慢性肾脏病病人的营养和饮食管理.ppt

慢性肾脏病病人的营养和饮食管理 北医三院肾内科 n“营养风险”是指“现存的或潜在的营养 因素导致患者出现不良临床结局的风 险” n“营养不良风险”只是指发生营养不良的 风险，不涉及临床结局 n营养不良状态是指已经存在的营养受 损程度 王艳, 等. 营养风险的概念分析. 中国临床营养杂志, 2009, 17(2): 104-106. ASPEN 2001 n营养筛查 确定营养不良的风险 营养状况评定 营养干预 营养疗效评价 营养风险筛查(NRS) n是由临床医护人员、营养师等实施的方法，可分为 以预测“营养不良的风险”或“营养风险”为目标的两 种筛查表。通常综合多种指标来判断患者营养状态 ，以决定是否需要营养支持。 n方法： NRS-2002（住院患者） 主观综合评定 ( SGA ) （注重筛查1987） 营养不良通用筛查工具(MUST ) （社区） 营养风险指数( NR I)（胸、腹部大手术） 简易营养评估(MNA )（老年、社区） 营养评估 n是指临床营养专业人员通过对病史、 人体测量、生化检查、临床检查及膳 食摄入史等方面，对患者的营养状况 等进行全面检查评估，以确定营养不 良的类型及程度，用于制定营养支持 计划，并监测其疗效。 体重下降 食欲减退 易疲劳 肌肉消耗 低 BMI 皮质厚度下降 上臂围减少 握力 SGA 血白蛋白 前白蛋白 胰岛素样生长因子-1 血肌酐 血胆固醇 生物电阻抗 (BIA) 双能x线 总体钾 ASP/DNA in muscle 总体氮 终末期肾病 病人营养不良的评估方法 动态评估更有意义！ 肾内科全面的营养评估 饮食调查 蛋白氮呈现率(nPNA) 热量的摄入与消耗平衡 主观综合性营养评估（SGA) 人体测量 握力试验 生物电阻抗 生化检查 合并症评估 生活质量评估 6个月和2周体重变化 进食量和类型的改变 胃肠道持续症状 运动功能异常及改变 体检：皮下脂肪、肌肉、水肿 评分：A营养好；B 轻-中度营 养不良；C 重度营养不良 主观综合性营养评估SGA 应动态观察！ 一期 早期发现、明确诊断 原发病的治疗、减少尿蛋白、控制血压、控制 血糖、治疗高脂血症 二期 治疗原发病 延缓肾脏病的进展 降低心血管合并症的危险 三期 治疗原发病、延缓肾脏病的进展 降低心血管合并症的危险、评估和治疗各种合 并症（贫血、钙磷代谢紊乱和骨病、神经病变 、营养不良、心血管疾病） 四期 延缓肾脏病的进展 评估和治疗各种合并症 为肾脏替代治疗做准备 五期 开始肾脏替代治疗 评估和治疗各种合并症 每期临床工作重点 病人饮食教育内容(HD;PD ;CKD) 摄入适宜的饮食蛋白质和热量 维持健康的体重 油脂、碳水化合物的选择，适量的运动 饮食中其他营养素 钠 、磷、钾、液体、钙、维生素和矿物质 特殊病人的饮食教育 糖尿病;代谢综合征；高尿酸;素食 需要经常做的有关营养检查 饮食记录的重要性和方法 慢性肾脏病患者的饮食推荐 蛋白尿的CKD者饮食 2006 The Authors Journal compilation 2006 Dietitians Association of Australia CKD Stage 3 A level of protein of 0.751.0 g/ideal body weight (IBW)/day is recommended. 中国专家 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识 一般用于CKD3期以后 推荐的蛋白入量为0.6克/公斤/天 尽量提高优质高生物效价蛋白质 的比例（大于50%），而限制主食 中植物蛋白质的入量 热量摄入需维持于3035千卡/ 公斤/天 可补充复方酮酸制剂 肾病综合征 n蛋白质： 0.81.0g/(kd*d)+24h尿蛋白丢失量（g）1.优 质蛋白占总蛋白2/3以上；2.能量充分(N：C)保持 1:200以上 密切检测患者肾功能状况 GFR150mg 水果青菜饮料 豆角米面奶禽蛋 畜肉鱼豆类坚 果 低磷饮食-低于800 mg/d 奶类: 240cc= 240mg 豆浆: 240cc= 80mg 红肉内脏类: 一两肉= 100mg 白肉: 一两肉= 20mg 蛋: 一颗蛋= 50mg 白饭：2碗饭= 160mg 蔬菜：一碗菜= 30mg 钙 n要向重视磷哪样重视钙 n1-4期：1200mg n5期：饮食钙+药物钙不超过2000mg n每片0.75g的碳酸钙含300mg元素钙 钙的吸收与代谢 钙的吸收主要在小肠上端 主动转运吸收为主 影响肠内钙吸收的主要因素 草酸、植酸、磷酸、膳食纤维、脂肪酸、碱性药物 促进肠进肠 内钙钙吸收的因素 维生素D、某些氨基酸、乳糖、一些抗生素 钙钙的排谢谢与储储存 蛋白质、磷、高温作业、乳汁、酸中毒、甲状腺素 、肾上腺皮质激素等均有影响（排出增加）。 膳食中影响铁吸收的因素 n食物中是三价铁，通过胃酸还原成二价铁，被吸收 n膳食中铁吸收率10%，动物食品铁的吸收率高于植物食物 n血红素铁主要存在于动物食品中，不受植酸、磷酸的影响 ，直接被肠粘膜上皮细胞吸收，吸收率25% n非血红素铁主要存在于植物食品中，受膳食因素影响，吸 收率3% n促进铁吸收的因素：维生素c、果糖、氨基酸、肉类、血 红素铁 n抑制铁吸收的因素：草酸、植酸、鞣酸、植物纤维、茶、 咖啡、钙 食物中钾含量 Low Medium High Very high 300 油脂、淀粉 米面肉 海产品粗粮青菜水果 坚果腌菜 低钠盐 干菜 干豆 瓜菜类 大白菜 圆白菜 苹果、梨 每天2000mg的钠： 正常饭量不加盐饮食中有正