ilizarov技术矫正足踝畸形的器械研究与临床应用(1)

IlizarovIlizarov 技术矫正足踝畸形的器械研究技术矫正足踝畸形的器械研究 与临床应用与临床应用(1)(1) 作者：秦泗河，郑学建，蔡刚，韩大为 【摘要】 目的根据 Ilizarov 技术的基本原理，研 究、探讨矫正不同类别足踝畸形的器械构型、适应证扩展、 手术方法与临床应用的效果。 方法根据中国患者马蹄足、 高弓足、跟行足和前足内收或外翻畸形足的病理改变特点 与矫形要求，在 Ilizarov 环形外固定器构型的基础上，设 计完成了标准的矫正马蹄足、高弓足、跟行足和前足内收 或外翻的 4 种外固定矫形器构型，并进行了力学测试。创 新的扩展了 Ilizarov 矫正瘢痕性马蹄足、类风湿性关节炎 和先天性腓骨缺如所致的重度足外翻畸形。 结果新设计 的 4 种足踝外固定器，经过临床应用，证实了器械结构合 理，安装与调节方便，牵张应力根据需要能进行适度调整， 临床治疗 105 例足踝畸形患者，均获得满意的畸形矫正与 功能恢复，无 1 例出现较严重的并发症。 结论新设计的 4 种足踝矫形器构型，结构简便、实用，性能优良、能够满 足 Ilizarov 技术的矫形需求。Ilizarov 技术对严重足、踝 畸形的矫正，具有其它技术不能替代的满意疗效。 【关键词】外固定器；足畸形；Ilizarov；矫正 Ilizarov 张力应力法则在足踝外科的矫形应用，作 者已进行多个方面的临床研究，对严重、复杂足畸形的矫 正与功能重建，获得显著的甚至是突破性的临床研究和治 疗结果14 。但由于足踝部畸形繁杂多样，病因各异， 畸形的程度、类型与患者的年龄不同，对不同足踝畸形矫 正的器械构型、安装方法和穿针布局，国内尚缺乏系统研 究报告。作者自 1994XX 年遵循 Ilizarov 的技术原理， 曾经采用多种外固定矫形器，矫正各种足踝畸形 200 多例， 获得了较丰富的临床经验，也遇到了一些因器械构型不合 理，器械的规格不标准、穿针布局不恰当等原因，使某些 类型足畸形的治疗过程不顺利，效果不满意。 XX 年始，根据临床上所存在的问题，将足的畸形总体 上分成马蹄足、高弓足、跟行足（仰趾足） 、和前足内收畸 形 4 个类别（其它足畸形的分类另文专门讨论） 。根据矫正 畸形的基本要求，结合临床实际病人，进行研究、探索与 应用实践，逐渐改良与完善，最终完成矫正以上类足踝 畸形的较标准的器械构型，并经过 105 例患者的临床应用， 证实了这 4 种外固定矫形器械的优良性能：外固定矫形器 根据小腿组细和足的长短，钢环的周径分大、中、小 3 个 型号；器械安装固定简便、实用；在足踝部的安装穿针点， 钢针布局、穿针安装程序以及术后处理已基本标准化、规 范化；在小腿下段和足踝部确定的几个穿针部位不会损伤 大的血管、神经和肌腱；器械的价格便宜。 1 外固定矫形器安装的基本穿针方法 遵照 Ilizarov 的技术原则和操作步骤5 ，在胫骨中 上段穿半针，下段距外踝上 810cm 穿全针，完成胫骨上 个钢环的固定，以此成为矫正足各种畸形的支撑应力点。 然后在前足的跖骨和后足的跟骨穿 2mm 全针或橄榄针。在 踝关节两侧矢状位的伸屈旋转轴的中心，连接铰链关节， 这就是矫正足踝关节多种畸形的基本的构型基础，然后根 据不同的畸形类型和矫形需要，连接关节或加减矫形附件。 单纯矫正前足内翻或外翻畸形者，应在距骨头颈部穿针以 固定距骨。以下用图解的形式介绍 4 种器械的构型。 2 单纯矫正马蹄足畸形的器械构型及安装固定方法（图 1） 图 1 单纯矫正马蹄足畸形的器械构型，穿针安装方法， 关节铰链对准踝关节旋转中心（略） 此器械构型尤其适应于僵硬性马蹄足，既往实施跟腱 延长后畸形又复发的马蹄足，在外固定矫形器安装时，可 先将瘢痕黏连的跟腱在不同的平面用尖刀做皮下切开，可 减少术后初期在牵拉跟腱时跟骨下移的阻力。 3 矫正前足内收畸形的器械构型及安装方法（图 2） 矫形策略与手术注意事项：（1）合并跖腱膜挛缩者， 可用尖刀在跖腱膜跟部给于皮下松解；（2）第一跖骨有明 显骨性下垂畸形者，加做第一跖骨基底截骨；（3）成年人 前足内收畸形多合并不同程度的内翻内旋，在安装外固定 矫形器之前可先实施跗骨截骨；（4）合并跟腱挛缩者应同 期牵拉矫正；（5）合并跟骨骨性内翻畸形者，在矫正前足 内收畸形的同时，应加做跟骨截骨矫正。