医学ppt肺部感染性疾病处理原则

肺部感染性疾病处理原则肺部感染性疾病处理原则 患者 细菌 药物 抗菌药物分类 l抗菌药物=抗生素？=消炎药？ l分类 内酰胺类 氨基糖苷类 喹诺酮类 大环内脂类 其他 浓度依赖性抗菌药物 l喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，克 拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑 l评价本类药物PK/PD相关参数： AUC/MIC（AUIC）125 或 Peak/MIC 10-12.5 Cmax/MIC 时间依赖性抗菌药物 l-内酰胺类抗生素包括青霉素类，头孢菌素类，碳 青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗 生素如万古霉素，及林可霉素类 l评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为timeMIC 即：超过MIC90浓度维持时间（h）占给药间隔时间的百分 率（% of dose interval）用timeMIC%表示， timeMIC若40%-50%可达满意杀菌效果 timeMIC若60%-70%表示杀菌效果很满意 内酰胺类3g q24h及1g q8h给药药时曲线 Ug/ml MIC 3g, q24h 1g, q8h TMIC% PK/PD靶值 Cef：60% Pen：50% Car：40% TMIC 100%=%TMIC 给药时间 l临床遇到的肺部感染性疾病： 肺炎 肺脓肿 支气管扩张伴感染 慢支、AECOPD 真菌感染 结核 。 8 概 念 lHospital-acquired pneumonia (HAP) 医院获得性肺炎又称医院内肺炎（nosocomial pneumonia, NP），是指患 者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的 肺炎 lVentilator-associated pneumonia (VAP) 气管插管后4872小时发生的肺炎 病情严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方 案与VAP 相同 lHealthcare-associated pneumonia (HCAP) 下列任何病人发生的肺炎 过去的90天内因感染加重而紧急住院2 d 居住于养老院 , 或一些长期护理机构 过去的30天内接受过静脉抗菌药物治疗、化疗或伤口感染护理 在医院或门诊进行血液透析治疗 ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with HAP, VAP and HCAP. Am Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416. 重要性重要性 社区获得性肺炎（美国为例）：社区获得性肺炎（美国为例）： 年发病年发病 560 560 万万 需住院需住院 110 110 万万 总死亡率总死亡率 1-5% 1-5% 住院者死亡率住院者死亡率 12%12% 医院获得性肺炎：医院获得性肺炎： 发病率发病率 0.5-5% 0.5-5% 国内每年国内每年 250 250 万例万例 死亡率死亡率 30-50% 30-50% 为医院感染死因首位为医院感染死因首位 肺炎居死因：肺炎居死因： 国内居第五位国内居第五位 美国居第六位（感染中首位美国居第六位（感染中首位 ） 诊疗基本思路诊疗基本思路 临床判断：临床判断： 有否肺炎，获得场所，严重程度，基础疾病有否肺炎，获得场所，严重程度，基础疾病 流行病学流行病学( (近期、本地资料近期、本地资料）：）： 可能病原体，可能病原体，药物敏感性药物敏感性 药代动力学：药代动力学： 肺组织浓度，半衰期，药动肺组织浓度，半衰期，药动/ /药效模式药效模式 安全性：安全性：不良反应不良反应 卫生经济学和社会因素：卫生经济学和社会因素： 费用，报销制度，方便性，文化背景，价值取向费用，报销制度，方便性，文化背景，价值取向 首先应明确感染场所！首先应明确感染场所！ 社区获得性肺炎（院外获得性肺炎社区获得性肺炎（院外获得性肺炎） community-acquired pneumonia, CAPcommunity-acquired pneumonia, CAP 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 hospital-acquired pneumonia, HAPhospital-acquired pneumonia, HAP (nosocomial pneumonia) (nosocomial pneumonia) 入院入院 48h 48h 发生发生 排除入院时处潜伏期感染排除入院时处潜伏期感染 关于病原学关于病原学 痰标本：痰标本： WBC25/L WBC25/L 上皮上皮32mg/LMIC32mg/L菌株菌株 对大环内酯类对大环内酯类 红霉素耐药率为近红霉素耐药率为近50%50% 且耐药程度高且耐药程度高 大部分同时对林可霉素耐药（大部分同时对林可霉素耐药（MLSMLS耐药）耐药） 