医学课件急性哮喘的最新概况

急性哮喘的最新概况 Carlos Camargo, 医学&哲学博士 急诊, MGH 钱宁实验室，BWH 哈佛大学医学院 尹俊亭（Dxy）译 概要介绍 背景 NAEPP指导方针 新疗法 预防措施 总结 哮喘的定义 慢性肺病的特点 可逆性的气路狭窄，可以自发或通过治疗恢复 气路炎症 气路对各种刺激的高反应性 气喘病伴有短暂性呼吸困难 不同种类的人群 呼吸急促 气喘 咳嗽 ATS. ARRD 1987 NAEPP指导方针，1997 国家哮喘教育和防治计划（ NAEPP ） 慢性哮喘的分类 轻度间歇性哮喘 轻度持续性哮喘 （2天/周，2晚/月） 中度持续性哮喘 重度持续性哮喘 对于所有持续性哮喘的病人吸入皮质甾类药物为 治疗的首选 流行病学 1.7亿-2.7亿的美国人（6-10%发病率） 一千万次办公访问+200万Ed访问量+50万住院治 疗+5千人死亡 主要原因不在学校和工作 每年至少120亿美元 逐年增长的负担但现在趋于平坦（或下降） 哮喘发病率，1980-2001 * 4.3 * 7.3 * 11.3 NHIS 2001 哮喘发病率，1980-2001 NHIS 2001 *11.3 * 7.3 * 4.3 哮喘死亡率，1980-1999 哮喘的ED访问，1992-2000 MARC 1996年建立 目标：提高急性哮喘和其他 气路病症的治疗 由NIH，工业和基金会资助 急诊网 EMNet站点（137个美国站点） 9/22/04 改善哮喘的可能性 ED经常用于哮喘的治疗 每年两百万的ED访问量 大多数哮喘住院治疗是从ED开始的 在ED病人中（MARC数据） 74%成人（63%儿童）使用ED用于所有哮喘问题 的治疗 45%成人（31%儿童）从ED得到所有的哮喘处方 PCP：63+61%的治疗；24+25%的所有的处方 高危人群 患有急性哮喘的ED病人 1996 （n=770） 1997-98（ n=4920） 1999-01（ n=1248） 曾被确诊为哮喘 患者（%） 546364 曾经插管的患者 （%） 151717 过去ED的访问 （%） 769079 过去4周吸入皮 质甾类药物 （%） 424446 ED和医院的管理：目标 1.改正重大的血氧不足 2.迅速扭转气流阻塞 3.减少复发的可能性 ED和医院的管理：最初的治疗 轻度到中度的恶化（PEF50%） 吸氧90% 通过MDI或鼻吸入2激动剂，1小时最多3次 如果没有即时反应或者病人近来口服皮质甾类，给 于口服皮质甾类 NAEPP, 1997 ED治疗，1992-1999 国家卫生统计中心，CDC 出院时类固醇水平 ED和医院的管理：最初的治疗 严重恶化（PEF50%） 吸氧90% 通过鼻吸入大剂量的2激动剂或抗胆碱能的药物 ，每20分钟或连续1小时 口服皮质甾类 NAEPP, 1997 ED和医院的管理：最初的治疗 即将或已经呼吸困难 插管并给于100% O O 2 2 给于雾状雾状2激动剂或抗胆碱能的药物 静脉注射皮质甾类 到医院接受急救 NAEPP, 1997 所谈话题的2002最新情况 不建议急性哮喘使用抗生素 对于所有年龄段患有持续哮喘ICS是首选治疗 对于6岁及以上的中度和严重持续哮喘患者个体 ICS+长效2激动剂是首选治疗 NAEPP, 2002 ICS + LABA（每周）双重治疗 ICS + LABA（每天）双重治疗 ED的新疗法 静脉给于镁 氦氧混合气 静脉给于白三烯纠正剂 急性哮喘静脉给于镁-接受率 重度急性哮喘的氦氧混合气治疗-PEF 急性哮喘的Montelukast静脉给药- FEV1 ED-预防措施 高危人群 哮喘治疗+哮喘处方的ED的使用 ED设置中可行的措施是什么？ MARC的例子 1.ED出院是ICS的开始 2.哮喘培训计划 3.缩小ED和初步治疗的差距 出院时ICS的开始 ED后ICS20-24天复发 重复进入ED的预防 致命哮喘的预防 国家哮喘教育认证委员会 任务说明 通过哮喘教育过程中认证推进哮喘教育的 完善，促进哮喘最佳的治疗，提高哮喘患 者、其家庭和社会的生活质量。 PCP后续工作 费城的研究 随机试验，一个中心，n=178 $25 干预 (免费用药, taxi vouchers, 48-hr call) f/u with PCP: 平常治疗 (29%) vs. 干预 (46%), p=0.02 RR=1.6 (95%CI, 1.1-2.4) 市场推广基金的奖励中心 近来在9个EMNet位点完成的RCT 1个月：PCP后续50%的增长（ ACEP 2001 ） Baren et al, Ann Emerg Med 2001 PCP后续工作 费城的研究 随机试验，一个中心，n=178 $25 干预(免费用药, taxi vouchers, 48-hr call) f/u with PCP: 平常治疗 (29%) vs. 干预 (46%), p=0.02 RR=1.6 (95%CI, 1.1-2.4) 市场推广基金的奖励中心 近来在9个EMNet位点完成的RCT 1个月：PCP后续50%的增长（ ACEP 2001 ） 6个月和12个月：临床上没有差异（ ACEP 2002 ） 下一步专家协助转诊 ？ 总结 哮喘流行病学 NAEPP指导方针 1997：O2 prn，吸入2激动剂抗胆碱能药，体内类固 醇 2002： ICS适于所