心律失常药物治疗的变迁与进展

心律失常药物治疗 的变迁与进展 赵玉生 解放军总医院老年心血管病研究所 2009 北京 前言 1.心律失常药物治疗发展不快，缺少理想抗心律失常 药物(ADD) 2.药物治疗有进展，按循证医学重新评价了现有的药物； 规范了各种AAD应用和心律失常治疗方案 3.开发了新的AAD 1. 药物治疗变迁 (1)奎尼丁(A) 上世纪5060年代治疗房颤/房扑的主要药物 转复率70左右，窦律维持也有50 除INa阻滞外，也阻滞Ikr，QT延长 TdP发生率28 TdP发生与QT延长不呈比例，且无规律 从上世纪80年代后已淡出治疗 (2)普酰胺(A) 上世纪5060年代治疗室律失常的主要药物 (口服或静脉) 因其代谢产物N-乙酰普酰胺(NAPA)具类作用，延长 QT，亦能诱发TdP 目前仅保留了静脉制剂用于WPW+AF或血流动力学 稳定的VT 长期口服能诱发狼疮样改变(停药可消失) ，口服制剂 临床已停用 (3)双丙吡胺(A) 上世纪70年代用于AF治疗 有较强的负性肌力作用，并有抗胆碱能副作用， 造成尿潴留、口干 也能延长QT，诱发多形性室速 在抗心律失常领域从未形成主流，也已淡出临床 (4)利多卡因(B) 上世纪70年代后是抗室律失常的主要药物 上世纪90年代后被证明在急诊抢救VT/VF中不及 胺碘酮； 在MI室速治疗中未见总体死亡率 RR1.06(95%CI 0.89-1.26)p0.5 在MI、HF、心肺复苏中已不再推荐应用利多卡因 室律失常、猝死治疗指南为b级推荐 (5)美西律和苯妥英钠(B) 美西律仅用于一般室早，抗房早作用不大 美西律在室速、猝死防治中无地位 苯妥因钠的抗心律失常范围很窄，静注 用于洋地黄过量引起的双向性VT 也用于低K+引起的多形性VT可能有效 (6)普罗帕酮、氟卡尼(C) 国内广为应用的是普罗帕酮，氟卡尼并未进入中国 市场 普罗帕酮有较强的促心律失常(不间断VT)和负性肌 力作用 明确规定不能用MI、HF、室内传导障碍者 仅适用心脏无结构异常，心功能良好的AF复律、 中止阵发性室上速、特发性室速 (7)索他洛尔() 非选择性受体阻滞(40mg Bid)伴Ikr阻滞(80mg Bid) 可用于AF窦律维持和猝死的二级预防 TdP发生率28 实际应用已很少 (8)依布利特(ibutilide)(类AAD) 选择性Ikr阻滞，增加复极离散 TdP诱发率2.5-6 静脉用于AF复律 心电监护下限在医院内使用 (9)胺碘酮(类AAD) 90年代已占了AAD处方的3070，提升了抗心 律失常治疗中地位 AF复律维持窦律，MI、心肌病、HF中心律失常 治疗的相关指南均推荐了胺碘酮 基本上无促心律失常作用 不带负性肌力影响 除肾脏外表现多脏器不良反应，应定期随访 (10)受体阻滞剂(类AAD)，快速心律失常治疗基本用药 提高致颤阈值，减少VF发作 拮抗交感活性，减少室早、房早、VT/VF MI、HF中常规应用，降低了猝死率 ICD中常规应用减少了电风暴 加强其他AAD的抗心律失常作用，常与胺碘酮、 普罗帕酮、美西律等合用 无促心律失常作用倾向 (11)异搏定、地尔硫卓() 异搏定静注用于中止阵发性室上速，如已知是旁路 折返AV-RT也不建议应用 原因不明的宽QRS波心速，不主张首选应用 地尔硫卓仅适用于减慢窦率，且在阻滞剂效果不 好时才应用 2. 正确地应用胺碘酮 (1)应用指征 口服制剂 为了远期治疗 目的：维持窦律 减少危及生命的室律失常 防止电风暴 适用对象：心脏结构、功能异常者 缺血性心脏病、心梗、尤其LVD 非缺血性心脏病、心肌病、LVH、 尤其LVD 静脉制剂 为了快速控制心律(心率) 目的：快速AF、减慢心率 适用于AMI、CHF、心脏手术后 新发AF 复律和控制心率 适用于电复律前后，增加复律效果、维持 稳定窦律 AFWPW，原因不明宽QRS波心速，中止 心速或减慢HR 中止MI、心肌病、HF中持续性VT 耐电击VT/VF中应用 中止电风暴 适用对象： 心功能不全，心衰者 AMI或陈旧性MI 