肿瘤营养学_ppt课件

临床肿瘤学的新兴领域临床肿瘤学的新兴领域 营养肿瘤学营养肿瘤学 滨州市人民医院肿瘤科滨州市人民医院肿瘤科 毕益明毕益明 肿瘤营养学 (nutritional oncology) n应用营养学的方法和理论进行肿 瘤预防和治疗的一门新学科。 n是一门研究恶性肿瘤患者营养不 良的发生机制，探讨适合肿瘤患 者的营养风险和营养状况的评估 方法，通过营养治疗以提高抗肿 瘤治疗的有效性，并改善生存质 量的新兴交叉学科。 肿瘤患者营养不良的主要原因 n肿瘤引起的机体代谢异常状态 n肿瘤生长部位相应器官功能影响 而引起的营养不良 n肿瘤治疗的毒性反应 营养不良的危害 n危害肿瘤患者生活质量 n降低肿瘤治疗的有效性 n增加化、放疗的毒副反应，使肿 瘤治疗周期不足、中断或终止进 而影响患者的生存与预后 n在不影响患者生存时间的情况下 应该更加重视患者的生存质量， 尽量减轻化、放疗的毒副反应 n营养支持治疗有助于改善肿瘤治 疗的“副作用”，有助于放、化疗 治疗周期的“达标”，逐渐成为肿 瘤综合治疗中的重要组成部分， 受到临床广泛重视 一、肿瘤患者营养不良发生 的流行病学数据 及发生机制 n高达80的进展期肿瘤患者会有 厌食表现 n40接受化疗的患者会发生黏膜 炎症 n几乎100接受放化疗的患者会 发生黏膜炎症 不同恶性肿瘤患者 营养不良的发生率 肿瘤类型 营养不良发 生率 肿瘤类型 营养不良发 生率 肺鳞癌 50 肺小细胞癌 60 胃癌 83 结直肠癌 60 胰腺癌 83 食管癌 79 乳腺癌 36 前列腺癌 60 头颈部肿瘤 72 肉瘤 66 （二）肿瘤患者出现营 养不良 和恶病质的原因和机制 n厌食 n机体代谢异常 n细胞因子 （一）厌 食 n厌食和摄入食物的减少是肿瘤患 者营养不良和恶病质的主要原因 之一，而营养不良又可以导致肠 道运动功能和上皮细胞吸收功能 下降，从而形成恶性循环加重患 者营养不良状况。 n绝大多数抗肿瘤治疗本身可以导 致加重患者的厌食症状。 机械性因素 n消化道肿瘤常导致胃肠道不适， 摄食量减少 n头颈和食管肿瘤病人因局部部分 梗阻和疼痛引起吞咽困难 n胃癌患者因胃容量缩小或肠癌和 其他腹部肿瘤引起部分或完全肠 道梗阻，导致进食障碍和吸收不 良 n盲袢综合征等 n味/嗅觉异常：肿瘤本身和抗肿瘤 治疗可以使患者嗅觉和味觉改变 ，从而导致食欲下降 n心理因素：对肿瘤的恐惧、焦虑 、无望感和疼痛等使患者食欲下 降 n神经内分泌因素：下丘脑是机体 饱胀感中枢，对荷瘤鼠的研究表 明下丘脑腹正中血清素(5-羟色胺 )系统是厌食症状的重要因素，推 测肿瘤发生过程中血浆中色氨酸 (5-羟色胺)水平升高导致中枢神 经系统中色氨酸水平增高，从而 增加下丘脑腹正中5-羟色胺的合 成引起饱胀感。 n有研究表明外周静脉注射IL-1可 以增加脑组织中色氨酸和5-羟色 胺的浓度，因此认为在肿瘤生长 过程中合成分泌IL-1进而增加脑 组织中色氨酸浓度，并加快其代 谢形成5-羟色胺。此外还有神经 肽Y、NO等也可能与厌食有关 （二）机体代谢异常 1 蛋白质代谢 n肿瘤患者机体蛋白质的合成率和 分解率均增加了，但是由于总分 解代谢率远大于总合成代谢率， 因此患者处于负氮平衡状态 n蛋白代谢异常主要表现在：骨骼 肌肉蛋白质分解代谢加速，合成 代谢下降；肝脏蛋白质合成代谢 加速；血浆氨基酸谱异常 n这些变化常在肿瘤发生早期尚无 临床表现时即已存在，随着肿瘤 的进展，总体蛋白质更新率增加 ，分解代谢率加大，蛋白质大量 消耗 n营养不良时肿瘤患者肝脏蛋白质 合成代谢率增加了，但多数患者 却有明显的低白蛋白血症，可能 是由于宿主总体水的增加或/和血 浆白蛋白降解增加的结果 n肿瘤患者血浆氨基酸谱异常主要 表现为血浆色氨酸浓度显著升高 n血浆色氨酸以两种形式存在：90 与白蛋白结合，10以游离形 式存在 n对241例癌症患者血浆氨基酸谱 的检测发现，乳腺癌、肺癌、大 肠癌和胃癌等患者其血浆游离色 氨酸浓度较对照组明显升高，其 中83的胃癌患者和82的肺癌 患者血浆游离色氨酸浓度升高 n血浆游离色氨酸浓度变化随肿瘤 