妊娠高血压疾病范敏课件

妊娠期高血压疾病 云南省昭通市第二人民医院妇产科 副主任医师范 敏 l 妊娠期高血压疾病 （hypertensive disorder complicating pregnancy, HDCP） 是妊娠期特有的疾病，发病率我国9.4，国 外报道712； 过去的命名： l妊娠毒血症 l妊娠中毒症 l妊娠高血压综合征 lEdema protein hypertension syndrome lPregnancy induced hypertension lPreeclampsia-eclampsia syndrome limmunogestosis 一、高危因素与病因 （一） 高危因素 初产妇 孕妇年龄小于18岁或大于40岁 多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史 慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、 糖尿病、血管紧张素基因T235阳性 营养不良、低社会经济状况 A型行为、紧张性生活事件及焦虑情绪 （二） 病因 （1）免疫因素 l与免疫相关的有力证据： 螺旋小动脉出现急性粥样硬化病变和纤维 素样坏死及血管周围可见淋巴细胞浸润， 此病理表现与肾移植患者急性排斥反应所 出现的急性血管炎相似。 血管壁上有明显的免疫球蛋白（IgM）和 补体C3沉积。 l母体妊娠的免疫耐受打破 胎盘盘的免疫屏障作用减弱,NK细胞对胎儿损伤 同种异体抗原超负负荷 夫妇妇HLA共享性增加，胎儿抗原致敏作用受限 孕妇“封闭闭抗体”产产生不足,“初父亲疾病” T淋巴细胞亚群免疫功能的变化： TH1/TH2比率向TH1偏移，外周血TH1/TH2比值显 著升高引起杀伤性T淋巴细胞及NK细胞等对滋 养层细胞攻击 ，引起高血压的病理变化。 （2）胎盘浅着床 子宫螺旋小动脉重铸障碍 滋养细胞分泌、溶解基质蛋白酶的能力下 降，黏附和侵润能力受损 胎盘生长因子和胎盘血管内皮生长因子基 因表达异常 （3）血管内皮细胞受损： 细胞毒性物质和炎性介质： 氧自由基 过氧化脂质 肿瘤坏死因子 可能引起血管内皮损伤 白细胞介素-6 极低密度脂蛋白 收缩因子和舒张因子比例失调： （4）遗传因素 遗传倾向 主要表现为母系遗传 遗传模式 倾向于多基因遗传 易感基因：V凝血因子-Leiden 变异 （5）营养缺乏 贫血、低蛋白血症、钙、镁、锌、硒等缺乏与 先兆子痫发生发展有关。 三、病理生理变化 妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化： 周围小血管阻力 高血压 小动脉痉挛 全身各组织缺缺氧 蛋白尿 血管内皮损伤 蛋白质渗漏 水肿 血液浓缩 1、 脑：小动脉痉挛, 组织缺血缺氧, 微血管栓 塞, 脑水肿, 头痛头晕、呕吐、子痫抽搐 2. 、心：冠状动脉痉挛，心肌缺血, 间质水肿 3、肾：肾血流量及滤过率下降，肾小球血管内 皮肿胀，通透性增高, 少尿、蛋白尿、水肿 4、肝：小动脉痉挛扩张充血局限性出血， 上腹不适、恶心呕吐、黄疸、转氨酶升高 4、血液：血管通透性增加，血液浓缩；凝血 因子变异致高凝状态；微血管内血栓形成 及溶血 5、胎盘：蜕膜血管发育不良，管腔狭窄，胎 盘浅植入，胎儿缺氧，FGR, 死 胎、胎盘早 剥 6、眼：眼底小动脉痉挛，动静脉比例由2:3 变为 1:2 甚至 1:4 四、分类 我国1983年标标准 现现行标标准 妊高征pregnancy induced hypertension syndrome（轻轻 度）：血压压130/90mmHg， 或较较基础础血压压升高30/15 mmHg,亦可伴轻轻度水肿肿； 尿蛋白：（），（） 妊娠期高血压压gestational hypertension ： 血压压140/90mmHg，妊娠期首次 出现现，并于产产后12周恢复正常； 患者可伴有上腹不适或血小板减 少，产产后方可确诊诊； 尿蛋白：（） 妊高征（中度）： 血压压130/90mmHg， 160/110mmHg； 或伴有水肿肿及轻轻度自觉觉症状 如头晕头晕 等； 尿蛋白：500mg/24h或（+ ） 子痫痫前期pre-eclampsia （轻轻度 ）： 血压压140/90mmHg，孕20周以后 出现现； 尿蛋白：300mg/24h或（+）； 可伴有上腹不适、头头痛等症状。 妊高征（重度）： 血压压160/110mmHg 尿蛋白：5g/24h或（+） 子痫痫前期（重度）： 收缩压缩压 160mmHg，或舒张压张压 110mmHg 蛋白尿2.0g/24h或持续续（+ ）以上 血肌酐酐106mol/L 血小板100109/L 血清LDH升高 血清转转氨酶升高 持续续性头头痛 脑脑功能或视觉视觉 障碍 肺水肿肿 少尿 胎儿生长长受限 先兆子痫痫： 血压压160/110mmHg， 尿蛋白+， 伴有水肿肿及头头痛等自觉觉症状 ， 此三项项中有两项项者。 