器质性心脏病、室内传导异常者 (2)应用定位： 胺碘酮抗心律失常定位于器质性心脏病，包括各类 心衰患者，因为 最小的负性肌力影响 最低的促心律失常作用 对缺血和非缺血性心脏病和MI者长期应用的安全 性和生存率中性结果 按经验应用有效性高出其他AAD (3)应用方法和剂量 口服：中等体重(60kg)、女性(中国推荐) 0.6/d、负荷7克 0.2/d 维持 高体重(60kg)男性(国外推荐) 1.2/d、负荷10克 0.2-0.4/d维持 口服定位于长期治疗 静脉 定位于急诊应用 AF复律或急诊控制室率 300mg/30min静注 1mg/min 6h 0.5mg/min 18h VF或无脉性VT抢救中应用 300mg快速静注(1-2min)配合电复律 复律后1mg/min 6h 0.5mg/min 18h 中止持续性VT 150mg/10min相隔10-15min可重复，30min 末转复者应电复律 复律后1mg/min 6h 0.5mg/min 18h 静脉过渡到口服 患者清醒，预计需长期维持 为快速起效静脉给药 为长期应用，尽快取代，同时口服负荷 或静脉停用后口服，总之二者相加负荷量7-10克 预防室律失常复发 0.2-0.4/d 维持 预防AF复发 0.1-0.2/d维持 (4)口服胺碘酮不良反应 常见，第一年发生率15，长期应用不良反应占50 但需停药的不多，20mU/L) 游离T4降低或正常低水平 甲减症状，但无特异性 治疗：给左旋甲状腺素，靶目标TSH正常 只要不是桥本氏甲状腺炎，停药后恢复 胺碘酮引起甲亢(AIT) 发生率低于AIH (2-12%)(供碘充足地区) 治疗中任何时段都可发生，且较突然 诊断：TSH降低 游离T4升高，T3 典型甲亢症状少，心率不快 常见体重降低、Warfarin剂量要求调整 治疗：停用胺碘酮，加用丙基硫氧嘧啶，甲状腺炎者 同样应用强的松 (5)静注胺碘酮不良反应 窦性心动过缓、窦停搏 房室传导阻滞 低血压 肝功能异常，偶见爆发性肝炎 偶见TdP，发生在静注后数分钟或数小时内 偶见急性呼吸紧迫综合症(ARDS) 肺泡充满胺碘酮磷脂复合物 静脉炎 3. AAD的主要应用目的 (1)中止阵发性室上性心动过速发作 (2)AF复律、维持窦律、室率控制 (3)中止VT发作 VT/VF二级预防 (4)防止电风暴(ICD或AED) (5)辅助消融治疗(AF消融后) (6)具症状或具潜在危险的室早、NSVT治疗 (7)心律失常远期防治基本不依赖AAD 4. AAD促心律失常作用易患因素 (1) A、类药物(胺碘酮不在此例) 用药前QTc间期已460ms，慎用 用药后QTc间期超过520ms，减量或停用 长QT间期者禁用 LVH、LVD、心脏结构异常者慎用 低血钾、低血镁时不能应用 初起给药后QT间期过度延长 与利尿剂或其他延长QT药物联合应用时 初始给药或剂量加大时 肾功能不全造成药物积蓄(如多非利特) 以往有促心律失常病史 心动过缓、女性患者也是易患倾向因素 (2) C类AAD易患因素 宽QRS120ms，不建议应用 服药后QRS波增宽25%，减量或停用 心脏结构异常，尤其MI、心肌病、LVH、心衰者， 不建议应用 剂量过大，药物蓄积 与负性肌力药物联合应用 (3)促心律失常表现 AAD应用中原有心律失常加重或出现新的心律失常 A类、类AAD应用中出现TdP C类AAD应用中出现不间断室速 洋地黄应用中出现AT+AVB、双向性VT、AFAVB (4)AAD安全性监测 A、类AAD应用中窦律时QTc应120ms LBBB ICD CRT-D 最佳病因 治疗 必要时加用胺碘酮 总结 (1)心律失常药物治疗是迟后领域，缺少理想的AAD (2)AAD选用已有循证依据 A类AAD：已淡出临床 B类AAD：利多卡因为b级推荐 C类AAD：普罗帕酮应用有了较严格的限制 类AAD：扩大了胺碘酮使用范围 选择性Ikr阻滞剂警惕诱发TdP 类AAD： 受体阻滞剂为快速心律失常的基本用药 唯一公认的降低心律失常远期死亡率的