胃癌2010+nccn指南解读

2010 NCCN胃癌指南解读 刘云鹏 中国医科大学附属第一医院 NCCN对证据和共识的分类 1 类：基于高水平证据（如随机对照试验），且 NCCN达成一致共识。 2A 类：基于低水平证据，NCCN达成一致共识。 2B 类：基于低水平证据，NCCN未达成一致共识 ，但无较大分歧。 3 类：基于任何水平的证据，但存在较大分歧。 除非特别指出，所有建议均为2A类。 胃癌分期修改 依据：2010年出版的美国癌症联合委员会（ AJCC）癌症分期手册第七版 T分期修改 分期特征（2009）分期特征（2010） Tx原发肿瘤无法评估Tx原发肿瘤无法评估 T0无原发肿瘤的证据T0无原发肿瘤的证据 Tis原发癌：上皮内肿瘤，未浸及固 有层 Tis原发癌：上皮内肿瘤，未浸及固有 层 T1肿瘤侵犯固有层或黏膜下层T1a肿瘤侵犯固有层或黏膜肌层 T1b肿瘤侵犯黏膜下层 T2a肿瘤侵犯固有肌层T2肿瘤侵犯固有肌层 T2b肿瘤侵犯浆膜下层T3肿瘤穿透浆膜下结缔组织 但尚未 侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结 构 T3肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而尚 未侵及临近结构 T4a肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而尚未 侵及临近结构 T4肿瘤侵犯临近结构T4b肿瘤侵犯临近结构 N 分期的修订 数目修改 分期特征（2009）分期特征（2010） Nx区域淋巴结无法评估Nx区域淋巴结无法评估 N0区域淋巴结无转移N0区域淋巴结无转移 N11-6个区域淋巴结有转移N11-2个区域淋巴结有转移 N23-6个区域淋巴结有转移 N27-15个区域淋巴结有转移N3a7-15个区域淋巴结有转移 N315个以上区域淋巴结有转移N3b15个以上区域淋巴结有转移 M 分期的修订 将腹腔细胞学阳性归为将腹腔细胞学阳性归为M1M1 术前腹腔细胞学检查阳性患者单纯手术效果不佳 需要围手术期综合治疗 术前腹腔细胞学检查与胃癌患者根治性切除预后研究 M 分期的修订 Bentrem D. Ann Surg Oncol. 2005 May;12(5):347-53. The value of peritoneal cytology as a preoperative predictor in patients with gastric carcinoma undergoing a curative resection. TNM分期的修订 IVIV期中不再包括期中不再包括T4N1-3M0T4N1-3M0和和 T1-3N3M0T1-3N3M0，而，而只有只有M1M1归为归为IVIV 期期 更多的局部晚期患者将通过更多的局部晚期患者将通过手手 术联合围手术期放化疗术联合围手术期放化疗改善预改善预 后后 2009指南分期 围手术期胃癌的放化疗原则 2009 V22010 V2证据 单纯化疗术前化疗 ECF 方案或ECF改良方案 术后化疗 ECF 方案或ECF改良方案 （仅在术前应用ECF化疗 者适用） （1类） 术前术后化疗 ECF 方案 ECF改良方案 （1类） （仅在术前应用ECF化疗者适用 ） MAGIC Real 2 术前化放 疗 紫杉类氟尿嘧啶类 （ 2B) 紫杉类氟尿嘧啶类 （2B) 顺铂氟尿嘧啶类 （2B) RTOG 9904 Stahl M. JCO 2009 术后化放 疗 氟尿嘧啶类 （1类）INT 0116 *氟尿嘧啶类药物包括5-FU和卡培他滨 局部进展胃食管结合部腺癌术前化疗和同步放化 疗的III期临床试验比较 顺铂，5-FU，亚叶酸（PLF方案） 2.5 周期，共15周 随 机 化 PLF方案2周期， 共12周 休2周 3周同步放 化疗，放疗 共30Gy 3-4周内手术 Stahl M. et al.J Clin Oncol. 2009:851-856 患者分组资料 Stahl et al.J Clin Oncol. 2009:851-856 结果 Stahl et al.J Clin Oncol. 2009:851-856 同步放化疗组在OS有升高趋势 总生存 3年生存率 21.1月 27.7% 33.1月 47.7% 因此新版指南中，术前放化疗中增加顺铂联合氟尿嘧啶类方案， 推荐级别为2B类 Lee, et al. ASCO GI 2009 XP: 希罗达 2000 mg/m2/day d1-14 顺铂 60 mg/m2 d1 q3w 最多 6 疗程 D2 根治胃癌 主要终点: 3年无病生存率 次要终点: 总生存, 毒性, 生物标记分析 458 例患者随机化 随 机 化 XP: 2 疗程 希罗达 1625 mg/m2/day + 放疗 45 Gy 5周 XP: 2 疗程 韩国 III期试验 (ARTIST): 可切除胃癌术后辅助 XP与XP + 放疗的III 期试验: 安全性分析 韩国 III期试验 (ARTIST): 结论 Lee, et al. ASCO GI 2009 胃癌术后XP化疗可以耐受； 在XP方案辅助化疗基础上加放疗并不明显 增加毒性； 大部分患者完成了计划的术后治疗； 无病生存结果将在 2011年公布； 手术切除的II 、IIIa 或 IIIb 期胃癌，既往 未进行任何化 疗和放疗 计划n=1024 XELOX Xeloda: 1000mg/m2 bid, d115 q3w Oxaliplatin: 130mg/m2 d1 q3w 计划8个周期 观察 CLASSIC 试验: XELOX辅助治疗GC 随 机 主要终点: 3年DFS 次要终终点：总总生存，有效率和安全性 预计在2010年10月ESMO会议获得中期报告 随访 姑息治疗 l1-3年，每3-6个月1次体 格检查，3-5年，每6月一 次，之后每年1次 l必要时进行全血细胞计数 和血生化检查 l根据临床需要行放射影像 学或内镜检查 l监测手术切除患者的维生 素B12水平，必要时进行治 疗 Karnofsky评分1.5 x ULN CCr 1.5 x ULN 肝相关 不良事件 肝损害 肾肾毒性肝毒性 * * * * * CS CF *P10% 的不良事件 Van Cutsem et al. J Clin Oncol 27:18s, 2009 (suppl; abstr LBA4509) 外科治疗原则更新 强调规范化手术 外科治疗的主要目标：切缘阴性的R0切除 对于无法R0手术切除的肿瘤不推荐姑息性胃 切除术（ 为缓解症状除外） D2淋巴结清扫加主动脉旁淋巴结切除（ PAND）的研究 JCOG9501研究,日本 接受R0胃癌切除术患者（T2b，T3或T4） 比较项目D2淋巴结清扫加 PAND 单纯D2淋巴结清扫 5年总存活率70.3%69.2% 无复发生存（RFS）同等同等 淋巴结病理阴性 患者生存率 优劣 淋巴结病理阳性 患者生存率 劣优 D2淋巴结清扫加PAND还不能用于R0胃癌切除术患者（ T2b，T3或T4） Sasako, M. et al. , N Engl J Med, 2008. 359(5): p. 453-62. 新增最佳