全面强化干预糖尿病多重危险因素的必要性杨文英

全面强化干预糖尿病 多重危险因素的必要性 杨文英 中日友好医院 糖尿病是严重的致死致残疾病 糖尿病的临床终点与多种危险因素相关 诊治糖尿病，首先应进行心血管危险的评估 改善糖尿病患者的预后，必须着眼于多重危 险因素的干预 全面强化干预糖尿病 多重危险因素的必要性 心血管 疾病 Mason RP and Jacob RF 糖尿病患者心血管危险显著增高 低出生体重、肥胖、家族史、血小板过度活化等 2型糖尿病是冠心病的等危症 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 7年期间发生心梗 事件数 无心梗病史* 心 梗 无心梗病史* 心 梗 非 糖 尿 病 患 者 糖 尿 病 患 者 n = 1373 n = 1059 P 0.001P 0.001 4% 19% 20% 45% 随访7年期间致死性/非致死性心肌梗死的发生率 (East West Study) Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339:229234 East-West研究：患者基线情况 11.670.1311.890.315.430.025.400.08FPG (mmol/L) 8.060.148.050.83-糖尿病病程(年 ) 2.520.033.170.141.400.022.000.15TG (mmol/L) 4.390.044.680.024.710.034.930.14LDL-C (mmol/L) 1.230.011.080.021.500.011.320.05HDL-C (mmol/L) 6.680.167.040.126.800.147.070.16TC (mmol/L) 62.266.931.943.5高血压(%) 29.20.229.30.326.50.127.30.5BMI 57.90.259.10.354.60.656.20.2年龄(岁) MI(-) n=890MI(+) n=169MI(-) n=1304MI(+) n=69 糖尿病个体非糖尿病个体变量 Haffner SM,et al. NEJM 1998, 229-234 脂代谢异常(TC、LDL-C 、TG )、血压差异、 血糖 控制不满意都是导致心血管危险增加的重要因素 糖尿病前期 一级预防 二级预防 心血管疾病 一级预防 二级预防 防发病、防事件防再发 防发病 防进展 Malmo 大庆研究 DPP DPS IDPP STOP-NIDDM XEDOS TRIPOD DREAM UKPDS Cerasi early intensive insulin study ADOPT RESULT EDIP LOOK AHEAD DCCT-EDIC CARDS FACET ASCOT BPLA LLA 糖尿病 ACENAVIGATOR UKPDS、STENO-2、LIFE、 SHEP、Sys-Eur、VALUE、 HPS、FIELD、 ALLHAT、 HOT、ABCD、Micro-HOPE、 VA-HIT、VADT、ASPEN、 INSIGHT、 一级预防 二级预防 防发病、防事件防再发 PROACTIVE、 4S、 PERSUADE、GREACE 、TNT、BIP、 MIRACL、 DIGAMI、DIGAMI2、 4D 、DAIS、LIPS、CARE、 IDNT 、 GUARD、 WOSCOPS、BARI-2D、 Kumamoto、MARVEL、 RENAAL PROGRESS、 VALIANT ADVANCE、ACCORD、 RECORD ORIGIN 糖尿病（糖尿病前期）与心血管疾病的主要终点研究 注： 仅列部分临床研究，并非全部 参考文献略 视网膜病变 糖尿病肾病 外周血管病变 神经病变 心脑血管病变 沈琴，贾伟平等。中华医学杂志，2006，86：1530 中华糖尿病学分会慢性并发症调查组。中国医学科学院学报，2002，24：447 糖尿病的危害和后果 糖尿病的综合管理需要多学科协作 眼科 肾病科 心血管科 神经科 神经内科 血管外科 骨科 内分泌科 心血管科 外科 神经科 内分泌科医生的使命在于 防治下游的糖尿病并发症及其合并症 肾脏科 眼科 其他科室 内分泌科 肥胖 糖尿病前期 糖尿病 并发症 严重并发症 高血压指南 卒中指南 糖尿病指南 临床实践中 心血管危险 冠心病指南 血脂指南 心血管专家 糖尿病专家 神经病学专家 糖尿病是严重的致死致残疾病 糖尿病的临床终点与多种危险因素相关 诊治糖尿病，首先应进行心血管危险的评估 改善糖尿病患者的预后，必须着眼于多重危 险因素的干预 全面强化干预糖尿病 多重危险因素的必要性 糖尿病危险因素被作为 单一的危险因素分别进行干预 传统的一维认识，一维干预 血压血脂血糖 降低HbA1c得到获益的图示 (综合1型和2型糖尿病的资料) UKPDS 33. Lancet. 1998;352:837-853.DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. Slide from Kendall D, International Diabetes Center, Minneapolis. 并发症的 相对危险 0 0 4 4 8 8 1212 1616 6789101112HbA1c 120150180210240270300 平均血糖 STENO-2研究：强化治疗的达标比例 Gaede P. et al., N Engl J Med 2003; 348:383-93. HbA1c6.5%胆固醇 4.5 mmol/l 甘油三酯酯 1.7 mmol/l 收缩压缩压 130 mm Hg 强化 常规规 p0.0001 p=0.06 p=0.19 p=0.001 强化 常规规 强化 常规规强化 常规规 % 0 10 20 30 40 50 60 70 80 舒张压张压 80 mm Hg p=0.21 强化 常规规 STENO-2研究：心血管事件终点 常规治疗组 35 例患者发生 85 心血管事件 (44%) 强化治疗组 19 例患者发生 33 心血管事件 (24%) 0 5 10 15 20 123456 心血管死亡 卒中 心肌梗死 123456 冠脉重建 123456 血管外科治疗 截肢 心血管事件数 强化治疗组常规治疗组 Gaede P. et al., N Engl J Med 2003; 348:383-93 Gaede P, et al. Diabetes. 