医学课件呼吸机的临床应用（67p）

呼吸机的临床应用 大连开发区医院呼吸科 高治庆 BP840 BP7200 鸟牌2000鸟牌8400纽邦150 为什么要用呼吸机？ 答：因为他有病！ 什么病需要用呼吸机呢？ 适应症： 肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮 喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。 脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、 药物中毒等所致中枢性呼衰； 严重的胸部疾患或呼吸肌无力； 心肺复苏。 为什么呼吸机能治疗这些病？ 机械通气的生理效应，即（1）改善通气（2）改 善换气及（3）减少呼吸功耗决定了机械通气 可用于改善下述病理生理状态。 A、 通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少 和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲 劳。 B、换气功能障碍：功能残气量减少； V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍。 C、需强化气道管理者：保持气道通畅，防 止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时。 得了上述疾病就一定用呼吸机吗 ？ 不一定！ 判断是否行机械通气可参考以下条件： 呼吸衰竭一般治疗方法无效者； 呼吸频率大于3540次/分或小于6 8次/分； 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； 呼吸衰竭伴有严重意识障碍； 严重肺水肿； PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍 小于50mmHg； PaCO2进行性升高，pH动态下降。 为什么呼吸机能用于治病？ 我们看看呼吸机原理： 呼吸机的历史 （一）早期阶段 （二）负压通气阶段 （三）正压通气阶段 人类是怎样制造出呼吸机的？ （一）早期阶段 在罗马帝国时代，著名医生盖伦（Galen）曾经作 过这样的记载：假如通过已死动物咽部的芦苇向气管 吹，会发现动物的肺可以达到最大的膨胀。1543年， Vesalius在行活体解剖时，采用类似盖伦介绍的方法 ，使开胸后萎陷的动物肺重新复张。1664年，Hooke把 一根导气管放入气管，并通过一对风箱进行通气，发 现可以使狗存活超过一个小时。1774年，Tossach首次 运用口对口呼吸成功地对一例患者进行复苏。 Fothergill还建议在口对口呼吸不能吹入足够气体时 可使用风箱替代吹气。之后不久，在英国皇家慈善协 会（Royal Humanne Society）的支持下，基于这种风 箱技术的急救方法被推荐用于溺水患者的复苏，并在 欧洲被广泛接受 。 但在1827-1828年间，Leroy通过 一系列研究证明风箱技术会产生致命性 气胸（但以后证实上述研究所使用的压 力在实际应用中不可能达到），法国科 学院据此开始限制这种技术的应用，英 国皇家慈善协会也放弃了这一技术。 早期阶段的机械通气实质上属正压通 气，但限于当时的认识水平和技术条件 ，在以后相当长的时间里发展相对缓慢 ，直至进入20世纪。 （二）负压通气阶段 苏格兰人Dalziel在1832年首先制作成型一负压 呼吸机：患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱 外，通过在箱外操纵一内置于箱中的风箱产生负压而 辅助通气。1864年，美国人Jones申请了第一个负压 呼吸机的专利，其设计与Dalziel类似。此后，各种设 计更为精致小巧的负压呼吸机相继出现，使患者的护 理更加容易。 但真正成功进入临床并广泛使用的负压呼吸机是 由Driker-Shaw在1928年研制成的“铁肺（iron lung）”，这种呼吸机的使用使当时脊髓灰质炎的死 亡率大大降低。由于当时脊髓灰质炎的流行，客观上 促成了铁肺的广泛应用和负压通气的发展，直至本世 纪50年代正压通气的再次崛起。 The iron lung is a negative-pressure noninvasive ventilator that was used extensively in North America during the polio epidemics of 1950s. 