内科学慢支

慢性支气管炎 chronic bronchitis 黄宣哲 概念 气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特 异性炎症。 临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病 持续3个月或更长，连续2年或以上。 排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病 病因与发病机制 多种因素长期相互作用 1、有害气体和有害颗粒：吸烟、粉尘、污染 2、感染因素 病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、 呼吸道合胞病毒 细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 卡塔莫拉菌、葡萄球菌 3、其他 病理 支气管上皮细胞变性、坏死、脱落 鳞状上皮化生 炎性细胞浸润：中性粒细胞、淋巴细胞 杯状细胞和粘液腺肥大和增生 黏膜下肌层断裂，纤维组织增生 损伤修复过程反复发生（结构重塑） 临床表现 症状： 咳、痰、喘 急性加重：咳、痰、喘症状突然加重 诱因：呼吸道感染 体征： 急性发作期可在背部或双肺底闻及干、湿性啰 音，咳嗽后可减少或消失 临床表现 实验室检查： 1、X线检查： 肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、 斑点状阴影，双下肺叶明显 2、呼吸功能检查： 早期无异常，小气道阻塞时可有流速容量曲 线改变 3、血液检查 4、痰检 诊断 遵循定义 咳、痰、喘的症状 病程：每年持续3个月，连续2年或2年以上 排除其他慢性气道疾病 鉴别诊断 咳嗽变异型哮喘 嗜酸细胞性支气管炎 肺结核 支气管肺癌 肺间质纤维化 支气管扩张 治疗 急性加重期的治疗 控制感染 镇咳祛痰 平喘 治疗 缓解期治疗 戒烟，避免接触有害气体和颗粒 增强体质，预防感冒 反复感染者，试用免疫调节剂或中医中药 预后 部分患者可控制，不影响工作、学习 部分可发展成阻塞性肺疾病、肺心病，预 后不良 改善预后的关键在于尽量减少急性加重的 次数！ 慢性阻塞性肺疾病 chronic obstructive pulmonary disease 黄宣哲 COPD概述 是以气流受限为特征的肺部疾病 气流受限为不完全可逆，进行性加重 流行病学： 呼吸系统的常见、多发病 1992年数据：3% 近年的数据：40岁以上人群患病率为8.2% 病因与发病机制 外界有害因素导致机体的异常炎性反应 1. 炎症机制：中性粒细胞的活化和聚集 2. 蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制 3. 氧化应激机制 4. 其他 小气道病变肺气肿病变 持续气流受限 病理改变 慢性支气管炎 粘膜上皮细胞变性、坏死 杯状细胞增生、肥大，腺体分泌增多 多种炎性细胞浸润 病理改变 肺气肿 肺过度膨胀，弹性减退 镜检：肺泡壁变薄，肺泡腔破坏、形成肺大疱， 炎性细胞浸润，腺体增生，纤毛破坏 分类：按阻塞的部位划分 小叶中央型 全小叶型 混合型 病理生理 持续性气流受限致肺通气功能障碍 通气： 气道阻力不可逆增加 通气功能下降，残气逐渐增多 CO2潴留 通气血流比例失调低氧 换气： 血管床破坏， 生理无效腔增大 临床表现 症状： 1、慢性咳嗽 2、咳痰 3、气短或呼吸困难 4、喘息和胸闷 5、其他 临床表现 体征： 1、视诊：桶状胸，缩唇呼吸 2、触诊：语颤减弱 3、叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音 界下移 4、听诊：呼吸音减弱，呼气延长，啰音 实验室检查 肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标 1、FEV1/FVC：是否受限，70% FEV1%：分级指标，80% 吸入支气管舒张药物后测定！ 2、TLC,FRC,RV ,VC，RV/TLC 实验室检查 胸部X线检查 胸部CT检查 实验室检查 血气检查 其他： 外周血白细胞 痰培养：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 卡塔莫拉菌、葡萄球菌 肠杆菌属 诊断 高危因素 临床症状 体征 肺功能检查： FEV1/FVC0.7 排除其他 稳定期病情严重程度评估 症状评估：呼吸困难问卷 mMRC问卷 mMRC分级呼吸困难症状 0级剧烈活动时出现呼吸困难 1级平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难 2级由于呼吸困难，平地行走比同龄人慢或需要停下来休息 3级平地行走100m左右或数分钟即需要停下来喘气 4级因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣时即出现呼吸困难 稳定期病情严重程度评估 肺功能评估：GOLD分级 吸入支气管扩张剂后测定 分级指标：FEV1%pred 分级患者肺功能FEV1占预计值百分比（FEV1%pred） 1级：轻度FEV1%pred 80% 2级：中度50% FEV1%pred 80% 3级：重度30% FEV1%pred 50% 4级：极重度FEV1%pred 30% 稳定期病情严重程度评估 急性加重风险评估 上一年发生2次或以上 FEV1%pred 50% 综合评估及主要药物治疗 分组特征 肺功能分级 GOLD分级 上一年 加重次数 mMRC 分级 首选药物治疗 A低风险，症状少12级1次01级 SAMA，SABA 必要时 B低风险，症状多12级1次2级LAMA，LABA C高风险，症状少34级2次01级ICS+LABA/LAMA D高风险，症状多34级2次2级ICS+LABA/LAMA 鉴别诊断 支气管哮喘 鉴别要点： 起病时间，家族史、过敏史 发作性喘息 哮鸣音 气流受限为可逆性 鉴别诊断 支气管扩张 鉴别要点： 反复咳嗽、咳痰（脓痰），咯血更常见 肺部固定性湿啰音 X线检查 鉴别诊断 肺结核 鉴别要点： 结核中毒症状 痰检 X线检查 鉴别诊断 支气管肺癌 鉴别诊断： 刺激性咳嗽、咳痰，痰中带血 原有慢性咳嗽，近期性质发生变化 X线检查：可发现占位性病变、阻塞性肺炎 痰细胞学检查 鉴别诊断 其他原因所致呼吸气腔扩大 鉴别要点： 虽有气腔扩大，但无肺泡壁破坏 肺功能检查：没有气流受限 FEV1/FVC70% 并发症 慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病 治疗 稳定期治疗 1、戒烟，避免接触危险因素 2、支气管扩张剂 2肾上腺素受体激动剂 抗胆碱能药物 茶碱类 3、糖皮质激素：局部用药为主 4、祛痰药 治疗 稳定期治疗 5、长期家庭氧疗（LTOT） 益处：对合并慢性呼衰患者可提高生活质量和生存率， 改善血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态 指征： PaO255mmHg或SaO288% PaO25560mmHg或SaO289%，并有肺动 脉高压、心衰、红细胞增多 方法：鼻导管吸氧，氧流量1.02.0L/min，每天1015h 目标：静息状态下， PaO260mmHg或SaO2 90% 治疗 急性加重期治疗 1. 确定原因及严重程度：注意