中心静脉穿刺置管术ppt课件

中心静脉中心静脉置置管操作与护理管操作与护理 清华长庚医院清华长庚医院 急诊科急诊科 王非王非 一、适应应症 1、危重症患者的标标准静脉通路 a.输输注液体（包括特殊情况下的输输血） b.TPN、高张张液体（胺碘酮酮、尼莫地平等） 2、血管活性药药物 3.下列静脉通路 a.有创创血流动动力学监测监测 b.持续肾脏续肾脏 替代治疗疗（CRRT）、血浆浆置换换 c.颈颈静脉窦窦血氧饱饱和度检测检测 d.颈颈静脉起搏 4.复苏苏 二、管理方案 1.部位 a.病情稳稳定的常规规患者选择锁选择锁 骨下静脉，其次为为 颈颈内静脉。 b.下列情况下可选择选择 股静脉 i.可供选择选择 的静脉通路有限 ii.经经胸路可能存在风险风险 任何原因引起的严严重呼吸功能衰竭 肺野过过度膨胀胀 凝血异常 iii.需要紧紧急插管时时，缺乏经验经验 的医生没有上级级医 生监监督 2.凝血异常患者： INR2.0或APTT50S输注FFP纠正 PLT50000输注单采血小板1U 输血后不能增加血小板 计数 避免穿刺锁骨下静脉 无法控制的凝血异常选择股静脉通路 3.技术术要求： a.清醒患者需进进行局部麻醉 b.插管时严时严 格无菌操作 c.仅仅可采用Sldinger法 d.所有中心静脉插管均应应固定 e.敷料：非密闭闭性敷料 f.用肝素盐盐水冲洗所有管腔 g.使用中心静脉导导管前应应照CXR（颈颈内静 脉及锁锁骨下静脉） 中心静脉插管后的CXR v影像学确认导认导 管位置通常十分可靠 还还能够发现够发现 其他并发发症, 如气胸或血胸 v导导管位置正确时时, 尖端应应位于腔静脉 心房交界 处处, 即右主气管水平 v如果导导管位置不够够深, 则难则难 以区分动动脉或静脉系 统统走行 CXR显显示导导 管位置正确, 尖端位于腔 静脉心房 交界处处 CXR显显示 导导管尖端 位于颈动颈动 脉， 注意 这这是锁锁骨 下静脉插 管 穿刺置管途径 v常用的有 锁锁骨下静脉 颈颈内静脉 v有时时也可选选用 贵贵要静脉 颈颈外静脉 股静脉 操作方法 右 颈颈 内 静 脉 穿 刺 中 路 途 径 锁锁骨下路 病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提 肩，使锁骨与第一肋间的间隙拉开。头低位约 1530，从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约 11.5cm（相当于第二肋骨上缘）进针。针尖指 向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10， 如果以此方向进针已达45cm仍无回血时，不 可再向前推进，应徐徐向后退针并边退边抽， 仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向。 缓慢向前推进，边进针边 回抽，直到有暗红色 血为止。经反复测试无误后便可置管。 股静脉解剖位置 操作方法 v 体位： 取平卧位。 v 穿刺点与进针： 以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉 内侧约23mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈 30角。 一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。 操作方法 v置管深度 v颈颈内静脉穿刺、锁锁骨下静脉穿刺：13-15cm v股静脉穿刺：20cm 避免在左避免在左侧颈侧颈侧颈侧颈 内静脉置内静脉置 入粗三腔中心静脉入粗三腔中心静脉导导导导管管 4.维护： a.静脉输液器每天更换一次 b.穿刺部位每日常规消毒，更换敷料 c.每日检查插管部位有无感染迹象 d.出现谢列情况时需更换导管 （1）全身感染表现 i.新出现的不能解释的发热 ii.不能解释的血WBC增高 iii.器官功能恶化 iiii.外周静脉血培养分离可能致 病菌（表皮葡萄球菌、念珠菌属等） （2）局部感染的证据：插管部位炎症或脓 性分泌物 不提倡经导丝经导丝 更换换中心静脉导导管。在下列情况 下，经经与主治医协协商后，可经导丝经导丝 更换导换导 管： i.新留置的导导管出现现机械问题问题 （打结结、渗漏） ii.中心静脉通路有限或困难难（烧伤烧伤 等） 三、维维持管腔通畅畅 1.单单腔、双腔导导管封管方法： a.封管频频率：12小时时一次 b.封管药药物：肝素钠钠6250U， 入0.9%NS100ml c.