颅底骨折脑挫裂伤颅内血肿颅高压ppt课件

颅底骨折、脑挫裂伤 、颅内血肿、颅高压 的护理 第二大组 3 ！患者：王某，男性，43岁，已婚，因颅脑外伤后头痛，频繁呕吐2 天，于2000年2月2日急诊收入院。 病史：病人于2000年2月1日因骑摩托车与机动车相撞致头痛外伤 后3h入医院急诊。入时诉头痛、频繁呕吐。无家族史、既往史， 无烟酒嗜好，社会支持系统正常。 查体：入院时见患者血压148/95mmHg，呼吸14次/分，脉搏61 次/分，GCS评分11分；双瞳孔2mm、等大等圆、对光反应好， 无眼球震颤，耳鼻无活动性出血，颈软，腹软，左侧季肋部有压痛 ，四肢活动可，上下肢肌力5级，肌张力正常，病例反射（-）。颅 脑CT见颅内血肿、脑挫裂伤。经脱水治疗后，症状加重，表现为 意识障碍逐渐加重、喷射性呕吐，复查CT见血肿增大，眼底镜检 查可见视神经盘水肿、充血、模糊不清，视网膜静脉怒张。腰椎穿 刺测脑脊液为220mmH2O。与2月2日急诊收住入院。 病例分析 4 ！ 辅助检查： 1.颅脑CT（2月2日） 右额颞脑挫裂伤伴脑内血 肿、左颞顶硬膜外血肿，左顶头皮血肿。 2.颅脑CT（2月2日） 左颞硬膜外血肿增大。 3.眼底镜检查（2月3号） 神经盘水肿、充血。 4. 腰椎穿刺 颅内压增高。 5.胸片 左侧第九、十肋骨骨折。 6.腹部CT 肝脾未见异常。 诊断为:右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿，继发颅内压增高。 病例分析 5 ！ 诊断依据： 1. 入院时诉头痛、频繁呕吐。 2. 血压148/95mmHg（微高），呼吸14次/分（浅 慢），脉搏61次/分（慢而有力），GCS评分11分 。 3. 颅脑CT见颅内血肿、脑挫裂伤。 4. 经脱水治疗后，症状加重，表现为意识障碍逐渐加 重、喷射性呕吐，复查CT见血肿增大， 5. 眼底镜检查可见视神经盘水肿、充血、模糊不清， 视网膜静脉怒张。 6. 腰椎穿刺测脑脊液为220mmH2O。 病例分析 Chp1 概念 Chp5 治疗原 则 Chp6 护理诊 断 Chp3 临床表 现 Chp4 辅助检 查 Chp7 护理措 施 目录页 CONTENTS PAGE 出院指 导导 Chp2 病因和 发病制 颅高压 过渡页 TRANSITION PAGE 颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的 压力，颅内容物包括脑组织、脑脊液和血 液，三者与颅腔容积相适应，使颅内保持 一定的压力，正常值70200mmH2O。 当颅腔内容物体积增加或颅腔容积缩小超 过颅腔可代偿的容量，使颅内压持续高于 200mmH2O并出现头痛、呕吐和视神经乳头 水肿三大症状时，称为颅内压增高 8 ！ 病因 一、颅腔内容积物体积或量增加： 1.脑积水：脑脊液生成过多或吸收循环受阻 脑积水， 扩大 正常脑积水所占空间颅内压增高 2.脑水肿：脑组织损伤、炎症、缺血缺氧及中毒脑水肿 ，致脑组织体积增大颅内压增高 3.脑循环血容量异常：脑血管扩张颅内血容量增多颅 内压增高 二、颅腔空间或容积缩小： 1.颅内占位性病变：如颅内肿瘤、血肿、脓肿等。 2.凹陷性骨折：颅盖骨大片凹陷颅腔变小颅内高压 3.先天性畸形：如狭颅症 9 ！ 发病机制 颅内压增高颅内静脉压增高 脑血流量调节 血管自动调节反应 全身血管加压反应 脑组织缺氧缺血 脑水肿 脑干受压呼吸及心血管运动中枢衰竭 脑组织移位 脑疝 脑脊液置换 容积代偿 脑血流量减少 10 ！ 脑疝的表现 头痛 喷射性呕吐 视乳头水肿 代偿期：“两慢一高” 失代偿期：“两快一慢” 小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝 11 12 脑疝的表现 13 ！