单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当 林可酰胺类亦不适用林可酰胺类亦不适用 医院获得性肺炎病原体医院获得性肺炎病原体 核心病原体（核心病原体（core organism) core organism) ： 肠杆菌科：肠杆菌科： 克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌，克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌， 变形杆菌属，沙雷菌属变形杆菌属，沙雷菌属 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 MSSAMSSA 肺炎链球菌肺炎链球菌 医院获得性肺炎：病原体（续）医院获得性肺炎：病原体（续） 其它：其它： 厌氧菌厌氧菌 糖不发酵菌：糖不发酵菌： 铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，黄杆菌属铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，黄杆菌属 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 MRSA MRSA 真菌真菌 医院获得性肺炎：病原体（续）医院获得性肺炎：病原体（续） 入院入院55天，或合并基础疾病或危险因素：天，或合并基础疾病或危险因素： 核心病原体核心病原体 + + 其它病原体其它病原体 医院肺炎：危险因素与病原体医院肺炎：危险因素与病原体 吸入史，胸、腹部手术吸入史，胸、腹部手术厌氧菌厌氧菌 昏迷，糖尿病，头部外伤，肾衰，流感后，昏迷，糖尿病，头部外伤，肾衰，流感后， 应用多种抗生素应用多种抗生素 金葡菌（金葡菌（ MRSA)MRSA) 激素，激素， COPDCOPD，抗生素应用史，抗生素应用史曲菌曲菌 激素，细胞毒药物，意识障碍，应用抗生素激素，细胞毒药物，意识障碍，应用抗生素嗜肺军团菌嗜肺军团菌 抗生素应用史，气管切开，呼吸机，激素，支抗生素应用史，气管切开，呼吸机，激素，支 扩，营养不良，囊性纤维化，扩，营养不良，囊性纤维化，ICUICU 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 危险因素危险因素病原体病原体 抗菌药物特点抗菌药物特点 时间依赖时间依赖新品长新品长高高大环类酯类大环类酯类 浓度依赖浓度依赖4-5h 4-5h 高高林可酰胺类林可酰胺类 浓度依赖浓度依赖3-7h 3-7h 高高氟喹诺酮类氟喹诺酮类 浓度依赖浓度依赖2-3h 2-3h 低低氨基糖苷类氨基糖苷类 时间依赖时间依赖 短 短 低，可大剂量低，可大剂量 内酰胺类 内酰胺类 药代药代/ /药效模式药效模式半衰期半衰期组织浓度组织浓度药物药物 新氟喹诺酮类药物新氟喹诺酮类药物 品种：品种： 左氧氟沙星左氧氟沙星 司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星 优点突出：优点突出： 抗菌谱覆盖抗菌谱覆盖G-G-、G+G+、厌氧菌及不典型病原体、厌氧菌及不典型病原体 吸收好、肺组织浓度高吸收好、肺组织浓度高 一些品种可一天一次给药一些品种可一天一次给药 国外列为社区肺炎一线药物国外列为社区肺炎一线药物 第三、四代头孢菌素抗菌活性第三、四代头孢菌素抗菌活性 第四代 第三代 头孢菌素 +头孢匹罗 +头孢吡肟 -+头孢他啶 -+头孢哌酮 +-头孢噻肟 +-头孢曲松 肺炎链球菌铜绿假单胞菌药物 氨基糖苷类氨基糖苷类 不适用于治疗社区肺炎不适用于治疗社区肺炎 组织组织 浓度不高，分泌物穿透性差浓度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厌氧环境影响活性受酸性和厌氧环境影响 对肺炎链球菌活性差，不良反应多对肺炎链球菌活性差，不良反应多 主要与其它药物联合治疗医院肺炎主要与其它药物联合治疗医院肺炎 抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳 奈替米星价格昂贵，仅对奈替米星价格昂贵，仅对G+G+活性略强活性略强 可一天一次给药可一天一次给药 肺炎的病原治疗肺炎的病原治疗 头孢呋辛头孢呋辛苯唑西林，头孢唑林苯唑西林，头孢唑林MSSA MSSA 克林霉素，青霉素克林霉素，青霉素+ +甲硝唑，甲硝唑， 氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 或阿莫西林或阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸 厌氧菌厌氧菌 氟喹诺酮类氟喹诺酮类氨苄西林 氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 或阿莫西林或阿莫西林/ /克拉维酸或一、二克拉维酸或一、二 代头孢代头孢 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 替考拉宁替考拉宁万古霉素 万古霉素+ +磷霉素、利福平磷霉素、利福平MRSAMRSA 