中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 2013版

乳腺癌内科治疗的基本思路及进展 潍坊市中医院 张光强 2013.11.10 主要内容 乳腺癌分子分型更新与治疗推荐一 辅助10年他莫昔芬治疗获首肯二 晚期乳腺癌内分泌治疗进展三 HER-2阳性乳腺癌治疗进展四 乳腺癌的概况 u全球： 2002年，约1,151,298新发乳腺癌病例被确诊； 410,712人死于乳腺癌（每小时因乳腺癌死亡48人） u中国： l 每年约有20多万新发乳腺癌病例 l 2002年全国乳腺癌年龄标化发病率18.7/100,000；死亡 率5.5/100,000 l 发病率：城市农村 l 高发年龄段：45-50岁，65岁 乳腺癌临床治疗指南与规范 l 美国临床肿瘤学会（ASCO）乳腺癌治疗指南 l 欧洲肿瘤内科学会（ESMO）晚期乳腺癌治疗指南 l St Gallen共识 l 乳腺癌临床实践指南中国版（cNCCN） l 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 2013版 l 中国卫生部乳腺癌诊疗规范（2011年版）和市、县级 医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行） 改良根治术、保乳术、 区段切除、乳房重建等 部分乳房照射、 短程放疗、乳腺 切除术后放疗 和放疗、化疗序贯等 早期辅助化疗、 术前新辅助化疗、 术后辅助化疗等 雌激素受体 拮抗剂三苯氧胺、 芳香化酶抑制剂等 分子靶向： 曲妥珠单抗等 乳腺癌治疗方法 个体化 综合治疗 支持治疗 心脏毒性保护剂、 5-HT3RAs、双膦酸盐等 第1代 第4代 第2代 第3代 未治疗 15% 20% ? 20% 乳癌术后辅助化疗的进步 死亡风险不断下降 0%15%30%45% CMF CA*4 FE(50)C FE(100)C FAC CA*4 + Txl*4 TAC CA(Q2W*4) + Txl(Q2W*4) Dd A dd T - ddC (Q2W*4) 主要化疗方案 Evolution of Chemotherapy in Breast Cancer CMF Milan AC B-15 FEC50 ICCG = = CEF MA.5 FAC GEICAM TAC BCIRG001 TC US9735 AC-P C9344 B-28 AC-T E1199 AC-Pw E1199 AC2w- P2w C9741 FEC100 FASG05 FEC-Pw G9906 FEC-T PACS01 EC-T WSG BCIRG 005BCIRG 005 B-30 2007 St Gallen共识 乳癌术后辅助化疗选择 Roy Herbst， MD l 腋淋巴结阳性 l Her-2阳性 l ER / PR 阴性 l 原发肿瘤大于 2cm l 年龄小于 35岁 l 中分化 l Ki-67 15% 如何合理选择辅助化疗 2011 中国乳腺癌临床实践指南 cNCCN l 需要化疗的中低危患者 TC / AC (CE) l 中危 ( 三阴性 LN=0 ) CAF / CEF / A(E)C T l HER-2 ( + ) AC(CE) TH A(E)CTH TCH l 中/高危 HER-2 ( - ) TAC AC(CE)-P1 / D3 FEC-T 乳腺癌分子亚型的定义和治疗推荐 （2011年St.Gallen共识） 分子亚型定义治疗类型 Luminal A型 （管腔或激素受体阳性） ER/PR阳性/HER-2阴性 Ki-6714% 单纯内分泌治疗 Luminal B型 （管腔或激素受体阳性） （HER-2阴性） ER/PR阳性/HER-2阴性 Ki-6714% 内分泌化疗 Luminal B型 （管腔或激素受体阳性） (HER-2阳性) ER/PR阳性/HER-2阳性化疗+抗HER-2治疗 +内分泌治疗 Erb-B2 (HER-2)过表达型 ER和PR阴性/HER-2阳性化疗+抗HER-2治疗 Basal-like (基底样)型 ER/PR/HER-2阴性 化疗 关于乳腺癌分子分型代用定义的更新 (St. Gallen 2013) Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2013 in press. 典型 Luminal A vs. Luminal B 肿瘤间的基因表达差异 l 观察到1,539个基因 (Luminal A肿瘤中 348个上调和1,191个下调) 差异化表达的 (阳性发现错误率 20% Prat A, et al. J Clin Oncol 2013; 31:203-209. 因此，新提出的 基于IHC的 Luminal A 定义为 ER+ 和/或 PR+ HER2- Ki6720% 基于IHC的 Luminal B 定义为 ER+ 和/或 PgR+/HER2-/Ki6714% 或 ER+ 和/或 PgR+/HER2+ 然而，上述定义 1) 没有完全概况内在亚型；和2)在技术上面临挑战 (即 Ki-67和PgR精确评分)，因此我们需要建立评分标准并加以控制 Perou CM. Presented at 2013 St. Gallen. Luminal A型乳腺癌的治疗化疗推荐更为明确 2011 St. Gallen 2013 St. Gallen Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2011; 22:1736-1747. Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2013 in press. GnRH = gonadotropin-releasing hormone; LH = luteinizing hormone; FSH = follicle-stimulating hormone. Adapted with permission from Tellez et al. Surg Oncol Clin N Am. 1995;4:751. 绝经前 绝经后 卵巢 雌激素 雄烯二酮 外周芳香化作用 Adrenal 乳腺癌 ACTH 乳腺癌 Ovary 雌激素 雄烯二酮 Adrenal ACTHLH FSH 雌激素 外周芳香化作用 女性体内雌激素的来源 辅助内分泌治疗的方法 抗雌激素类药物 （用于绝经前、后） 他莫昔芬；托瑞米芬 减少雌激素生成 卵巢切除 （绝经前） LHRH类似物：诺雷得 （绝经前） 芳香化酶抑制剂 （绝经后） 第三代芳香化酶抑制剂 非甾体类 来曲唑 阿那曲唑 甾体类 依西美坦 Anastrozole N N N NC H3C CH3H3C CH3 CN Exemestane O CH2 O NC N N N CN 第三代芳香化酶抑制剂 特异抑制芳香化酶 对醛固酮、皮质醇没影响 快速稳定降低雌二醇及雌酮水平 较三苯氧胺进一步降低乳腺癌的复发 不良反应 雌激素缺乏症状：潮热 长期应用骨质疏松的危险 长期应用对脂质代谢的影响 2013年，NCCN指南对绝经前激素受体阳性 早期乳腺癌辅助内分泌治疗连续作出调整绝经前 对于绝经前女性，他莫昔芬治疗5年后，无论绝经前还是绝经后，都可考虑 持续他莫昔芬治疗5年 (共10年)1类证据 2013年，NCCN指南对绝经后激素受体阳性 早期乳腺癌辅助内分泌治疗连续作出调整绝经后 对于绝经后女性，如初始他莫昔芬4.5-6年或不适合AI， 可考虑他莫昔芬治疗10年1类证据 ATLAS研究支持10年他莫昔芬较5年的优势 ATLAS, Lancet 2013;381: 805-816. ATLAS：10年他莫昔芬 显著降低复发率和乳腺癌死亡率 激素受体阳性乳腺癌妇女 完成5年他莫昔芬治疗 (N=6846) 继续5年他莫昔芬治疗 停止他莫昔芬治疗 R 10年组 5年组 051015 0 10 20 30 40 50 复发率 5-9年：RR 0.90 (0.79-1.02) 10年以后：RR 0.75 (0.62-0.90) 所有年份：Logrank p =0.002 时间 (年) 患者 (%) 5年 25.1% 10年 21.4% 051015 0 10 20 30 40 50 乳腺癌死亡率 5-9年：RR 0.97 (0.79-1.18) 10年以后：RR 0.71 (0.58-0.88) 所有年份：Logrank p =0.01 时间 (年) 5年 15.0% 10年 12.2% n毒性 子宫内膜癌： n3.1% vs. 1.6% n绝经前极少 n子宫内膜癌死亡 0.4% vs. 0.2% ATLAS, Lancet 2013;381: 805-816. 2013 St. Gallen: 投票问题 5年他莫昔芬治疗支持率 88.9% l 对于仍然处于绝经前的患者，应延长他莫昔芬治疗至10年 Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2013 in press. Her-2阳性乳腺癌术后辅助靶向治疗 2013版 ASCO/CAP HER2 testing UPDATE 重新修订了IHC和ISH的判读诊断标准，如： - IHC的着色肿瘤细胞比例的阈值重新回归10%； - 对IHC染色结果镜下所见的描述更加详细、清晰； - 双信号ISH结果的比值的阈值变为2.0，取消了1.8和2.2的阈值； - 修改了ISH临界结果的判读标准，更加强调HER2拷贝数的意义： 平均单个细胞的HER-2基因拷贝数6.0 判定 （+） ratio2.0 平均单个细胞的HER-2基因拷贝数6.0 P0.00001） l 延长OS (HR=0.88 ; P0.00001） l 优先选择联合化疗 - 有广泛转移 - 有症状，需快速控制病情 - 肿瘤进展迅速 - 患者的耐受性较好 l 优先考虑单药化疗 - 无重要脏器转移 - 无临床症状 - 转移部位少 HER-2阳性晚期乳腺癌的治疗 多西他赛 HER-2阳性晚期乳腺癌的主要研究进展 l BOLERO-3研究: 依维莫司联合曲妥珠单抗和长春瑞滨显著延长既往 曲妥珠单抗耐药且经紫杉类治疗HER2+ABC的PFS 进展或死亡风险降低22% l CLEOPATRA: 帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛（1类）延长Her2 阳性乳腺癌的PFS和OS（FDA批准，2012 NCCN推荐）。 l COMPLETE试验: 曲妥珠单抗+紫杉