的切除而恢复正常，从而使之成 为潜在的恶性肿瘤标志物 2 碳水化合物代谢 n碳水化合物代谢异常主要表现为 葡萄糖不耐受、胰岛素抵抗、葡 萄糖更新率增加 n60的肿瘤患者对葡萄糖的耐受 力下降 n早期肿瘤患者葡萄糖更新率基本 正常，晚期肿瘤患者葡萄糖更新 率显著增加，同时周围组织对葡 萄糖利用能力下降 n肝脏糖异生作用显著增强，这可 能与肿瘤组织主要通过糖酵解途 径大量消耗葡萄糖同时产生大量 乳酸有关 n由于1 mol葡萄糖经无氧酵解途径 仅能产生2mol ATP，而乳酸再合 成葡萄糖则需消耗6mol ATP，因 此能量大量浪费，成为引起癌性 营养不良的原因之一 n肿瘤患者普遍存在胰岛素抵抗现 象，推测与周围组织对胰岛素敏 感性下降有关 3 脂肪代谢 n脂肪代谢异常也是恶性肿瘤患者 特征之一 脂肪代谢异常的主要表现 n宿主总体脂肪储存减少 n脂肪分解增加 n脂肪合成减少 n高脂血症 n脂肪酸和甘油更新加速 n脂蛋白酯酶活性下降 n外源性葡萄糖不能抑制脂肪酸氧 化。 n脂肪分解和脂肪酸氧化加速导致 高脂血症和体脂丢失 n血脂增高可能抑制机体免疫功能 进而对患者的预后产生不利影响 n高脂血症与血浆脂蛋白酯酶活性 下降有关，而且血浆脂蛋白酯酶 活性下降程度与体重降低相关 n由于肿瘤组织中缺乏酮体和游离 脂肪酸代谢的关键酶，因此认为 宿主而非肿瘤是脂肪降解的主要 利用者 n脂肪代谢过程中通过脂肪氧化酶 旁路途径可能产生抗凋亡因子， 从而促进肿瘤的生长 （三）细胞因子对机体代谢的 影响 n临床上大量的恶性肿瘤患者往往 在肿瘤很小时即已出现营养不良 情况，不能单纯用厌食、肿瘤消 耗来解释 n研究表明肿瘤生长过程中与机体 免疫系统相互作用可以分泌大量 细胞因子 n动物和临床观察均未发现相关细 胞因子血浆水平的升高，而在细 胞水平检测却明显升高，因此这 些因子通过自分泌和或旁分泌 来发挥作用影响机体代谢平衡， 并对最终恶病质形成有重要作用 n细胞因子在癌性营养不良恶病 质发生中的作用机制尚不完全清楚 nTNF和IL-1可以直接作用与下丘 脑和胃肠道粘膜引起厌食症状， 前者还可以抑制胃排空功能 nIL-1和TNF可以增加机体静息状 态下能量消耗，当癌症患者接受 TNF治疗时其机体静息能耗增加 了17，而注射IL-1可以使大鼠 静息能耗增加22 nIL-1和TNF有促进肌肉蛋白质和 核酸分解的效应，而 IFN-和 TNF还可以抑制脂蛋白酯酶活性 减少脂肪合成 n腹腔注射IL-6可以降低脂蛋白酯 酶活性从而增加体脂的丢失 二、肿瘤病人营养风险筛查 与营养状况评估 n美国肠内肠外营养学会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)针对肿瘤病人营 养支持治疗的指南指出，营养支 持在肿瘤病人的手术、化疗、放 疗等治疗过程中并不需要常规使 用，但是在应用手术、化疗、放 疗治疗肿瘤患者的过程中，如果 存在营养不良或有营养不良的风 险时，进行营养支持是必要的 n营养风险是指因疾病、手术和营 养因素等对患者临床结局发生不 利影响的风险，并非发生营养不 良的风险 n针对营养不良的肿瘤病人进行营 养支持，不会促进肿瘤生长，通 过营养支持可以增强免疫功能， 反而对抗肿瘤治疗获益 n其中营养不良包括营养不足和肥 胖(超重)，营养不足主要以患者 体重指数(Body Mass Index， BMI)30表示肥胖 n1820表示营养不良可能 n16h)，因此标 准的肠外营养途径为中心静脉途 径 n周围静脉途径只适用于短期内接 受肠外营养支持的患者 1 机械性并发症 n主要与放置中心静脉导管有关 n包括气胸或血气胸、锁骨下动脉 损伤、胸导管损伤、空气栓塞、 中心静脉阻塞和血栓形成、导管 阻塞和静脉炎 2 代谢并发症 n糖、电解质、维生素、微量元素 和氢离子水平过高或过低 n过量的氨基酸供给可以导致血氨 过高或血尿素氮升高，进而发生 液体负荷过多和渗透性利尿 n高脂血症和必需脂肪酸缺乏也较 为常见 n加强监测 及时处 理是减少这些 并发症的有效手段 3 感染并发症 