肾功能心功能检查ppt课件

常用肾脏、心脏功能实验室检 查 常见肾脏功能实验室检查 一、概 述 肾脏功能： 产生尿液，排泄 体内代谢产物 内分泌-肾素 、EPO、羟化VitD等 肾脏功能特点： 强大的储备力 个体差异 肾病常用实验室检查 尿液检查 肾活检病理检查 肾功能检查 (1)肾小球滤过功能 (2)肾小管功能 肾单位结构示意图 肾单位是肾脏结构和功 能的基本单位，与集合 管共同完成泌尿功能 每侧肾脏约100万个肾 单位 肾单位组成：肾小体（ 肾小球和肾小囊）和肾 小管（近曲小管、髓袢 细段、远曲小管） 肾单位汇集于集合管， 再汇入乳头管，开口于 肾盂 肾小球滤过膜示意图 滤过膜的三层结构：内层为 毛细血管的内皮细胞层、中 间为非细胞性的基膜、外层 是肾小囊上皮细胞 两个滤过屏障： 孔径屏障（物质分子量 1.5万自由通过，7万不能 滤过； 电荷屏障（膜表面有带负点 的唾液酸，带负电荷物质不 易通过 滤过屏障中起主要作用的是 孔径屏障 滤过面积和通透性由其结构 决定，受肾小球系膜的调节 滤过屏障模式图和电镜像 二、肾小球功能检测 肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR） 单位时间内(分钟)经肾小球滤 出的血浆液体量 评价滤过功能最重要的参数 120-160ml/min 或 125 ml/min.1.73m2 肾血浆清除率（clearance） 双肾于单位时间内(min)内，能将多少毫升血浆中 所含的某物质全部加以清除 (Cx) （ml/min 或 L/24h） 清除率= GFR Cx Ux V / Px 某物质每分钟在尿中排出的总量 某物质在血浆中的浓度 反映GFR的理想物质应满足： 能自由通过肾小球滤过（分子量小，不与血浆 蛋白结合） 不被肾小管重吸收或排泌 生成量衡定，为终末代谢物 各种物质经肾排泄的方式 试剂肾小球 滤出 肾小管 吸收 肾小管 排泌 评价 菊粉全部不不GFR的理想试试 剂剂 肌酐酐全部不很少基本代表GFR 葡萄糖全部全部不肾肾小管最大吸 收率测测定 对对氨马马尿 酸、碘锐锐特 20%不80%（肾肾小管周 围围的毛细细血管 ） 肾肾血流量测测定 试剂试剂 肾小球滤过功能试验 内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance, Ccr) 血尿素(Urea)、血肌酐(Creatinine, Cr) 血半胱苷酸蛋白酶抑制蛋白 C(Cystatin C) 血尿酸(Uric acid, UA) 原理: 外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响） 内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成稳定 ） 肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。 肾单位时间内把若干毫升血浆中的内在肌酐全部 清除出去，称为内生肌酐清除率Ccr 1.内生肌酐清除率（Ccr) 标本留取方法： 低蛋白饮食、禁肉食、避免剧烈运动 3 天 收集24h或4h尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓 度（Ucr）和尿量(V) 同时取 2ml 抗凝血测血肌酐（Scr） 计 算 Ccr(ml/min)= 矫正Ccr =Ccr标准体表面积(1.73m2)/受试者体表面 积(A) 尿肌酐浓度(umol/L)每分钟尿量 (ml/min) 血浆肌酐浓度(umol/L) Cockcroft公式 -不适用于老年、儿童、肥胖者 男性：Ccr (ml/min) = 140-年龄(岁)体重(kg) 72血肌酐浓度(mg/dl) 140-年龄(岁)体重(kg) 72血肌酐浓度(mg/dl) 140-年龄(岁)体重(kg) 