1.腰椎穿刺 可以直接测量颅内压力，同时取脑脊液送实验室检查 。但颅内压增高明显时，腰椎穿刺有导致枕骨大孔疝 的危险，应避免进行。 2.影像学检查 电子计算机X线断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI ）、数字减影血管造影等检查，有助于诊断病因和确 定病变的部位。 辅助检查 14 ！ 治疗要点 病因治疗 对症治疗降低颅内压 限制体液入量：成人每日输入量一般不超过 2000毫升 脱水剂 糖皮质激素 冬眠低温疗法 手术治疗 15 护理诊断 16 ！ 一般护理 17 ！ 病情观察 18 ！ 睁眼反应（E）语言反应（V）肢体运动（M） 4分：自然睁眼5分：回答正确6分：遵嘱动作 3分：呼唤睁眼4分：回答错误5分：定位动作 2分：刺痛睁眼3分：可说出单字4分：刺激回缩 1分：刺激无反 应 2分：可发出声音3分：疼痛屈曲 1分：无任何反应2分：刺激伸直 1分：无任何反应 轻度昏迷：13-14分。 中度昏迷：9-12分。 重度昏迷：3-8分 。 GCS评分表 19 用药的护理 20 冬眠低温疗法的护理 21 防止颅内压骤然升高 控制癫痫发 作，观察有 无症状出现 ，遵医嘱及 时或定期给 予抗癫痫药 物，防止脑 缺氧和脑水 肿。 保持呼吸道 通畅，及时 清除分泌物 ；舌根后坠 者托起下颌 和防止口咽 通气管；昏 迷病人或排 痰困难者， 应配合医生 及早行气管 切开术。 卧床休息， 保持病室安 静，减少搬 动，不要用 力坐起或提 重物，避免 情绪激烈波 动，避免剧 烈咳嗽和用 力排便。 22 ！ 1. 脑疝发生后应保持呼吸道通畅，并输氧 。 2. 立即使用20%甘露醇200400ml加地 塞米松10mg静脉快速滴入，呋塞米 40mg静推，以暂时降低颅内压。 3. 同时紧急做好术前检查和手术前准备 4. 密切观察生命体征、瞳孔的变化。 5. 对呼吸功能障碍者，立即气管插管进行 辅助呼吸。 脑疝的急救与护理 23 脑室外引流的护理 引流管高 于侧脑室 平面10 15cm 引流量每日 不超过 500ml为宜 若有阻塞可挤压引流管 ，或在严格无菌操作下 用注射器抽吸，切不可 用盐水冲洗， 引流出大量血性脑脊液 提示脑室内出血，脑脊 液混浊提示有感染。 引流时间不超过5-7d 每天更换引流 袋时先夹住引 流管 拔管前应行头颅CT检查 ，夹管期间应注意病人神 志、瞳孔及生命体征变化 ，观察无颅内压增高症状 可以拔管，拔管时先夹闭 引流管，拔管后要注意观 察有无脑脊液漏出。 颅底骨折 过渡页 TRANSITION PAGE 颅底骨折是由于多种原因造成颅底 几处薄弱的区域发生的骨折，常伴 有脑硬膜破裂，引起脑脊液外漏， 大多数是线形骨折，个别为凹陷骨 折，按发生部位分为：颅前窝、颅 中窝、颅后窝骨折。主要表现为皮 下和粘膜下淤血、瘀斑，脑脊液外 漏和脑神经损伤三方面。 25 颅底骨折大多为颅盖和颅底的联合骨折，绝大多 数为线形骨折 颅盖骨折延伸而来。 暴力作用于附近的颅底平面。 头部挤压伤， 暴力使颅骨普遍弯曲变形 所致。 个别情况下，垂直方向冲击头顶部或从 高处坠落时，臀部着地。 病因 26 骨折部位软组织出血脑脊液漏颅神经损伤 颅前窝 （额底或鞍 区骨折） 眼眶青紫，球结 膜下出血，“熊 猫眼”症 自鼻或口流 出 嗅神经-嗅觉障碍 视神经-视觉减退或失明 颅中窝 （颞下骨折 ） 咽粘膜下、乳突 下皮下淤血瘀斑 ，“battle症” 自外耳道流 出 面神经-周围性面瘫 听神经-耳鸣，听觉障碍 颅后窝 （枕下骨折 ） 乳突后、枕下区 皮下淤血瘀斑 漏至乳突后 皮下及胸锁 乳突肌 可出现个别或全部后组 颅神经（即颅神 经），如吞咽困难 三种颅底骨折的临床特征 27 28 颅骨X线片和CT检查，可明确骨折的部位和性质。 ！ 实验室检查 29 治疗原则和用药原则 。 治疗原则用药原则 脑脊液漏者，鼻部或外耳道局部 消毒，不宜填塞冲洗，不要擤鼻， 保持于脑脊液不漏体位。全身抗感 染治疗。 凹陷性骨折，如有脑组织受压或 凹陷直径5cm深度1cm者手术 整复。 脑脊液漏持续23周以上或伴颅 内积气引起脑受压，应开颅手术修 补漏孔。 合并视神经、面神经损伤，应早 期行神经管减压术。 伤后立即使用精制破伤风抗毒 素，选择易透过血脑屏障的抗生 素，如青霉素、氯霉素，联合用 药预防感染，静脉用药为主。 发生颅内感染后，应取炎性分 泌物或脑脊液作细菌培养和药敏 试验，选择有效抗生素。头孢他 啶对严重的颅内感染有较理想的 效果。 合并脑损伤者，按脑损伤治疗 30 护理诊断 31 护理措施 脑挫裂伤 过渡页 TRANSITION PAGE 脑挫伤：脑组织受破坏轻，软脑膜 完整。 脑裂伤：软脑膜、血管、脑组织同 时破裂伴外伤性蛛网膜下腔出血。 脑挫裂伤为脑实质的损伤，是脑挫 伤和脑裂伤的统称，两者常并存， 因受伤部位不同而表现差异较大。 33 ！ 病因 暴力作用于头部，在冲击点和对冲部位均可引起脑挫裂伤， 脑实质内的挫裂伤，则因为脑组织的变形和剪性切力所造成 ，见于脑白质和灰质之间，以挫伤和点状出血为主，如脑皮 质和软脑膜仍保持完整，即为脑挫伤，如脑实质破损，断裂 ，软脑膜亦撕裂，即为脑挫裂伤，严重时均合并脑深部结构 的损伤。 34 临床表现 35 ！ 治疗要点 36 术前护理 术后护理 伤后15日内，严密观察意识、瞳孔、体温、 血压、心率、呼吸、肢体活动情况。 昏迷者按昏迷病人护理，超过3天给予鼻饲。 补液限制在15002000ml。 口腔护理、褥疮护理。 吸氧。 卧床休息，脑脊液漏时，取半卧位，床头抬高 1520度。随时用无菌棉球擦鼻孔和外耳道， 禁忌堵塞或冲洗。观察脑脊液的流出量、性状 及停止时间。 注意口腔内有无动摇牙齿，如有应拔去。若有 假牙应取下。 按神经外科护理常规。 密切观察病情变化如血压、意 识、瞳孔等，观察72h，注意 脑疝的发生，稳定后再酌情根 据医嘱观察。 保持呼吸道通畅，准备好吸痰 用具，随时准备做好气管切开 的配合和护理。医学教育|网搜 索整理 躁动患者应加保护性约束。 手术前后护理 颅内血肿 过渡页 TRANSITION PAGE 颅内血肿是脑损伤中最常见 最严重的继发性病变。当脑 损伤后颅内出血聚集在颅腔 的一定部位而且达到相当的 体积后，造成颅内压增高， 脑组织受压而引起相应的临 床症状。 病因：各种原因引起的出血 。 38 分类 39 40 ！ 实验室检查 41 护理诊断 42 ！ 急救护理 43 ！ 一般护理 以治疗疾病并使病人舒适为主 1.体位：抬高床头15-30，昏迷病人侧卧位 2.保持呼吸道畅通：侧卧位，及时有效清除口腔异物及分泌 物，定时吸痰，雾化吸入，必要时气管切开 3.营养支持：合理营养，无法进食者胃肠外营养，定期评估 营养状况 4.其他基础护理：皮肤护理，定时翻身，四肢活动与按摩， 导尿者定期消毒，便秘予以缓泻剂，禁止高压灌肠。 44 ！ 病情观察 伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫 痪伴意识障碍，提示脑受压或脑疝。 伤侧瞳孔先缩小后散大，伴对侧肢体运 动障碍，提示伤侧颅内血肿。 双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固 定伴深昏迷