美国田纳西州女子奥德尔顿因患上 小儿麻痹，以致身体无法呼吸，终生都 要依靠“铁肺”活命，在这个“铁肺” 里生活了57年，日前奥德尔顿度过了她 的60大寿。 （三）正压通气阶段 在本世纪50年代以前，正压通气技术，特别是人工气 道技术有了长足的进步，但仅限用于麻醉科和外科的手术 患者。本世纪30和40年代在欧美发生的脊髓灰质炎的大流 行以“铁肺”为代表的负压通气提出了挑战，并为正压通 气的再次崛起提供了契机。1952年夏天，在哥本哈根市， 因脊髓灰质炎所致呼吸肌麻痹而接受治疗的首批31例患者 在3天内死亡27例，麻醉科医生Ibsen被请去会诊，他建议 放弃负压通气，而行气管切开，采用麻醉用的压缩气囊间 隙正压通气。事实证明这种做法非常成功，以致于当时许 多医学生和技术员被动到医院操作气囊以完成手动正压通 气。哥本哈根成功的经验对正压通气的发展起了极大的推 动作用，之后，正压通气方式不断增多、完善，而负压通 气几乎被淘汰。 近年来负压通气重新得到重视，特别是在神经肌肉疾 患的长期夜间和家庭通气方面具有重要作用。 1934年Frenkner研制出第一台气动限压 呼吸机“Spiropulsator”， 1942年美国工程师Bennett发明一种采 用按需阀的供氧装置，供高空飞行使用 。以后由加以改进，于1948年研制成功 间歇正压呼吸机TV-2P，以治疗急、慢 性呼吸衰竭。1951年瑞典的Engstrom Medical公司生产出第一台定容呼吸机 呼吸机（respirator）的基本构造和种类 呼吸机本质上是一种气体开关，控制系统通过对气体 流向的控制而完成辅助通气的功能。 呼吸机分类：正压呼吸机和负压呼吸机 Positive pressure applide at airway Positive-pressure ventilation Negative-pressure ventilation Negative pressure applied to chest wall Tank 呼吸机的种类 1.依工作动力不同：手动、气动（ 以压缩气体为动力）、电动（以电为动 力）。 2.仍吸-呼切换方式不同：定压（压 力切换）、定容（容量切换）、定时（ 时间切换）。 3.依调控方式不同：简单、微电脑 控制。 是不是所有的病人都可以使用呼 吸机呢？ 不是！ 禁忌症和相对禁忌症： 气胸及纵隔气肿未行引流者； 肺大疱； 低血容量性休克补充血容量者； 严重肺出血； 缺血性心脏病及充血性心力衰竭 。 判断是否行机械通气除参考以上因素外 ，还应注意： 动态观察病情变化，若使用常规 治疗方法仍不能防止病情进行性发展， 应及早上机； 在出现致命性通气和氧合障碍时 ，机械通气无绝对禁忌症； 撤机的可能性； 社会和经济因素。 呼吸机的操作方法 （一）呼吸机与患者的连接 1鼻/面罩 用于无创通气。选择适合于每个患 者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十 分重要。 2.气管插管 经口插管比经鼻插管容易进行，在 大部分急救中，都采用经口方式，经鼻 插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反 射，患者易于耐受，插管时间保持较长 。 （一）呼吸机与患者的连接 （一）呼吸机与患者的连接 3.气管切开 适应症： 长期行机械通气患者； 已行气管插管，但仍不能顺利吸 除气管内分泌物； 头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞 的患者； 解剖死腔占潮气量比例较大的患 者，如单侧肺。 （二）通气方式的选择 吸气相关气方式 1.控制通气（CMV） 2.同步（辅助）控制通气（ACMV） 3.间歇强制通气（IMV）/同步间歇强制通气（ SIMV）。 4.压力支持通气（PSV） 5.指令（最小）分钟通气（MVV） 6.压力调节容量控制通气（PRVCV） 7.容量支持通气（VSV） 8.比例辅助通气（PAV） 上述通气模式可相互组合，如SIMV+PSV等。 常见呼吸模式特点 潮气量 频率 C 机器 机器 A 机器 病人 SIMV 指令 机器 机器 非指令 病人 病人 CPAP 病人 病人 PSV 病人+机器 病人 A/C模式压力时间曲线 P 5 3 t SIMV模式压力时间曲线 P 5 3 t CPAP压力时间曲线 P 5 3 t （二）通气方式的选择 吸-呼切换方式 吸-呼切换方式依呼吸机的种类不同而 不同。