如此才能同期恢 复前、后足的骨性结构，也可明显减少外固定牵拉矫正的 时间。矫正外翻足畸形也可用这一构型。 图 2 矫正前足内收畸形的器械构型与穿针定方法，提 拉前足的螺纹杆，固定在踝中线内侧（略） 4 矫正马蹄高弓足畸形的器械构型及安装固定方法（图 3） 矫形策略与手术注意事项：（1）跖腱膜挛缩者用尖刀 做皮下松解；（2）牵拉矫正的顺序是先下推跟骨和提拉前 足矫正下垂足畸形，使胫距关节恢复中立位，然后再旋转 足底的螺纹弹性牵拉杆，缓缓矫正足高弓畸形；（3）高弓 足畸形矫正后，足的长度必然增加，应注意测量比较对侧 足的长度；（4）在张力应力作用下所有跗骨、跗-跖关 节间隙会改变，跗骨的形态也可能发生不同程度的改变， 这是 Ilizarov 技术牵拉矫正结果的正常的反应，故足畸形 矫正后外固定牵伸器应继续维持 30d 左右再拆除，矫形期 间应鼓励患者用足底适当负重行走（足底可用泡沫塑料填 充） 。 图 3 矫正马蹄高弓足畸形的器械构型、穿针安装方法， 推拉跟骨的螺纹牵伸杆提拉前足的螺纹杆矫正凹弓的螺纹 杆（略） 5 矫正跟行凹弓足畸形的器械构型及安装固定方法（图 4） 矫形策略及手术注意事项：（1）跟骨已经发生垂直改 变的青少年患者，在安装器械前将跟骨截骨，挛缩的跖腱 膜可利用这个切口同时松解；（2）跟骨骨性畸形改变轻者 可仅实施跖腱膜切断，不做跟骨截骨；（3）畸形矫正的顺 序是：先推拉前足和后足的弹簧牵拉杆，矫正踝前软组织 挛缩和跟行足畸形，再旋转推拉两侧足纵弓的弹牵伸杆， 使跟骨远截骨断端逐渐后上移位，骨性的跟行、凹弓畸形 即可逐渐矫正。在矫形过程中注意定期 X 线检查跟骨矫正 的位置，使之最终达到正常为止；（4）此类患者多合并跟 腱的肌力丧失，拆除外固定器后再实施肌移位重建小腿三 头肌的功能。 图 4 矫正跟行凹弓足畸形的器械构型及矫正方法，跟 骨提拉杆加关节铰链跟骨截骨处足纵弓推拉杆，在矫正凹 弓足的同时使跟骨远截骨端后移（略） 6 足外科临床上的创新性应用 矫正瘢痕挛缩性僵硬性马蹄足。已手术 13 例，年龄 1336 岁。皆是既往传统矫形手术失败的病例和外伤性缺 血性肌挛缩所致，全部获得满意的矫形效果（图 5） 。 治疗类风湿性关节炎所致的重度足外翻畸形 2 例，全 为女性，年龄 44 岁和 31 岁各 1 例。均是足外翻畸形，跗 骨间关节术前均已自行融合。此类患者由于长期服用激素， 导致皮肤变薄、弹性差，若应用传统的矫形手术风险大， 畸形难以矫正。实施有限的截骨手术后，再加用 Ilizarov 技术，可以无风险的使严重的足外翻畸形获得满意矫正 （图 6） 。 治疗先天性腓骨缺如所继发的足踝畸形。已治疗 3 例， 女 2 例，男 1 例。年龄 8、9、12 岁各 1 例。术前均存在严 重的足外翻畸形和踝关节外脱位，且足外翻畸形随年龄增 长还会继续发展。手术后皆达到满意的矫正效果，且保留 了踝关节的功能（图 7） 。但从长远的效果分析，此类患者 应加做外踝结构重建术。 手术步骤是：（1）少年患者术中先破坏内踝骨骺板， 以减少术后足外翻畸形复发的机率；（2）外踝上纵切口， 显露并切除与腓骨残端相连的坚硬的纤维束带；（3）实施 踝上截骨术中即可部分矫正胫骨下段外翻、前弓畸形，截 骨断端可临时用克氏针固定；（4）穿针固定预先组装好的 足踝矫形器；（5）术后器械牵拉矫形时，胫骨下段畸形与 足外翻畸形可同时牵伸矫正，最终应使足矫正至轻度内翻； （6）拆牵伸器后应配穿一段时间矫形鞋，防止足畸形复发。 结论：以 Ilizarov 为代表的现代骨外固定技术，近年 通过新的研究与临床应用进展，使足踝畸形的矫正发生了 重大变化6，7 ，主要体现在：（1）拓宽了手术指征， 严重、复杂的足踝部畸形也可以有效矫正；（2）在足踝组 织牵拉再生的过程中伴随着微循环的重建，还兼能改善患 足的血液循环，故可以用这一技术治疗缺血性足病；（3） 既往需要实施三关节融合术才能矫正的足畸形，用 Ilizarov 技术可避免三关节融合或减少关节固定的数量； （4）踝关节纤维僵直和关节退行性变者，通过带关节铰链 的牵拉使踝关节处于