我国1983年标标准 现现行标标准 子痫痫eclampsia ： 在妊高征基础础上有抽搐 子痫痫eclampsia ： 抽搐不能用其他原因解释释 慢性高血压压合并妊娠： 妊娠前即有高血压压史，血压压 140/90mmHg,无蛋白尿及水肿肿。 妊娠合并慢性高血压压： 血压压140/90mmHg,孕前或 孕期首次诊诊断高血压压并持续续 到产产后12周后。 慢性高血压压并发发先兆子痫痫慢性高血压压并发发子痫痫前期 五、临床表现与诊断 1、高血压：孕前及早孕时血压不高，妊娠20周以后开 始升高至140/90mmHg以上 2.、蛋白尿：略迟于高血压的出现，可缓慢或迅速加重 3、 水肿：最初可表现为隐性水肿 ：膝关节以下 ：水肿延及大腿 ：水肿涉及外阴及腹壁 ：全身水肿，可伴有腹水 4、自觉症状：头痛、头晕、眼花、胸闷、上 腹不适 5、子痫：全身肌肉强烈痉挛性抽搐或昏迷， 分产前、产时及产后子痫 6、 辅助检查： 血液检查 肝肾功能测定 尿液检查 眼底检查 六、鉴别诊断 1与慢性肾炎合并妊娠相鉴别。 2子痫与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出 血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别。 七、治疗 l治疗目的： 预防子痫发生，降低孕产妇及围产儿病率、死亡 率和严重后遗症。 l治疗原则： 休息镇静、解痉治疗； 有指征使用降压药、扩容剂和利尿剂； 监测及促进胎儿生长发育； 适时终止妊娠。 1、妊娠期高血压gestational hypertension 可住院也可在家治疗 (1)休息：充足睡眠，不少于10小时天 (2)左侧卧位 (3)饮食管理 (4)密切监护母儿状态 (5)间断吸氧 (6)药物治疗 (7)妊娠一般不超过预产过预产 期 2、子痫前期pre-eclampsia 应住院治疗，防止子痫及并发症发生。 (1)一般治疗：休息，避免刺激，绝对卧 床。 (2) 解痉： 首选药物为硫酸镁。 用药方案： 妇产科学（第六版）推荐方案： 静脉给药： 首次负荷剂量：25硫酸镁20ml加入10葡萄 糖20ml中，缓慢静脉注入，510分钟； 维持剂量：25硫酸镁60ml加入5葡萄糖 500ml中静脉滴注，滴速为12g/h 根据血压情况，决定是否加用肌肉注射，用 法为25硫酸镁20ml加入2利多卡因2ml， 臀肌深部注射，每日12次。 硫酸镁每日总量为2530g。 2001年中华妇产科杂志编委会推荐方案： 方案1：硫酸镁15g溶于1000ml葡萄糖溶液 静脉滴注，1.02.0g/h（根据体重和用药 反应调整用量），停止滴注6h后，肌内注 射硫酸镁5g 。 方案2：硫酸镁5g肌内注射，以后按方案1 。 方案3：首次硫酸镁2.05.0g缓慢静脉注 射，以后按方案1。 方案4：首次硫酸镁2.05.0g缓慢静脉注 射，5g肌内注射，以后按方案1。 注意事项： 血镁监测（正常0.751mmol/L ） 1.52.5mmol/L，宫缩抑制 5.0mmol/L，呼吸抑制 12mmol/L，心跳停止 严密监测膝腱反射 呼吸（不少于16次/分钟） 尿量（不少于25ml/小时） 如出现中毒反应注射钙剂对抗 (3) 镇静： 1)地西泮（安定） 2)鲁米那 3)冬眠药物：哌替啶、氯丙嗪、异丙嗪 可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫 抽搐。 可致血压骤降,目前已较少应用，仅应用于某些重症 患者对硫酸镁治疗效果不佳者。 (4)降压： 用药指征： 血压160/110mmHg,或舒张压110mmHg或 平均动脉压140mmHg，以及原发性高血压、 妊娠前高血压已用降压药者。 选择降压药的原则： 对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量 、肾血流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急 剧下降或下降过低。 1）肼屈嗪（周围血管扩张剂 ）： 2）拉贝洛尔（柳氨苄心定）： 、能肾上腺素受体阻断剂 3）硝苯地平（钙离子通道阻滞剂）： 4）尼莫地平（钙离子通道阻滞剂）： 5）甲基多巴：可兴奋血管运动中枢的受体 特别别适用于合并原发发性高血压压的孕妇妇 。 6）硝普钠（速效血管扩张剂扩张剂 ）： 肼屈嗪： 降压作用快，舒张压下降较显著。 用法： 每1520分钟给药510mg，直至出现满意反 应（舒张压控制在90100mmHg）； 或20mg，每日23次口服 或40mg加入5葡萄糖500ml内静脉滴注。 妊娠期高血压疾病性心脏病心力衰竭者，不宜用此药 。 副反应：头痛、心率加快、潮热等。 拉贝贝洛尔： 降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对 抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。 该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速 。 