胃癌放射治疗ppt课件

局部晚期胃癌术后放化疗与术后化疗对比研究局部晚期胃癌术后放化疗与术后化疗对比研究 青医附院海阳分院青医附院海阳分院 肿肿肿肿瘤科瘤科 研究背景研究背景流行病学流行病学 发病率：全球恶性肿瘤发病率第发病率：全球恶性肿瘤发病率第5 5位位 ；死亡率第；死亡率第2 2位位 地理分布：地理分布： 高发区：高发区：亚洲（日本、亚洲（日本、 中国中国、韩国）、中南美洲、东欧和中、韩国）、中南美洲、东欧和中 东的部分地区东的部分地区 研究背景研究背景20062006年我国恶性肿瘤发病率年我国恶性肿瘤发病率 乳腺癌 肺癌 结肠/直肠癌 胃癌 肝癌 卵巢癌 胰腺癌 食管癌 子宫癌 脑肿瘤 肺癌 胃癌 肝癌 结肠/直肠癌 食管癌 膀胱癌 胰腺癌 白血病 淋巴瘤 脑肿瘤 胃癌治疗现状胃癌治疗现状 肿肿瘤分期 20； 19 34； 27 胃癌总体5年生 存率23 局限在胃壁内5 年生存率55 区域淋巴结转移 5年生存率20 胃癌治疗现状胃癌治疗现状手手术术术术 不同期别别手术术切除5年生存率 63； 28 18 ； 10 胃癌治疗现状胃癌治疗现状术后辅助化疗术后辅助化疗 绝大多数随机试验未 证实胃癌术后辅助化 疗临床受益 Meta分析：辅助化疗 有小的生存受益，5 年总生存提高25 Clinical trial Meta analysis Lionel Lim et al,JCO 2005 胃癌治疗现状胃癌治疗现状放放疗疗疗疗 5070患者 缓解疼痛、出血 、梗阻等症状 5年生存 率515% 提高局控率 延长生存期 姑息减症姑息减症 局部晚期不能手局部晚期不能手 术术/ /其他原因其他原因 不能手术不能手术/ /术术 后残存后残存 手术辅助治手术辅助治 疗疗 不能手术胃癌不能手术胃癌单纯放射治疗单纯放射治疗 不能手术 胃癌患者 单纯放疗 4060Gy 1.520cGy 总生存时间 3年：11（9/82 ） 5年：7（ 5/72） Wieland C et al, Strahlentherapie 1970; 140: 20 2540胃癌患者 不能手术完全切除 生存期311个月 放射治疗不仅可以减 轻症状，还可以延长 生存期 不能手术胃癌不能手术胃癌 放化疗同步是局部晚期不能手术或术后残 存胃癌的标准治疗方案 中位生存期1415个月 10的患者长期生存 术后辅助放射治疗的理论基础术后辅助放射治疗的理论基础 术后复发规律术后复发规律 Int J Radiat Oncol Biol Phys 1982; 8: 1-11 Patterns of relapse based on University of Minnesota re-operation series and autopsy series Pattern of relapsePattern of relapseRe-Re- operation(operation( %)%) Autopsy(%Autopsy(% ) ) Gastric bedGastric bed555552-6852-68 AnastomosisAnastomosis272754-6054-60 Abdominal woundAbdominal wound 5 5 - - Peritoneal seedingPeritoneal seeding424230-4330-43 Lymph nodesLymph nodes43435252 Local-regional as Local-regional as any siteany site 696980809393 Local-regional Local-regional onlyonly 2323 Lymph nodes onlyLymph nodes only 7 7 Distant metastasesDistant metastases36365050 术后辅助治疗术后辅助治疗放化同步治疗放化同步治疗 SurvivalSurvival Local-regional Local-regional relapserelapse n nMedian Median (mo)(mo) 5-year 5-year (%)(%) P P valuevalue % % P