非st段抬高性心肌梗死治疗策略-李兵_ppt课件

非ST段抬高急性冠脉综合征 诊疗策略 Management of Patients with Non-ST-Segment ACSManagement of Patients with Non-ST-Segment ACS The “Vulnerable Plaque” Paradigm （易损斑块的特征） Non-vulnerable plaque (非易损斑块) 纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块 及心脏事件。 Vulnerable Plaque（易损斑块） 富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明 显，易于破裂。 ACS主要发病机理 动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂 血栓形成 炎症炎症 细胞细胞 少量平滑肌少量平滑肌 细胞细胞 激活的巨噬细胞激活的巨噬细胞 血栓 ACS的病理生理基础 CK- MB or Troponin Troponin elevated or not Adapted from Michael Davies Adapted from Michael Davies ACS 无持续ST段抬高 ACS 伴持续ST段抬高 ACS住院患者（NSTE-ACS vs STEMI） National Center for Health Statistics. 2001. ACS 2.3 million hospital admissions ACS ( 230万/年 ACS住院患者） UA / NSTEMIUA / NSTEMI 1.43 million admissions per year （143万/年患者占63%） STEMISTEMI 829,000 admissions per year （82.9万/年患者占36%） ACS的临床分型 ACS ST 段持续抬高的 ACS非ST 段抬高的 ACS cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB正常上限的2倍 cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB20min静息痛75岁 年龄大于70岁 ECG 一过性ST改变 0.05mv 新出现BBB或室速 T0.2mv， 病理性Q波 胸痛时正常或无 变化 心脏标记物 明显增高 TnI或TnT Tn T0.1ug/ml 轻度升高 0.01 90%） 剧烈胸痛或肺水肿吗啡iv 胸痛剧烈、无禁忌症，阻滞剂 首剂静脉、继之口服 有禁忌症而无左心功能受损者硫氮卓酮、异搏定 左心功能障碍、心衰、高血压及糖尿病者ACEI 硝酸酯、阻滞剂应用全量后仍胸痛者，口服 长效钙拮抗剂 加强药物治疗仍频发，持续缺血或血液动力学 不稳定 IABP 调脂治疗 介入治疗 NSTE-ACS危险分层方法 -早期CAG的意义 早期冠脉造影目的： 提供病变范围和分布、狭窄程度和部位、是否适合血管重建术等 。 早期冠脉造影 - 一种有创的危险分层方法 - 可提高预后分层的可靠性 - 是制定治疗方案的有效方法： 没有病变可迅速出院 罪犯病变适合 PCI 者可立即介入治疗加快出院 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速 CABG -发现可能从早期血管重建术中获益的高危病人 哪种治疗最好？ （Invasive vs Conservative） Conservative（保守） 920 Patients Invasive（介入） 7,018 Patients TIMI IIIB VANQWISH MATE FRISC II TACTICS- TIMI 18 VINO RITA-3 TRUCS ISAR-COOL Adapted from Cannon CP. Cardiology. 2002;8(special edition):29-37. Conservative 1,674 Patients ESC 指南（一） 对于伴有ST段动态改变顽固性或反复发作的心 绞痛，心衰，恶性心律失常或血流动力学不稳 定者应做紧急冠状动脉造影（I-C） 对于具有中高危险特征的患者应做早期冠状动 脉造影（CK 肌酸激酶CK是有三种同工酶CKMM、CKMB、CKBB。所以理论 上CKMB的活性是不可能大于CK活性的。但是临床工作中却 时常会出现CKMB活性大于CK活性的情况。为什么会出现同 工酶活性大于总活性的情况呢？这与同工酶的检测方法有 关。 目前常用的检测CKMB的方法是免疫抑制法，出现CKMBCK 的情况就是由这种方法的检测原理造成的。