72血肌酐浓度(mg/dl) 女性：Ccr (ml/min) = 140-年龄(岁)体重(kg) 85血肌酐浓度(mg/dl) 参考区间：80-120 ml/min（成人） 临床意义： 判断肾小球损害的敏感指标 评估肾功能损害程度（4个期） 指导临床治疗（饮食控制、利尿剂选择、药 物用量） 2 血肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN ） 原理：Cr同前；Urea为蛋白质代谢终产物，可 全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收 正常值： 血Cr：44-133 umol/L（男性）70106 umol/L（女性 ） 血Urea：1.78-7.14mmol/L(相当于BUN 3.56 14.28mmol/L） 临床意义: 器质性肾功能损害 BUN不能作为早期肾功能指标 鉴别肾前性和肾实质性损害 BUN、Cr同时测更有意义 BUN、Cr正常或：肾前性因素 BUN、Cr ：肾小球 其他 BUN作为肾衰竭透析充分性指标 3 血2-微球蛋白(2-MG) 有核细胞产生，11.8kD，自由通过肾小球，在近端小 管内几乎全部被重吸收分解 参考范围：成人血清12mg/L 在评估肾小球滤过功能上，血2-MG升高比血 肌酐更灵敏 原理：体内有核细胞产生的小分子蛋白，每 日分泌量较恒定，能自由通过肾小球，几乎完全 被肾小管摄取、分解，并不回到血液中，尿中仅 微量排出。 参考区间：0.62.5mg/L 血半胱苷酸蛋白酶抑制蛋白C（胱抑素C）测 定 （Cystatin C，cys C） 临床意义 与Urea、Cr一样，血Cys C升高，提示GFR降 低 优点: 分泌稳定，不受饮食、身高、体重影响； 检测时不受血胆红素、血红蛋白和甘油三脂干 扰； 有取代传统检查，成为首选常规指标的趋势 。 是指常规性或定量难以检出的一些尿蛋 白。 临床意义：(1)有助于肾小球病变的早期 诊断；(2)可推测肾小球病变的严重性。 尿微量清蛋白 尿酸(uric acid, UA) 嘌呤的代谢产物，自由透过肾小球， 90%经肾小管重吸收 禁食嘌呤食物3天 血清UA（酶法） 男性：150416umol/L 女性：89357umol/L 同时测尿UA 血尿酸测定 UA见于 肾脏疾病 痛风 其他：白细胞、糖尿病、子痫、长期禁食等 UA见于 近端肾小管损伤，重吸收，大量从尿丢失 严重的肝脏损伤 1.近端小管功能测定 (1)尿2-微球蛋白测定 (2)1-微球蛋白测定 2.远端小管功能测定 (1)昼夜尿比密试验 (2)3h尿比密试验 (3)尿渗量测定 三、肾小管功能检测 (1)尿2-微球蛋白(2-MG) 原理： 有核细胞产生，11.8kD，自由通过肾小球，在近端小 管内几乎全部被重吸收，并在肾小管上皮细胞中分解破坏 临床意义： 尿2-MG增多较敏感的反映近端肾小管重吸收功能受 损 只有血2-MG5mg/L时，尿2-MG升高才反映肾小管 损伤 hepatocyte，lymphocyte产生 游离型，自由通过肾小球，99肾小管重吸收，分解。 临床意义： 1）尿1MG：近端肾小管损害（逐渐取代2M，首选指 标） 2）血1MG：评估GFR，比血Cr敏感 3）血1MG：严重肝实质性损害 (2)1微球蛋白检测 (1microglobulin, 1MG) N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶 (N-acetyl-D-glucosaminidase,NAG) 原理： NAG是溶酶体酶之一，肾皮质含量高于髓质 ，近曲小管细胞含量最丰富，受损伤时，NAG迅速 释出 血或尿NAG 各种原因导致的肾小管坏死 肾移植后排斥反应的早期诊断（13d） 糖尿病肾病、慢性间质性肾炎等 是存在于血液中的一种低分子量蛋白， 可经肾小球滤过，在近曲小管几乎全部被重 吸收。因此，正常人尿中RBP排量极少。 