value P value Mayo ClinicMayo Clinic1 1 Surgery aloneSurgery alone23231515 4 4 0.050.055454 not reportednot reported Post-op EBRT + Post-op EBRT + CTCT 3939242423233939 Walsh Walsh 2 2 Surgery aloneSurgery alone555511116(3yr)6(3yr)0.010.01not reportednot reported Post-op EBRT + Post-op EBRT + CTCT 5858161632 32 (3y(3y r)r) 术后辅助同步放化疗提高了总生存期 1.Moertel CG et al, J Clin Oncol 1984 2.Walsh TN et al, N Engl J Med 1996 术后辅助治疗术后辅助治疗放化同步治疗放化同步治疗 INT0116 556例胃癌/ 胃食管腺癌 根治术后 放射治疗 5Fu/CF 观察组 3 3年无病生年无病生 存率存率 中位生存中位生存 时间时间 放化放化 组组 50503636月月 观察观察 组组 41412727月月 P=0.005P=0.005P P0.0050.005 无复发生存提高44，总生存提高28 N Engl J Med 2001;345: 725-730 术后辅助同步化放疗术后辅助同步化放疗 INT0116INT0116 INT0116研究的争议淋 巴结清扫范围 D0: 54% D1: 36% D2: 10% 5 5年生存率年生存率术后并发症术后并发症手术死亡率手术死亡率 D1D1D2D2D1D1D2D2D1D1D2D2 MRCMRC35353333282846466.56.51313 荷兰荷兰 3030 35 35 (p= (p= 0.53)0.53) 2525 43 43 (p(p 0 0.001.001 ) ) 4 4 10 10 (p=0.(p=0. 004)004) 英国和荷兰的研究并未发现D2比D1提高了生存 期，而D2术式手术死亡率和术后并发症更高 国国 家家 例例 数数 手术手术 死死 亡亡 率率 (%)(%) 并发症并发症 发生发生 率率 (%)(%) MRCMRC 20020013134646 荷兰荷兰 3313319.79.74343 日本日本 2632630.80.82121 术后辅助同步化放疗术后辅助同步化放疗 INT0116INT0116 包括中国在内的亚洲国家 以D2术式为主，与英国和 荷兰相比，日本手术死亡 率和并发症发生率更低 放疗或许是不完全手术的补救 胃癌D2术后是否需要放疗还需进一步临床研究 术后辅助同步化放疗术后辅助同步化放疗我们正在开展的研究我们正在开展的研究 技术路线 对照组： 化疗：奥沙利铂/CF/5-FU（6周期） 1、治疗结束后评估 2、随访：第1、2年每3个月1次，其后每6 个月1次至第5年 研究组： 化疗：奥沙利铂/CF/5-FU（2周期） 化疗：奥沙利铂/CF/5-FU（4周期） T34或N+胃腺癌 D2根治术后 随机分 组 放疗靶区放疗靶区 部分残余的胃部分残余的胃 瘤床（治瘤床（治疗疗前前肿肿瘤所在的范瘤所在的范围围） 区域淋巴区域淋巴结结 胃癌术后放射治疗靶区胃癌术后放射治疗靶区残胃残胃 平衡残胃复发风险和正常组织放射治疗并发 症（一侧肾2/3必须在照射野外） N+:需照射残胃 T3/T4N0：病理证实切 缘5cm，需照射残胃 中1/3胃： 残胃相邻胰体 下1/3胃： 残胃胰头胰体 十二指肠第1、2部 上1/3胃： 左半横膈 胃癌术后放射治疗靶区胃癌术后放射治疗靶区瘤床瘤床 T T分期决定分期决定（T2T2侵及浆膜下、侵及浆膜下、T3T3、 T4T4） 近近1/31/3胃：左半膈、相邻胰体胃：左半膈、相邻胰体胰胰 尾尾 中中1/31/3胃：胰体胃：胰体胰尾胰尾 下下1/31/3胃：胰头胃：胰头胰体胰体; ;十二指肠十二指肠 第第1 1、2 2部部 胃癌术后放射治疗靶区胃癌术后放射治疗靶区瘤床瘤床 胃癌术后放射治疗胃癌术后放射治疗淋巴结淋巴结CTCT分区分区 2 1 4 3 5 6 7 9 8 11 16 