在人体中正常 情况下CKBB很少，可忽略，而免疫抑制法就是建立在忽略 CKBB的基础上的。即是用抗体抑制M亚基，所以CKMM会失 去活性，而CKMB活性失去一半。这样测出的CK活性实际就 是CKMB的一半，所以CKMB活性应该为测定的2倍。但如果 CKBB存在就会使结果偏高，即测定的CKMB活性CKMB 2CKBB。如果CKBBCKMM，由于结果要乘2，也就是说 2CKBBCKMBCKBBCKMBCKMM，即测定得的CKMB活性 CK活性。 所以CKMBCK是可能的，但CKMB2CK是不可能的。 热点二 “罪犯血管”定位 ECG? ECT? 心脏彩超？ 热点三 NSTEMI：溶栓的禁区？ 部分中心治疗的经验！ 有文献报道对20例确诊为非ST段抬高急性心肌梗死的 患者，给予尿激酶150万u静脉滴注溶栓治疗。 结果发现16例患者溶栓成功，胸痛迅速消失，心肌酶下 降超过50%，无一例死亡。 因此得出结论 尿激酶溶栓治疗非ST段抬高急性心肌梗死 安全有效，可在基层医院应用。 目前认识： 病理基础： STEMI：闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主 NSTEMI：非闭塞性血栓，血小板成分为主 目前指南一致认为：弊大于利,IIIA类推荐 热点四 抗栓与出血 收益 血栓事件 风险 出血 危险就在欢危险就在欢 声笑语中声笑语中 出血导致死亡，心梗和脑梗风险增加出血导致死亡，心梗和脑梗风险增加 1.1.NSTE-ACSNSTE-ACS急性期大出血率与死亡率同样很高急性期大出血率与死亡率同样很高 2.2.预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可以明预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可以明 显降低死亡显降低死亡, ,心梗和脑梗风险心梗和脑梗风险 3.3.出血风险分层是治疗决策的内容之一出血风险分层是治疗决策的内容之一 UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者的抗栓治疗近患者的抗栓治疗近2020年的变化年的变化: : 疗效提高的同时出血问题随之增加疗效提高的同时出血问题随之增加 16-20%12-15%8-12%6-10%4-8% Death / MI 出血出血 1988 ASA 1992 ASA+ Heparin 1998 ASA+ Heparin+ Anti- GPIIB/IIIA 2003 ASA+ LMWH + Clopidogrel + Intervention With permission from Christopher Cannon 1988 ACSACS患者大出血患者大出血 与院内死亡风险增加有关与院内死亡风险增加有关 Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23 24,045 ACS 患者参加GRACE注册 *After adjustment for comorbidities, clinical presentation, and hospital therapies *p0.001 for differences in unadjusted death rates OR (95% CI) 1.64 (1.18 to 2.28)* 0 所有ACS UA NSTEMI STEMI 10 20 30 40 * * * * 5.1 18.6 3.0 16.1 5.3 15.3 7.0 22.8 院内死亡率 (%) 院内大出血Yes No NSTEMINSTEMI患者出血患者出血 与与3030天的存活率下降有关天的存活率下降有关 Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206 N=26,452 ACS患者来自GUSTO IIb, PURSUIT和PARAGON A96:1200-1206 操作相关 GUSTO 出血 操作无关 GUSTO 出血 死亡风险 (Hazard Ratio) 无 1.0 轻度 1.3 重度 16.5 0 5 20 10 15 无 1.0 轻度 2.1 中度 2.5 重度 10.9 中度 3.7 N=26,452 ACS患者来自GUSTO IIb, PURSUIT 和PARAGON A114: 774 - 782; published online August 14 2006 风险 5倍 0246810 12 14 051015202530 出血 未出血 累计事件发生率( % ) 33676334193315732990328793276932710 470459440430420410408 