2004;53 Suppl 3:S39-47 Steno 2-研究强化治疗对心血管复合终点的贡献 UKPDS 30年随访 1997 in survivor cohort 20022007 with final year data 2,118 磺脲类/胰岛素 ClinicQuestionaire1,010 磺脲类/胰岛素 880 常规治疗 ClinicQuestionaire379 常规治疗 2,79 二甲双胍 ClinicQuestionaire136 二甲双胍 Mean age 62 8 years Mortality 44%(1,852) Lost-to-follow-up 3.5%(146) UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359. UKPDS研究HbA1c两组趋同 UKPDS results presented UKPDS results presented UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359. 终点事件：对强化血糖控制的“记忆” After median 8.5 years post-trial follow-up 主要终终点19972007 任何糖尿病相关终点RRR: P: 12% 0.029 9% 0.040 微血管病变RRR: P: 25% 0.0099 24% 0.001 心肌梗死RRR: P: 16% 0.052 15% 0.014 全因死亡率RRR: P: 6% 0.44 13% 0.007 RRR=Relative Risk Reduction P=log Rank UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359. 降压治疗无记忆效应 The benefits of previously improved blood -pressure control were not sustained when between-group differences in blood pressure were lost. UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359. “记忆效应”的提出:DCCT/EDIC研究 目的 确定强化治疗对1型糖尿病长期并发症的发生和（或）进 展的影响 设计 1441例1型糖尿病患者随机分配为传统治疗组（模拟常规 的糖尿病疗法，每日注射胰岛素1或2次，测血糖1次）和 强化治疗组（多次注射、滴注泵，控制血糖于正常水平 ），平均随访6.5年 DCCT/EDIC研究HbA1c变化情况 DCCT/EDIC Study Research Group. N Engl J Med. 2005;353:2643-53. DCCT/EDIC Study Research Group. N Engl J Med. 2005;353:2643-53. Any initial CV event* Time (years) 42% Risk (9%63%) P = 0.02 57% Risk (12%79%) P = 0.02 CV death, nonfatal MI, stroke* 52 events 31 events 25 events 11 events 0 0.12 0.08 0.10 0.06 0.04 0.02 05101520 0 0.12 0.08 0.10 0.06 0.04 0.02 05101520 DCCT ends DCCT endsA1C 7.4% vs 9.1% *Cumulative incidenceConventionalIntensive DCCT/EDIC研究：大血管病变进一步 改善 TIME（years since diagnosis） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 HbA1c（%） 9.5 9.0 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 血糖“记忆效应” 的累积 TIME（years since diagnosis） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 HbA1c（%） 9.5 9.0 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 血糖“记忆效应” 的累积 TIME（years since diagnosis） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 HbA1c（%） 9.5 9.0 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 血糖“记忆效应” 的累积 TIME（years since diagnosis） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 HbA1c（%） 9.5 9.0 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0 并发症的推动 力量 血糖“记忆效应” 的累积 TIME（years since diagnosis） 1 2 3 4 5 6 7 8 9