阴性。 n肝硬变：鉴别困难，依靠AFP，活检及定期观察。 n继发性肝癌：病情进展较缓慢，有原发病的改变，AFP阴性， 典型的转移病灶为牛眼征改变。 n肝脓肿：感染表现，AFP阴性，血象升高，抗感染治疗有效。 n肝包虫病：牧区生活史或牛羊狗接触史，CT可见子囊，边界清 楚。 n肝脏邻近器官肿瘤：AFP，必要时行剖腹探查。 八、肝癌的治疗原则 1.早期发现、早期诊断及早期治疗并根据 不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高 疗效的关键。 2.早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法 。 3.对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情 进行栓塞、冷冻、中医中药治疗和化疗。 八、肝癌的治疗 1.手术治疗：主要适应于直径小于5厘 米的肝癌，估计病变局限于一叶或半肝， 无严重肝硬变，临床上无明显黄疸、腹水 或远处转移，肝功能及代偿好，全身情况 及心、肺、肾功能正常者可进行手术探查 或施行肝切除术。 八、肝癌的治疗 2.介入治疗（TAE、TACE、TAI）：经 肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进 行肝动脉栓塞化疗，可使肝癌缩小， 部分病人可因此而获得二期手术切除 的机会，少数患者可以达到治愈。采 用经股动脉插管超选择性肝动脉造影 定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可 以反复多次施行的特点。 3.无水酒精注射（PEI）:在B超引导下经皮 肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精 注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用 于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者， 一般需要重复注射数次。 八、肝癌的治疗 八、肝癌的治疗 4.冷冻治疗：对于较 小的肿瘤或无法切除 的肿瘤，可以通过液 氮或氩氦刀冷冻治疗 ，通过细胞冻融使肿 瘤细胞破坏，达到治 疗或减积的目的。 八、肝癌的治疗 5.热凝固治疗:通过微 波或射频，在肿瘤局 部产生高温使肿瘤凝 固变性，达到治疗肝 癌或肝癌减积的目的 ，其适应症与冷冻治 疗相同。 八、肝癌的治疗 6.放射治疗 7.化学治疗 8.免疫治疗 9.中医中药治疗 中医药治疗 n适应症 n辨证论治 n单方验方 辨证论治 n气滞血瘀型理气活血法柴胡疏肝散合 膈下逐瘀汤加减 n脾虚湿困型健脾化湿法参苓白术散加 减 n肝胆湿热型清热解毒利湿法龙胆泻肝 汤加减 n肝肾阴虚法滋补肝肾法 一贯煎加减 单