用法： 首次剂量可给予20mg，若10分钟内无效，可再给予 40mg，若10分钟后仍无效可再给予80mg，总剂量 不能超过240mg/d。 口服:开始100mg bidtid，可增至200mg，tid 副反应：头皮刺痛及呕吐。 硝苯地平（心痛定）： 可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血 压下降。 由于其降压作用迅速，目前不主张舌下含化 。并可防止妊娠期高血压疾病先兆早产。 用法： 10mg，tid，po.24小时总量不超过60mg。 副反应：心悸、头痛，硫酸镁有协调作用。 硝普钠： 可降低静脉及动脉压，使左右心前后负荷，使 左室充盈压 心内膜下血流，心排量， 改善冠脉灌流。 用量： 25mg 250ml静滴，以1525g（滴） min开始，调整滴数。一般50150g/min， 最大不超过300 g/min。 使用注意事项：避光，监测血压不要过低，代谢 产物为氰化物对胎儿有害。 (5)利尿： 一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰 竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在肺水肿者。 (6)扩容： 一般不主张应用，仅用于严重的低蛋白血症、贫血 ，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。 （7)适时终止妊娠： l讨论：本病为妊娠期特有的疾病，终止妊娠后病情 可很快减轻，什么情况下终止妊娠比较合适？ 终止妊娠的指征： 1) 重症患者：积极治疗2448小时无明显好转 2) 子痫前期患者孕龄超过34周 3) 子痫前期患者，孕龄未达34周, 胎盘功能减退 或胎儿成熟者 4) 子痫前期患者，孕龄未达34周, 胎盘功能减退 ，胎儿未成熟者用地塞米松促胎肺成熟后 5） 子痫控制后2小时者 l终止妊娠的方式： 引产产： 病情稳稳定，宫颈宫颈 条件成熟者。 可行人工破膜+缩宫缩宫 素引产产。 剖宫产： 有产产科指征，宫颈宫颈 条件不成熟； 引产产失败败或不能在短时间经时间经 阴道分娩； 胎盘盘功能明显显减退； 已有胎儿窘迫征象者。 l剖宫产术的注意事项： 麻醉，镇痛，护理。 3、子痫eclampsia （1）处理原则： 控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐 控制后终止妊娠。 1）控制抽搐： 2）血压过高时给予降压药。 3）纠正缺氧和酸中毒： 4）终止妊娠： 子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。 HELLP综合征hemolysis elevated liver enzymes low platelets syndrome; HELLP syndrom HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以 溶血、肝酶升高及血小板减少为特点。 1、发病机制 (1)红细胞难以通过痉挛的小血管，因而变形及破碎, 造成微血管内溶血性贫血(MHA) 。 (2)肝细胞膜受损，肝酶由细胞内释放。 (3)血管内皮受损，血管膜暴露，血小板粘附其上聚积 并消耗，使血小板数量下降。 (4)可能与自身免疫机制有关。 2、临床表现 l重度子痫前期的基本特征，但15%患者可无 高血压蛋白尿。 l典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛不适。 近期出现黄疽、恶心、呕吐，视力模糊。 3、实验室诊断标准 血管内溶血表现: l血红蛋白下降； l外周血涂片见变形红细胞； l网织红细胞增多，0.015； l总胆红素20.5/,以间接胆红素为主. 肝酶升高: l乳酸脱氢酶()升高,尤其600/， l丙氨酸转氨酶(ALT)及天冬氨酸转氨酶(AST)升高 血小板计数减少，100109/。 l三个指标中任一项或两项异常。 根据血小板计数可将HELLP综合征分为三型 ： l 型：血小板计数50109/; l 型：血小板计数50109/而 100109/; l 型：血小板计数100109/而 150109/ 4、鉴别诊断 五、治疗 1）积极控制妊娠期高血压疾病 2）糖皮质激素的应用 3）防治凝血功能障碍 静脉滴注新鲜冰冻血浆 血小板20109/L，输注血小板 4）产科处理 一旦确诊HELLP综合征，应尽快终止妊娠， 以减少母儿并发症。 分娩方式与孕周、胎儿宫内情况、病情严 重程度及宫颈成熟度有关。 麻醉选择：局部麻醉或全身麻醉 八、预防 预测实验： 1、平均动脉压（收缩压2舒张压）3 2、翻身实验 3、血液流变学检查：全血黏度、血浆黏度 4、尿钙测定：尿钙/肌酐 0.04 v自学内容：妊娠期高血压疾病常见并发 症的诊断及处理；妊娠期肝内胆汁淤积 症诊断、鉴别诊断及