封管步骤骤： i.空注射器抽出回血 ii.推入生理盐盐水约约10ml iii.推入肝素盐盐水5ml iiii.拧紧拧紧 肝素帽，避免空气进进入 2.三腔导导管封管方法： a.封管频频率：2次/周 b.封管药药物：肝素钠钠12500U， 入0.9%NS2ml c.封管步骤骤： i.空注射器抽出回血 ii.推入生理盐盐水约约10ml iii.推入肝素盐盐水 红红腔1.3ml 蓝蓝腔1.4ml 细细腔0.4ml iiii.拧紧拧紧 肝素帽，避免空气进进入 四、并发发症 v穿刺相关并发发症（mechanical complication） v后期并发发症 不同插管部位的比较较 颈内静脉锁骨下静脉股静脉 发生气胸的危险+- 血栓形成+ 感染+ 导管尖端位置错误+- 出血时血管可压迫性+ 复苏过程中插管可行性+ 超声引导技术方便性+ 患者舒适度及敷料持久性+ 穿刺相关并发发症 v血管损伤损伤 v神经组织损伤经组织损伤 v心律失常 v气体栓塞 v心脏脏填塞 腔静脉损伤损伤 v气胸 v位置错误错误 后期并发发症 v中心静脉导导管移位 vPinch off 综综合征 v穿刺入路皮肤表面坏死 v导导管打结结 穿刺相关并发发症 v血管损伤损伤 1.最常见见：锁锁骨下动动脉，发发生率4-15%，探针针 穿出搏动动性鲜红鲜红 色血液；患者正常血压压情况下较较 易鉴别鉴别 ，但如患者低血压压、低血氧可能鉴别鉴别 困 难难。 2.其它：颈动颈动 脉、股动动脉 动动脉穿刺 v表现现 导导管内流出亮红红色搏动动血液 压压力传传感器测测定压压力和波形 v处处理 容易压压迫的部位(股静脉, 颈颈内静脉): 压压迫至少5分钟钟, 监测监测 穿刺部位肿胀肿胀 情况 不易压压迫的部位(锁锁骨下静脉): 应应同时对锁时对锁 骨上方与下 方加压压, 并监测监测 血流动动力学和(或)血胸情况 动动脉穿刺 v颈颈内静脉置管时时穿刺动动脉: 5 10% v搏动动性亮红红色血液提示穿刺动动脉, 但并不可靠 容量负负荷过过多的患者吸纯纯氧时时静脉血也出现现搏动动 低血压压/低氧血症患者动动脉血颜颜色晦暗, 搏动动很小 Sznajder JI, Zveibil FR, Bitterman H, et al. Central vein catheterization: failure and complication rates by three percutaneous approaches. Arch Intern Med 1986; 146: 259-261. Martin C, Eon B, Auffray JP, et al. Axillary or internal jugular central venous catheterization. Crit Care Med 1990; 18: 400-402. 动动脉穿刺的确认认 v压压力传传感器 将穿刺针针与压压力传传感器相连连接, 并观观察压压力波形 v测压计测压计 将穿刺针针与20 30 cm长长的输输液管(充满盐满盐 水)相连连接, 并保持垂直 穿刺动动脉时时, 血液逆行到达输输液管顶顶端 动动脉穿刺的确认认 v静脉血标标本送检检 同时时将桡动桡动 脉血送检检可以提高准确性 v如果已经对动经对动 脉进进行扩张扩张 , 应请应请 血管外科医生会 诊诊 动动脉穿刺 简简简简易易测压测压测压测压 装置装置 锁骨下静脉插管 导致上腔静脉破 裂, 导管进入纵 隔. 导管必须与 血管走行相平行 动脉穿刺 大血管或心脏脏破裂 Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318 穿刺相关并发发症 v神经组织损伤经组织损伤 原因：解剖学变变异、技术错误损伤术错误损伤 血管周神经经 组织组织 。 穿刺相关并发发症 v心律失常 1.原因：导丝导丝 置入、导导管过过深到达心腔、颈颈内 静脉置管时时按压颈动压颈动 脉窦窦； 2.良性、自限性，移除装置可缓缓解。 穿刺相关并发发症 v气体栓塞 自主呼吸的患者吸气时时胸腔内压为负压为负 ，如果置 入时导时导 管开放，空气被吸入静脉，导导致气体栓塞 ，如果患者存在房室缺损损，气体进进入体循环环，甚 至及少量气栓也是致死性。 穿刺相关并发发症 v气体栓塞预预防 1.穿刺过过程中注意关闭导闭导 管； 2.患者体位：Trendelenburgs 体位； v气体栓塞发发生后 1.将患者置于Trendelenburgs 体位，左侧侧卧 位，以避免气体进进入右室流出道； 2.增加吸入氧浓浓度； 3.