心房颤动2009机制和消融的认识姚焰

心房颤动2009： 机制和消融的认识 姚姚 焰焰 中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 心律失常中心心律失常中心 房颤的导管消融简史：PVI l l 19961996年法国的年法国的JaisJais等提出；等提出； l l 适于局灶性房早适于局灶性房早+ +短阵房速短阵房速+ +房颤者；房颤者； l l 肺静脉隔离术，终点为肺静脉电隔离；肺静脉隔离术，终点为肺静脉电隔离； 本世纪初期的主流术式； 肺静脉狭窄； 公认成功率约30； 该术式已被淘汰； 房颤的导管消融史：环肺静脉大隔离术 l l 20002000年意大利米兰年意大利米兰PapponePappone提提 出；出； l l 扩大肺静脉口消融范围；扩大肺静脉口消融范围； l l 终点依然是肺静脉电隔离；终点依然是肺静脉电隔离； 目前主流的术式； 可发生致命的食管左房瘘； 目前公认一次成功率约50； 房颤的导管消融史：碎裂电位消融 l l 20042004年美国年美国NademaneeNademanee提出；提出； l l 不隔离肺静脉，只消融有碎裂电位不隔离肺静脉，只消融有碎裂电位 的部位；的部位； 迄今无人能够 重复出相同结 果； 沦为大隔离术 的补充； 房颤的多子波理论 l l Moe ; l l AllessieAllessie 于于 19851985年年 以动物实验以动物实验“ “证实证实“ “; ; 房颤机制认识简史 1914 Garry: “variant circular movement” 1959 Moe :multiple wavelets hypothesis 1985Allessie: experimental study supported Moes theory 1920 Lewis : single dominant rotor 2001 Jalife: mother rotor 1997 Jars ; l l 与与CPVICPVI相关的左房房扑（相关的左房房扑（LAFLLAFL）发生率可达）发生率可达 31%31%； l l 肺静脉隔离线部分恢复传导一直被认为是导肺静脉隔离线部分恢复传导一直被认为是导 致复发的根本原因；致复发的根本原因； Gerstenfeld EP, Heart Rhythm 2007; 4: S65-72 Nilssion B, Am Heart J. 2006 152:537 顶部和峡部的传导对消融失败或复发究竟有何影响？ l l 2424例患者（男性例患者（男性2020例），平均年龄例），平均年龄567567（40-40- 7171）岁，均接受过）岁，均接受过1-21-2次环肺静脉隔离术次环肺静脉隔离术, ,距最距最 后一次消融术至少后一次消融术至少6 6月仍然有频繁阵发或持续性月仍然有频繁阵发或持续性 房颤房颤/ /房扑；房扑； l l 全部患者均进行左房非接触式激动标测；全部患者均进行左房非接触式激动标测； l l 根据标测结果进行心房线性消融，以房颤根据标测结果进行心房线性消融，以房颤/ /房扑房扑 被终止且不被诱发为一级终点；被终止且不被诱发为一级终点； l l 消融条件：消融条件： l l 8mm8mm大头；大头； l l 功率上限功率上限 60W60W； l l 温度上限温度上限 5858 o oC C Yao Y， Heart Rhythm 2007 Zheng LH，Yao Y，JCE 2008 患者基本资料 l l 平均年龄平均年龄 567567（40-7140-71）岁）岁 l l 首次消融术前心律失常首次消融术前心律失常 l l 持续性房颤持续性房颤 6 6 l l 阵发性房颤阵发性房颤1919 l l 既往消融次数既往消融次数 l l 1 1次次2020 l l 2 2次次 4 4 l l 既往消融方式既往消融方式 l l 内科内科2121 l l 外科外科3 3（开胸（开胸2 2例，胸腔镜例，胸腔镜1 1例）例） l l 隔离术后平均随访时间隔离术后平均随访时间18181414（6-456-45）月）月 l l 本次消融前心律失常本次消融前心律失常 l l 房颤（包括合并房速）房颤（包括合并房速）9 9 例例 l l IIII型房扑型房扑15 15 例例 l l 本次消融前本次消融前LALA内径内径413 mm413 mm l l 器质性心脏病器质性心脏病 l l 风心病风心病 2 2 l l 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 1 1 l l 冠心病冠心病 1 1 结 果 l l 2424例中，例中，1313例例EPsEPs记录到房颤记录到房颤 （其中（其中6 6例合并例合并IIII型房扑，型房扑，3 3 例合并例合并I I型房扑），型房扑），1010例只记例只记 录到录到IIII型房扑，型房扑，1 1例为房速；例为房速； l l 诱发房颤诱发房颤1313例，左房例，左房IIII型房型房 扑扑2828种；种； l l 在在4141例房颤和左房房扑中，例房颤和左房房扑中， 由左房顶部传导参与的房颤由左房顶部传导参与的房颤 和和/ /或房扑或房扑1616种，由种，由LAA-LPVLAA-LPV 之间嵴部缝隙参与的为之间嵴部缝隙参与的为1818种种 ，由峡部缝隙参与的为，由峡部缝隙参与的为7 7种；种； l l 2424例中例中2020例在线性消融术中例在线性消融术中 达到一级终点，达到一级终点，4 4例达到二级例达到二级 终点；终点； 经胸腔镜外膜大环隔离术后复发 l l 男，男，6161岁；岁； l l 阵发房颤阵发房颤4 4年；年； l l 1 1年前接受经胸腔镜外膜肺静脉大环隔离年前接受经胸腔镜外膜肺静脉大环隔离+ + 左心耳切除术；左心耳切除术； l l 术后一年仍有阵发房颤频发；术后一年仍有阵发房颤频发； 经左房顶部缝隙的折返 于顶部缝隙处放电时激动顺序改变(大头局部电位极小) 于RSPV根部消融终止转为II型房扑然后终止 经CS S1S1 300bpm刺激再次诱发房颤 经左心房顶部缝隙的折返 于顶部缝隙消融后，LAFL周长延长 于RIPV-MVA间消融终止了LAFL 男 46岁 2次肺静脉大环隔离术后 房早 仅LIPV传导恢复 LIPV被隔离 诱发出房颤 线性消融终止了房颤 之后多次诱发，反复7