n主要有导管败血症和穿刺点皮肤感染 ，可能与血糖升高和导管持续存在有 关 n通过严格的导管护理，输液管道一次 性使用和对护士进行培训可以减少感 染的发生 n必要时可拔除导管并常规做细菌培养 n应用PICC可以大大减少感染并发症的 发生率 4 胃肠道并发症 n长期全肠外营养支持可以导致胆 汁淤积和肠粘膜萎缩 n长期禁食和全肠外营养支持治疗 可以导致肠道粘膜萎缩，肠壁 变薄，肠道相关淋巴组织 萎缩 ，即肠道屏障功能损害，进而导 致肠道内毒素细菌入血，发生 内源性感染 五 肠外营养制剂的剂型 n(一)氨基酸 n(二)脂肪乳剂 n(三)维生素 n(四)微量元素 APEN指南 非应激状态下患者营养支持的能量标准 n提供1.25倍实际测定的REE（静息能 量消耗）给卧床的营养不良患者；提 供1.5倍实际测定的REE给自主活动的 营养不良患者，非蛋白热量：氮=100 ：1； n对于不能测定REE的营养不良患者， 提供2000kcald或32.5kcal (kgd)给卧床的患者；提供2400kcal d或3540kcal(kgd)给自主活 动的营养不良患者，非蛋白热量：氮 =100：1。 n脂肪供能不超过非蛋白热量的50 ，一般脂肪入量为1.5g/(kgd) ，每克脂肪可提供9kcal热能 n碳水化合物提供5060的热 量，当葡萄糖以45mg(kgmin) 输注时机体利用最合理，每克葡 萄糖可提供4kcal热能 n还需提供每日所需电解质、微量 元素、维生素 肠外营养的输注方式 n欧洲肠内肠外营养学会(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)指南推荐以全合 一方式输注 全合一肠外营养液特点 n所需的全部营养物质经混合后可 同时均匀地输入体内，有利于更 好的代谢利用。 n高渗葡萄糖和脂肪乳剂被均匀稀 释，可以减少或避免单独输注时 可能出现的不良反应和并发症。 n特制的3L塑料输液袋能自动闭合 ，不需要用进气针，能保持全封 闭的独立系统，减少污染的机会 。 n“一天一袋式”的给药方法，使用 方便，减轻了护理人员的工作量 ，同时可避免营养液被污染的机 会 n各种营养液互相稀释，渗透压降 低，一般可经体表静脉输注，给 患者造成的伤害小，稳定性好 ASPEN指南 n肿瘤病人营养支持遵循一般病人 或危重症病人营养支持的普遍原 则，即胃肠道有功能首选EN，胃 肠道功能不全或障碍时使用PN。 营养治疗的发展方向 n免疫营养治疗，营养配方中某些 免疫增强型成分的添加如谷氨酰 胺、n3不饱和脂肪酸等逐渐受 到关注。 n临床前研究显示，谷氨酰胺和n 3不饱和脂肪酸的联合使用虽 不能抑制肿瘤，但能使接受伊立 替康和氟尿嘧啶化疗的小鼠体重 增加，食欲增加，白细胞水平升 高，对化疗的耐受程度明显增强 。 n一项含54例接受密集化疗而发生 急性白细胞减少肿瘤患者的随机 对照双盲临床试验结果显示全肠 外营养加谷氨酰胺较单纯全肠外 营养相比，能加快化疗后外周白 细胞的恢复。 n在营养配方中加入免疫增强型成 分大样本的临床试验结果值得期 待。 n使用n3脂肪酸、核苷酸等免疫 增强型EN，特别是对大手术病人 或营养不良的肿瘤手术病人有益 ，可减少术后感染等并发症。 n单独通过饮食疗法不能达到抗肿 瘤、杀灭肿瘤的疗效。 n可以帮助改善病人的营养状况， 提高免疫功能，纠正器官功能不 全，可成为肿瘤综合治疗中一个 重要的组成部分。 四、非终末期手术肿 瘤患者的 营养治疗 n肿瘤患者在进行手术治疗后由于 机体应激反应导致促分解激素增 多，加速蛋白质的分解，在肿瘤 患者营养代谢异常的基础上，可 以进一步加重营养不良。 n营养不足可以使术后并发症发生 率增高，并与死亡率、住院时间 及住院费用相关。 n有研究显示，对无营养不良、轻 度营养不足或术后7天内可获取 足量肠内营养的患者患术前肠外 营养治疗无益处，还可能增加感 染并发症。 n存在中、重度营养不足的大手术 患者，术前1014天的营养治疗 能降低手术并发症的发生率。 n接受肠内营养的患者其感染率和 住院时间都较接受肠外营养者低 n对