临床意义：尿RBP排量与肾小管间质损 害程度有明显相关，可作为监测病程、指导 治疗和判断预后的一项灵敏的生化指标。 视黄醇结合蛋白(RBP) （1)昼夜尿比密试验（莫氏实验） 原理： 远端肾小管对原尿有稀释功能，集合管有浓缩功能， 夜尿较昼尿量少，比密高 方法： 准备工作；晨8时至晚8时，每2h收集一次，共6次； 晚8时至次日晨8时，收集到一起；测定尿量、比密 2.远端小管功能测定 参考值：见教材 临床意义： 夜尿量，SG正常：浓缩浓缩 功能受损损早期 夜尿量，SG无1次1.018：稀释浓缩释浓缩 功能严严重受损损 SG固定在1.0101.012：只有滤过滤过 ，无浓缩浓缩 功能 尿量，SG （1.080）：GFR 尿量，SG （1.006）：尿崩症 干扰扰因素： 尿中的蛋白、糖，温度，蒸发发、出汗等 （2)3h尿比密试验 方法： 晨8时至次日晨8时，每3h收集1次尿液，共 8次；测定尿量和比密 临床意义： 与昼夜尿比密相似 （2)尿渗量测定 渗量：代表溶液中一种或多种溶质的总数量，与 微粒的种类及性质无关 尿渗量(urine osmol，Uosm)：系指尿内全部溶 质的微粒总数 尿比重和尿渗量的异同 渗量(Osm/kgH2O)=测得溶液冰点下降度 ()/1.86 方法： 禁饮尿渗量、少尿时的一次性尿渗量 临床意义： (1)反映稀释-浓缩功能 Uosm Uosm/Posm：浓缩功能受损 Uosm/Posm1：浓缩功能完全丧失 Uosm/Posm1的比值反转。 其他LD升高的因素： 非梗死所致的快速心律失常、急性心包炎、 心衰、溶栓（导致溶血） 评价： 不能满足AMI早期诊断需要。血中升高出现时间 较迟，同工酶谱检测周期(turn-around time)较长。 特异性低。分布广泛，红细胞LD同工酶谱与心肌 相似 ，溶血亦可表现为LD1/ LD21比值反转。LD活性 诊断AMI的特异性仅53%，LD1/ LD2反转特异性亦仅85% 90%。 不适宜用作再灌注标志。 不提倡以LD及其同工酶作为心肌损伤标志。 （标本采集时如有溶血，LD) CK催化ATP和肌酸生成ADP和磷酸肌酸的可逆反应。 CK主要存在于需大量耗能的器官组织胞浆中，红细胞 中几无。 胞浆中CK分子量约86 kD，是由脑型(brain, B)和 肌型(muscle, M)两种亚单位组成的二聚体，形成3种 同工酶: CK-BB(CK1)、CK-MB(CK2)和CK-MM (CK3)。 肌酸激酶(creatine kinase, CK)及其同工酶 CKCK同工酶、同工酶、CK-Mt CK-Mt、巨、巨CKCK和同工酶亚型电泳和同工酶亚型电泳 区带示意图区带示意图 心肌中CK含量仅次于骨骼肌和脑，但CK-MB的 相对含量为所有组织中最高 。因此，作为心肌损伤 标志包括总CK及CK-MB测定。 红细胞中无CK及CK-MB，不受溶血干扰 AMI患者血中CK-MB： 升高时间：38h 达到高峰时间：930h 恢复至正常时间：4872h CK-MB是AMI早期诊断的较特异性指标 心肌炎、心绞痛： CK、CK-MB也可，但不超过上限2倍 骨骼性疾病、神经系统疾病： CK,但CK-MB不 M CK-MM（骨骼肌和心肌） CK-MB（心肌细胞胞浆） B CK-BB（脑、前列腺等） CK作为AMI标志物的优点： 快速、经济、有效，能准确诊断急性心肌梗死 ，是当今应用最广的心肌损伤标志物 其浓度和急性心肌梗死面积有一定的相关，可 大致判断梗死范围 能测定心肌再梗死 能用于判断再灌注成功率（不能早期判断） CK作为AMI标志物的缺失： 特异性较差，特别难以和骨骼肌疾病、损伤鉴 别 在急性心肌梗死发作6h以前和36h以后敏感度 较低，只有CK-MB可用于急性心肌梗死早期诊断 对心肌微小损伤不敏感 进展 （ 了解) CK-MB蛋白质量（CK-MB mass) 美国心脏病协会和欧洲心脏病协会推荐 直接检测CK-MB分子的浓度 不受酶活性的影响 敏感性和特异性都大大高于CK-MB活性 CK-MB mass 临床意义： （1）较早发现AMI （2）判断是否有再梗死 （3）判断再灌注是否成功 缺点： （1）需排出骨骼肌损伤 （2）诊断窗较短，不能诊断AMI后期 心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白T T和和I I亚单位亚单位 心肌肌钙蛋白(cardiac troponin, cTn) 为心肌细 肌丝上结合Ca2+、触发兴奋-收缩耦联的调节蛋白。 