天 风险患者例数 未出血 出血 UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者输血与患者输血与3030天死亡率相关天死亡率相关 Rao et al. JAMA 2004;292:1555-62 N=24,112 ACS患者 来自GUSTO IIb, PURSUIT 和 PARAGON研究 *Adjusted for baseline characteristics, bleeding and transfusion propensity and nadir hematocrit HR=3.94*; 95%CI: 3.26 to 4.75 30天死亡率 出血 未出血 累积死亡率 (%) Log-rank p0.001 0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 51015202530 天 8.00% 3.08% 出血易患人群？ 根据抗血栓药和抗血小板药的使用情况 ， 评价年龄与输血的关系: CRUSADE注册研究 SYNERGYSYNERGY研究表明从一种抗凝血药研究表明从一种抗凝血药 转换为令一种会使转换为令一种会使TIMITIMI大出血风险增加大出血风险增加2 2倍倍 The SYNERGY Trial Investigators et al. JAMA 2004;292:45-54 Mahaffey et al. Am Heart J 2005;149:581-90 UFH 依诺肝素 0 全部 n=9978 未转换抗凝药 n=9180 转换抗凝药 n=798 5 10 15 20 患者比例 (%) TIMI大出血 针对10,027例具有高风险心肌缺血并发症的UA/NSTEMI患者 给予早期侵入治疗的随机开放研究 药物剂量与大出血 OASIS-5OASIS-5研究研究: : 肌酐清除率肌酐清除率 与与9 9天大出血发生率之间的关系天大出血发生率之间的关系 GRACEGRACE： 肾功不全肾功不全ACSACS患者出血及死亡率显著增加患者出血及死亡率显著增加 变量 经校正的 比值比 P值 年龄 (每10岁递增)1.220.0002 女性1.360.0116 肾功能不全病史1.530.0062 出血史2.180.014 使用GP IIb/IIIa拮抗剂 经皮介入治疗 1.86 2.24 0.001 0.0001 Moscucci. Eur Heart J 2003;24:1815 非ST段抬高型MI(NSTEMI)患者 大出血的多变量分析 ACS治疗应综合考虑缺血与出血的风险 出血风险与年龄、性别、体重、肌酐清除率等相关 ACS患者大出血与死亡率密切相关 制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内 合理选择低出血风险的药物、联合用药和非药物方 法以及介入治疗时的路径 / 热点五 氯吡格雷抵抗 关于抗血小板药物“反应的多样性” “ASA抵抗”或“氯吡格雷抵抗”的说法是不准确 的,其更合理的说法应为对抗血小板药物的“反应 不良”或“低反应”，其实是血小板对于抗血小 板药物反应多样性的体现 服用ASA和/或氯吡格雷的患者，均不需常规检测 血小板聚集抑制情况 氯吡格雷需通过细胞色素P450酶代谢才具有活性 。 ACS患者常常合并应用多种心血管药物，或因其他疾病合并应用非 心血管病药物，药物的相互作用也是导致抗血小板治疗“抵抗”的 原因，服用ASA和/或氯吡格雷时不建议联合NSAIDs，与NSAID合用 时，氯吡格雷的代谢产物会抑制细胞色素P4502C9的活性，而增加 NSAID的浓度，导致出血副作用增加。布洛芬因与阿司匹林竞争性 结合COX通道而影响其抗血小板作用。 氯吡格雷可与所有的他汀合用。曾有研究报道药物相互作用可能导 致氯吡格雷的生物利用度降低，尤其与通过CYP3A4或CYP3A5代谢的 他汀合用，例如阿托伐他汀。但GRACE登记研究中发现氯吡格雷与 他汀合用对冠心病患者的预后有良好的附加作用。 氯吡格雷抵抗实验室检测 光学比浊法 血栓弹力图 血小板功能检测仪-100 流式细胞仪 血小板粘附测定 血小板激活的标记C肽 目前应用最多 氯吡格雷抵抗待解之惑 氯吡格雷低反应是一个危险标记或可修正的危险 因素？ 实验室检测方法何者较佳，何者能很好应用于临 床？ 实验室检测的氯吡格雷抵抗与不良临床事件的发 生率符合率多少？ 血小板功能检测和/或SNP基因型可能是识别接受 氯吡格雷治疗患者处于高危血栓事件的策略。然 而，基于血小板功能检测和/或SNP基因型更改治 疗方案的获益尚不明确。 还需要大规模随机对照指导性治疗研究来解决这 些问题 热点六 氯吡格雷与PPI 细胞色素P450（CYP2C19） 氯吡格雷与PPI的共同代谢途径