如果导导管已经经置入，尝试尝试 从导导管抽气； 穿刺相关并发发症 v心脏脏填塞 腔静脉损伤损伤 1.导导管置入过过深，损伤损伤 上腔静脉、右心房、右 心室； 2.左侧侧置管、导导管口径过过大、导导管材料过过硬导导 致导导管尖端抵在上腔静脉管壁上； 穿刺相关并发发症 v导导管位置错误错误 v 锁锁骨下静脉置管：同侧侧/对侧颈对侧颈 内静脉、跨过对过对 侧侧无名静脉/对侧锁对侧锁 骨下静脉、乳内静脉、锁锁骨 下静脉置管位置错误发错误发 生率：5-25% 导导管位置错误错误 v导导管过过深可能 引起严严重副作 用 心律失常 心脏脏破裂 中心静脉插管(箭头)尖端(小箭头)位于心室内 导导管位置错误错误 颈颈外静脉 如何避免锁锁骨下插管进进入颈颈内静脉 Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Direction of the J-tip of the guidewire, in Seldinger technique, is a significant factor in misplacement of subclavian vein catheter: a ramdomized, controlled study. Anesth Analg 2005; 100: 21-24 如何避免锁锁骨下插管进进入颈颈内静脉 Tripathi M, Dubey PK, Ambesh SP. Direction of the J-tip of the guidewire, in Seldinger technique, is a significant factor in misplacement of subclavian vein catheter: a ramdomized, controlled study. Anesth Analg 2005; 100: 21-24 穿刺相关并发发症 v气胸：锁骨下静脉置管发生率0-6%，颈内静脉置 管较少见， v探针刺破胸膜，当时出现临床症状或者迟发出 现 穿刺并发发症的预预防 v置管经验经验 需丰富： 置管超过过50例的医师师并发发症发发生率明显显低 于不足50例的医师师。 v置管困难难何时时求助： 置管过过程试试穿3次以上不成功并发发症明显显高 于1次试试穿成功的。故试试3次，不成功则寻则寻 求同事 帮助。 穿刺并发发症的预预防 v超声引导导：探头头定位静脉，测测量距皮深度 1.颈颈内静脉：降低穿刺并发发症的发发生，降低穿 刺失败败的概率，减少穿刺时间时间 。 2.锁锁骨下静脉：锁锁骨和锁锁骨下静脉固定的解剖关 系导导致超声引导导困难难，不如解剖定位穿刺成功 率高。 有条进进的医疗疗机构，颈颈内穿刺超声引导导可 作为为常规规。 后期并发发症 v导导管移位 1.置入时时于正确位置，但随后发发生移位，上腔 静脉置管发发生率2.5%； 2.原因：胸腔内压压的改变变：剧剧烈咳嗽、呕吐，中 心静脉内压压力的改变变：心包填塞、心衰 后期并发发症 vPinch off syndrome（修剪综综合征） 导导管太接近锁锁骨和第一肋的夹夹角，压压迫导导 致导导管破裂，远远端移动动。导导管破裂导导致输输注液 体渗漏，局部肿胀肿胀 、疼痛；远远端碎片移动动引起 心律失常。 插管并发发症: 导导管位置错误错误 “Pinch-off Syndrome“ 中心静脉插管穿刺点偏向内侧侧, 在第一肋与 锁锁骨之间间卡住. 这这可能导导致导导管断裂, 引起 导导管栓塞. Pinch off syndrome（修剪综综合征） v早期临临床特点：间间断导导管堵塞，但可以随着体位 的改变变而改善。体位改变变包括：抬高胳膊、旋转转 肩膀。 v床旁护护士常常最先发现发现 。 v处处理：如导导管远远端断端可于抗凝后介入取出。 穿刺入路皮肤表面坏死 v极其瘦弱的患者皮下组织组织 很薄弱，反复穿刺同一 点，导导致真皮组织变组织变 形、坏死。 v不正确的穿刺导导致管腔内容物外溢，如细细胞毒药药 物，也会引起表面皮肤坏死。 导导管打结结 v导导管外端多见见，导导管皮下段、导导管血管内段较较少 见见。 右侧锁侧锁 骨下静脉插管 经过经过 第一肋时时打折。 这这是由于穿刺点过过低 造成.。 插管并发发症: 导导管断裂 插管并发发症: 导导管断裂 Funaki B. Central venous access: a primer for the diagnostic radiologist. AJR 2002; 179: 309-318 困难难插管的预测