常见的方式有压力切换、容量切 换、时间切换和流速切换，即吸气达到 预置的压力、容量、时间或流速则转为 呼气。现代呼吸机可以是两种以上方式 的结合，如压力-时间切换。 （二）通气方式的选择 呼气末状态调定 1.呼气末正压（PEEP） 2.呼气末负压（NEEP） （二）通气方式的选择 双相状态调定 1.持续气道正压（CPAP） 2.气道压力释放通气（APRV） 3.双相间隙正压气道通气（BIPAP） （三）呼吸机参数的调定 1.FiO2： 50%时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的 情况下，尽可能使用较低的FiO2。 2.VT: 一般为615ml/kg，实际应用时诮根据血气和呼 吸力学等监测指标不断调整。容积目标通气模式预置 VT压力目标通气模式通过调节压力控制水平（如PCV ）和压力辅助水平（如PSV）来获得一定量的VT。近 来的研究发现：过大的VT使肺泡过度扩张，并且，随 呼吸周期的反复牵拉会导致严重的气压伤，直接影响 患者的预后。因此，目前对VT的调节是以避免气道压 过高为原则，即使平台压不超过3050cmH2O；而 对于肺有效通气容积减少的疾病（如ARDS），应采 用小潮气量（68mm/kg）通气。PSV的水平一般 不超过2530 cmH2O，若在此水平仍不能满足通气 要求，应考虑改用其它通气方式。 （三）呼吸机参数的调定 3.RR: （1）应与VT相配合，以保证一定的MV； （2）应根据原发病而定：慢频率通气有利于 呼气，般为1220次/分；而在ARDS等限制 性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮 气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功 和对心血管系统的不良影响； （3）应根据自主呼吸能力而定；如采用SIMV 时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下 调SIMV的辅助频率。 （三）呼吸机参数的调定 4.I/E： 一般为1/1.5-2。采用较小I/E，可延长 呼气时间，有利于呼气，在COPD和哮喘常用 ，一般可小于1/2。在ARDS可适当增大I/E， 甚至采用反比通气（I/E1）,使吸气时间延 长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加， 有利于改善气体分布和氧合。但过高的平均气 道压往往会对血流动力学产生较大的不利影响 ，并且人机配合难以协调，有时需使用镇静剂 或肌松剂。 （三）呼吸机参数的调定 5.吸气末正压时间： 指吸气结束至呼气开始这段时间，一 般不超过呼吸周期的20%。较长的吸气 末正压时间有利于气体在肺内的分布， 减少死腔通气，但使平均气道压增高， 对血流动力学不利。 （三）呼吸机参数的调定 6.PEEP： 目前推荐“最佳PEEP（best PEEP）”的 概念： （1）最佳氧合状态； （2）最大氧运输量（DO2）； （3）最好顺应性； （4）最低肺血管阻力； （5）最低Q S/Q T； (6)达到上述要求的最小PEEP。但在实际操作 时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水 平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调 。 （三）呼吸机参数的调定 6.PEEP： PEEP60mmHg（SaO2 90%）， P（A-aDO2） 200 自主呼吸频率35次/min。 最大吸气压-15 -30cmH2O 一般脱机方法 直接停机观察 间断停机 特殊脱机技术 持续气道正压（CPAP）脱机技术 间歇指令通气（SIMV）脱机技术 压力支持通气（PSV）脱机技术 v无创性机械通气(noninvasive ventilation NIV): 胸外负压通气 经面罩正压通气 间歇腹部加压通气 NIPPV的适应证 神志清楚能够合作的病人，血液动力学稳定、 气管分泌物不多、无面部创伤，病人能够自主 地随呼吸机作同步呼吸动作 COPD急性呼衰患者，神志精神较差者也可试 用NIPPV 无创通气原则上可用于各种呼吸衰竭，主要是 轻中度呼吸衰竭，如COPD 、哮喘、重症肺炎、急性心源性肺水肿、轻中 度ARDS、睡眠呼吸暂停综合征，还可用于外科 术后支持以预防呼衰发生。 相对禁忌证 气道大量分泌物、 严重面部创伤、 神志精神障碍