10 12 1、贲门左；2、贲门右；3、胃 小弯；4、胃大弯；5、幽门上； 6、幽门下；7、胃左；8、肝总 ；9、腹腔干；10、脾门；11、 脾动脉；12、肝十二指肠韧带 胃癌术后放射治疗胃癌术后放射治疗淋巴结淋巴结CTCT分区分区 13 15 14 13、胰后；14、肠系膜根部 ；15、结肠中动脉旁；16、 腹主动脉旁 16 不同部位的原发肿瘤需要照射的不同部位的原发肿瘤需要照射的 淋巴结区域淋巴结区域 中段胃癌（胃体癌）：中段胃癌（胃体癌）：贲门贲门 旁淋巴旁淋巴结结、小弯和大、小弯和大 弯淋巴弯淋巴结结、胃左、胃左动动脉、脾脉、脾动动脉、脾脉、脾门门区、胰十二区、胰十二 指指肠肠后、肝十二指后、肝十二指肠韧带肠韧带 淋巴淋巴结结。 贲门贲门 癌或上癌或上1/31/3胃癌：食管旁淋巴胃癌：食管旁淋巴结结、贲门贲门 旁淋旁淋 巴巴结结、小弯和大弯淋巴、小弯和大弯淋巴结结、胃左、胃左动动脉、脾脉、脾动动脉、脉、 脾脾门门区淋巴区淋巴结结。 胃胃窦窦部部/ /下下1/31/3胃：小弯和大弯淋巴胃：小弯和大弯淋巴结结、胃左、胃左动动脉脉 、肝、肝总动总动 脉、腹腔脉、腹腔动动脉、胰十二指脉、胰十二指肠肠后、肝十二后、肝十二 指指肠韧带肠韧带 淋巴淋巴结结。 T3-T4N0 T3-T4N0：D2D2切除且病检淋巴结数目切除且病检淋巴结数目 10101515个以上，可不照淋巴结。个以上，可不照淋巴结。 N+ N+：必须照射胃周淋巴结（：必须照射胃周淋巴结（stations stations 1-6)1-6)、腹腔干淋巴结（、腹腔干淋巴结（ stations 9 stations 9 ） 胃癌术后放射治疗靶区胃癌术后放射治疗靶区淋巴结淋巴结 中期结果中期结果 三年三年总总生存率、无复生存率、无复发发生存率、局部区域生存率、局部区域 复复发发率率 不良反不良反应发应发 生率生率 中期结果中期结果三年生存率三年生存率 三年总生存率、无复发生存率三年总生存率、无复发生存率 术术后化后化疗组疗组 术术后放化后放化疗组疗组 P P N=26 N= 32 N=26 N= 32 三年三年OS% 54.2 60.1 OS% 54.2 60.1 0.050.05 三年三年RFS% 50.1 56.4 RFS% 50.1 56.4 0.010.01 放放疗疗野内野内 17.3 11.7 17.3 11.7 0.050.05 LRR% LRR% OSOS：总总生存率；生存率；RFS:RFS:无复无复发发生存率；生存率；LRR:LRR:局部区域局部区域 复复发发率率 中期结果中期结果不良反应不良反应 骨髓抑制骨髓抑制: :放化放化疗组疗组 白白细细胞及中性粒胞及中性粒细细胞减胞减 少少较对较对 照照组组增加；淋巴增加；淋巴细细胞减少胞减少较较放放疗组疗组 增加增加 。 消化道反消化道反应应：恶恶心、呕吐放化心、呕吐放化疗组较单纯疗组较单纯 放放疗疗 组组明明显显， 消化道出血：放化消化道出血：放化疗组疗组 有两例消化道出血，有两例消化道出血，经对经对 症治症治疗疗后快速后快速缓缓解，解，对对照照组组无消化道出血。无消化道出血。 疲乏感：放化疲乏感：放化疗组疗组 疲乏感明疲乏感明显显，且，且较较放放疗组时疗组时 间间延延长长。 中期结果中期结果不良反应不良反应 周周围围神神经经毒性：两毒性：两组组无差异。无差异。 感染：两感染：两组组之之间间无差异。无差异。 治治疗疗相关死亡：两相关死亡：两组组均无治均无治疗疗相关死亡。相关死亡。 讨论讨论 从目前的从目前的临临床床资资料料显显示，放化示，放化疗组疗组 在三年在三年 生存期与无疾病生存期与无疾病进进展展时间时间 方面，与方面，与对对照照组组 相比有相比有优势优势 ，统计统计 学有差异。放化学有差异。放化疗组疗组 在在 中期中期结结果数据上果数据上显显示出了示出了较较好的好的临临床效果床效果 ，值值得得进进一步一步进进行行临临床床试验试验 ，五年，五年结结果果值值 得期待。得期待。 但是由于本但是由于本临临床床试验试验 病例数病例数较较少，因此少，因此结结 论论尚需要尚需要进进一步通一步通过过大大样样本研究本研究进进行行证实证实 。 讨论讨论 本本临临床研究床研究显显示，在示，在 骨髓抑制、胃骨髓抑制、胃肠肠道反道反 应应，疲，疲劳