无创通气辅助撤机在呼吸衰竭中的应用ppt课件

无创辅助撤机 中日友好医院ICU 黄絮 无创通气适应证的逐渐扩展 Intensive Care Med, 2006, 32: 361370 有创通气时间延长 VAP增加 ICU时间及总住院时间延长 住院病死率增加 Am J Respir Crit Care Med 2000;161(5): 1530-1536. 拔管失败 有创通气时间延长 气管切开几率增加 Chest 1997;112(1):186-192. Crit Care Med 1999;27(9):1714-1720. 目前无创通气在撤机中的应用情况 Minerva Anestesiol 2011;77:921-6 COPD Nana. Ann Intern Med 1998;128(9): 721-728. shorter ventilation (10 d vs 17 d) shorter ICU stay (15 d vs 24 d) more likely to be successfully weaned (88% vs 68%) More likely to be alive (92% vs 72%) at 60 days. 7 有创-无创序贯通气 AECOPD患者行有创通气时，当呼吸衰竭得到一定程度的 缓解但尚未达到传统的撤机标准时予以早期撤机、拔管， 代之以无创通气 肺部感染控制窗（PIC） 缩短留置气管内导管的时间,减少VAP的发生 提供正压通气支持，避免再插管 王辰, 等. 中华结核和呼吸杂志,2000,23:389390. 8 PIC “肺部感染控制窗（PIC Window)”的概念 出现“PIC窗”时：痰液引流已得到解决 但仍存在呼吸肌疲劳 VAPVAP 原发感染原发感染 9 肺部感染控制窗的判断标准 支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片 影 痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低 同时至少伴有下述指征中的1项 外周血白细胞计数低于10000个/mm3 或较前下降 2000个/mm3以上 体温较前下降并低于38C 10 AECOPD 插管患者 积极抗感染 有创通气 序贯撤机组： 拔管，改用无创通气 常规撤机组： 继续有创通气 撤机标准撤机 出现 达到 PIC窗 不出现 排除 随机 分组 有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组. 中华结核和呼吸杂志,2006,29:14-18. 11 组别例数有创通气天数 总机械通气天 数 VAP发生例 数 HAP例数 达再插管标准例 数 序贯通气组476.44.413.37.6334 常规通气组4311.36.211.36.21268 P值0.0000.1010.0060.2340.159 组别院内死亡例数住ICU天数住院天数住院费用（元） 序贯通气组112823104178521116 常规通气组7161125155213039634 P值0.0190.0470.4050.125 序贯通气组和常规通气组的有关医疗指标对比 有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组. 中华结核和呼吸杂志,2006,29:14-18. 有创正压通气的撤离 近30%的急性呼吸衰竭需要逐步撤机 35%67% AECOPD需要逐步撤机 长时间有创通气存在的问题 呼吸机相关肺炎（VAP） nICU内VAP的病死率：30% n免疫抑制患者VAP病死率：100% Crit Care Med 2005;33,2184-2193. N Engl J Med, 2001, 344:481-487. JAMA, 2000, 283:235-241. BMJ 2009;338:b1574 各研究的纳入人群 BMJ 2009;338:b1574 CMAJ, 2011, 183(3):E195-214 NPPV辅助低氧性呼衰患者的撤机？ 1999-2002 37 ICUs MV48h SBT N=980 拔管 48小 时内发 生呼衰 N=244 最终 入组 N=221 NPPV O2 N=114 N=107 N Engl J Med 2004;350:2452-60. N Engl J Med 2004;350:2452-60. NIV组病死率增加，试验提前中止 21/55 7/59 11/51 4/56 病死率 NIV ：standard = 25% ：14%（P=0.048） 再插管率 NIV standard 55/104 51/107 48% 48% 从呼衰至再插管时间 NIV standard 12（2-28） 2.5（0.75-16.5） N Engl J Med 2004;350:2452-60. 注意 类似研究纳入病种复杂 COPD所占比例甚少 COPD病人拔管后发生呼衰使用NPPV可能有效 拔管后马上NPPV 93例病人 随机分为NPPV组和面罩组 再插管率无差别 Nava Ferrer 至少1次 SBT失败 慢性心衰 PaCO2 45 mm Hg ( 拔管后 1 h测定) 基础疾病多 咳嗽能力差 年龄65y 心衰 APACHEII12(拔管时) 降低再插管率和ICU病死率 遴选出拔管失败高危因素 单中心，随机对照，前瞻性研究 12月 40例 各种原因呼吸衰竭，上机72小时 符合脱机拔管标准 随机分为NIV组和OM组 Ornico et al. Critical Care 2013, 17:R39 NIV改善呼吸指标 NIV避免再插管，降低病死率 序贯通气：I 型呼衰 无创通气的管理 连接方式：首选头盔 适当镇静，增加耐受性 连续使用，间断时间不能超过2-3分钟 使用时间至少24小时 严格地通气参数管理（见试验方案） Intensive Care Med, 2012, 38:15991606 临床转归 Intensive Care Med, 2012, 38:15991606 54岁，男，AIDS，2014-6-3入院 发热 呼吸困难 CD3+340/l：，CD4+46/l，CD8+273/l BALF: PCP-PCR(+) 6-6 SPO270%-80%,HR140bpm,RR40次/分,BP200/110mmHg 插管上机 2014-6-1 气管插管4天(6-10) MV: FiO2 35% PS 9cmH2O PEEP 5cmH2O T38C ABG : pH7.447, PCO230.4 , PO2102, BE-2.7, Lac0.6 HR80-90bpm BP150/80-90mmHg WBC1.9109/L, L0.32109/L Q1 继续插管MV， 还是拔管吸氧？ 还是拔管NPPV？ NPPV辅助早期撤机拔管 拔管NPPV 1天后PFR从280升至340 患者信心（更多的交流，更多的自主运动，更多 的需求被满足） 无创通气辅助低氧性呼吸衰竭患者的撤离 目前证据较少，但有一定的应用前景 辅助早期拔管 预防拔管后呼吸衰竭 不能应用于拔管后呼吸衰竭的治疗 无创通气成功，病死率降低；失败，病死率增加 Intensive Care Med 2006; 32:17561765 无创通气治疗低氧性呼衰失败率:因病而异 Intensive Care Med 2001; 27:17181728. 病人的选择 原发病已控制 无创通气利弊的权衡 拔管后早期使用 排除相关的禁忌症 老年/一般情况差 心跳或呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 误吸危险性高及气道保护能力差 气道分泌物多且排除障碍 严重器官功能障碍 面颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术 预计无创通气治疗低氧性呼衰失败的因素 年龄 40 ARDS 或CAP SAPS II 评分35 or APACHE II评分17 无创通气1小时后呼吸频率25 次/分 休克、代酸 严重的低氧血症 无创通气1小时后氧合指数175 Crit Care 2006; 10: R79. Crit Care Med 2007; 35:1825. Intensive Care Med 2001; 27:17181728. J Anesth 200