cTn由3种亚单位蛋白组成： Ca2+结合亚单位C(calcium-binding component, cTnC)， cTn抑制亚单位I(inhibitory component, cTnI) 与细肌丝原肌球蛋白联结的cTn亚单位T (tropomyosin-binding component, cTnT) 。 (肌钙蛋白 复合体) Troponin T (cTnT) Troponin C (cTnC) (肌纤蛋白) (cTnI) (原肌凝蛋白) 肌钙蛋白复合物组成示意图肌钙蛋白复合物组成示意图 cTn在AMI发生后： 36h 升高 1024h 达高峰 1015d 恢复正常水平 AMI后常用心肌标志物血浆动态变化示意图 心肌肌钙蛋白的优点： 由于心肌中cTn的含量远多于CK，因而敏感度高于CK ，不仅能检测出AMI病人，而且能检测微小损伤，如不稳定 心绞痛、心肌炎 检测特异性高于CK 有较长的窗口期，cTnT长达7d，cTnI长达10d，有利 于诊断迟到的AMI和不稳定性心绞痛 双峰（冲洗小峰）的出现，易于判断再灌注成功与否 cTn血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用 于判断病情轻重。胸痛发作6h后，血中cTn浓度正常可排除 AMI 心肌肌钙蛋白的缺点： 在损伤发生6h内，敏感度较低，对确定是否早 期使用溶栓疗法价值较小 由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较 差 肌红蛋白(myoglobin, Mb) Mb为存在于横纹肌(骨骼肌和心肌)胞浆中的一 种氧转运蛋白，约占横纹肌细胞中蛋白的2% 因Mb心肌中含量较丰富，存在于胞浆中，分子 量较小，故心肌损伤早期即可大量漏出至血中 Mb: 17.8kD; CK-MB: 84kD; LD: 134kD AMI患者血中Mb 升高时间：2h 达到高峰时间：69h 恢复至正常时间：2436h 阴性预测值：100%，在胸痛发作212h内， 如Mb阴性可排除急性心肌梗死 其他血清Mb升高： 过度体育锻炼、骨骼肌创伤、休克、严重肾 衰、肌肉注射等 Mb的优点： 在急性心肌梗死发作12h内诊断敏感性很高， 有利于早期诊断，是至今出现最早的急性心肌梗死 标志物 能用于判断再灌注是否成功 能用于判断再梗死 在胸痛发作212h内，肌红蛋白阴性可排除心 肌梗死诊断 Mb的缺点： 特异性差，但如结合CAIII，可提高Mb诊断急 性心肌梗死的特异性 窗口期太短，回降到正常范围太快，峰值在 12h，急性心肌梗死发作后16h后测定易见假阴性 研究中的心肌损伤标志物 心肌损伤标志研究的焦点是寻找敏感、特异的早 期损伤标志物。 脂肪酸结合蛋白(heart fatty acid binding protein, FABP) FABP分子量仅1415 kD，存在于胞浆，在细胞内 脂肪代谢中起转运游离脂肪酸作用。 心肌中FABP含量丰富(0.46mg/g 湿心肌)，是骨骼 肌、肝、肾等含量的l0倍以上。 AMI发生后0.51.5h即可检测到血中FABP显著 升高，8h左右达峰值，可超过参考范围上限l0倍以上 ，约20h恢复正常。 FABP为敏感的早期心肌损伤标志。在AMI发生后 l3h，敏感性(91%)略优于Mb。 为提髙FABP诊断特异性，可同时测定Mb和FABP ，