二代头孢、氟喹诺酮类二代头孢、氟喹诺酮类氨苄西林 氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 或阿莫西林或阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 PISP:PISP:大剂量青霉素，大剂量青霉素， 三代头孢三代头孢 PRSP:PRSP:万古霉素万古霉素 青霉素，氨苄西林，阿莫西林青霉素，氨苄西林，阿莫西林 ，头孢菌素，大环内酯类，头孢菌素，大环内酯类 肺炎链球菌肺炎链球菌 可选可选选用药物选用药物病原体病原体 肺炎的病原治疗（续）肺炎的病原治疗（续） 美罗培南美罗培南哌拉西林、头孢他啶、哌拉西林、头孢他啶、 亚胺培南、氨基糖苷类、亚胺培南、氨基糖苷类、 哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦、三唑巴坦、 头孢哌酮头孢哌酮/ / 舒巴坦舒巴坦 不动杆菌属不动杆菌属 多西环素多西环素SMZ-TMP SMZ-TMP、哌拉西林、哌拉西林 替卡西林替卡西林/ /克拉维酸、克拉维酸、 环丙沙星、环丙沙星、 嗜麦芽窄食单胞嗜麦芽窄食单胞 菌菌 哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦、三唑巴坦、 头孢哌酮头孢哌酮/ / 舒巴坦舒巴坦 替卡西林替卡西林/ /克拉维酸克拉维酸 哌拉西林、头孢他啶、头孢哌哌拉西林、头孢他啶、头孢哌 酮、氨曲南、亚胺培南、氨基酮、氨曲南、亚胺培南、氨基 糖苷类、环丙沙星糖苷类、环丙沙星 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 环丙沙星、亚胺培南、环丙沙星、亚胺培南、 酶抑制剂合剂酶抑制剂合剂 二、三代头孢菌素二、三代头孢菌素 氨基糖苷类、氟喹诺酮类氨基糖苷类、氟喹诺酮类 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 可选可选选用药物选用药物病原体病原体 肺炎的病原治疗（续）肺炎的病原治疗（续） 氟喹诺酮类氟喹诺酮类多西环素、氯霉素多西环素、氯霉素Q Q热立克次体热立克次体 鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体 多西环素多西环素SMZ-TMP SMZ-TMP 奴卡菌奴卡菌 两性霉素两性霉素B B脂质体脂质体氟康唑、伊曲康唑、氟康唑、伊曲康唑、 两性霉素两性霉素B B、5-5-氟孢嘧啶氟孢嘧啶 真菌真菌 喷他脒喷他脒SMZ-TMP SMZ-TMP 卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫 阿奇霉素、克拉霉素、阿奇霉素、克拉霉素、 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 多西环素、红霉素多西环素、红霉素 肺炎支原体肺炎支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体 多西环素多西环素 利福平利福平 阿奇霉素、克拉霉素阿奇霉素、克拉霉素 红霉素红霉素 利福平、环丙沙星利福平、环丙沙星嗜肺军团菌嗜肺军团菌 可选可选选用药物选用药物病原体病原体 肺炎的病原治疗（续）肺炎的病原治疗（续） 抗绿脓联合治疗方案：抗绿脓联合治疗方案： -内酰胺药物内酰胺药物+ +氨基糖苷类：氨基糖苷类： 协同，不良反应协同，不良反应 -内酰胺药物内酰胺药物+ -+ -内酰胺药物内酰胺药物 可诱导可诱导-内酰胺酶产生内酰胺酶产生 -内酰胺药物内酰胺药物+ +环丙沙星：环丙沙星： 无协同，后者组织无协同，后者组织 社区获得性肺炎的经验治疗社区获得性肺炎的经验治疗 轻、中度，无基础疾患的门诊患者：轻、中度，无基础疾患的门诊患者： ATSATS：大环内酯类，多西环素：大环内酯类，多西环素 中国：青霉素，阿莫西林，一、二代头孢中国：青霉素，阿莫西林，一、二代头孢大环内酯类大环内酯类 轻、中度，合并心、肺等基础疾患的门诊患者：轻、中度，合并心、肺等基础疾患的门诊患者： ATSATS：头孢泊肟，头孢呋辛，大剂量阿莫西林，：头孢泊肟，头孢呋辛，大剂量阿莫西林， 阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸，头孢曲松克拉维酸，头孢曲松 头孢泊肟，头孢泊肟， + +大环内酯类或多西环素大环内酯类或多西环素 单用新氟喹诺酮类（抗肺炎链球菌活性）单用新氟喹诺酮类（抗肺炎链球菌活性） 中国：二、三代头孢菌素，酶抑制剂合剂中国：二、三代头孢菌素，酶抑制剂合剂大环内酯类大环内酯类 社区获得性肺炎的经验治疗（续社区获得性肺炎的经验治疗（续 ） 无基础疾患的住院患者：无基础疾患的住院患者： ATSATS：静脉大环内酯类或多西环素：静脉大环内酯类或多西环素+内酰胺药物内酰胺药物 或单用新氟喹诺酮类或单用新氟喹诺酮类 中国：青霉素、阿莫西林、静脉一代头孢中国：青霉素、阿莫西林、静脉一代头孢大环内酯类大环内酯类 轻、中度，合并心、肺等基础疾患的住院患者：轻、中度，合并心、肺等基础疾患的住院患者： ATSATS：静脉用三代头孢，酶抑制剂合剂，大剂量氨苄西林：静脉用三代头孢，酶抑制剂合剂，