第一章 绪论 临床麻醉学第一版.doc

第一章 绪论第一节 麻醉学发展简史一、古代临床麻醉的发展针刺镇痛治病可以追溯到人类历史最古老的石器时代，应用贬石、骨针或竹针来镇痛治病。我国春秋战国时期（475221 年b.c .）内经 中已有针刺治疗头痛、牙痛、耳痛、腰痛、关节痛和胃痛的记载。扁鹊是这一时代的名医。公元2 世纪神农本草经 收载3 砧种药物就有莨菪子、大麻、乌头、附子、椒等具有镇痛或麻醉作用的药物。后汉名医华佗（141203）用酒冲服麻沸散，全身麻醉后进行剖腹手术。唐朝（618907）和宋朝（9601279）时代常采用温酒调服大草乌细末作整骨麻药。宋初广泛使用洋金花（曼陀罗花），元朝（1279136）应用草乌散作麻药。明朝（13681644）、清朝（16441911）继承前人经验用草乌、闹洋花作麻药。至今江湖游医仍有应用压迫颈动脉致暂时性脑缺血引起昏迷的麻醉方法，当然，这是很危险的。国外古时人们曾用阿片罂粟、古柯叶、毒参茄根、酒精、放血（使病人昏迷）等办法进行外科手术。饶有兴趣的是古埃及人将阿片罂粟（即吗啡）与莨菪（莨菪碱和东莨菪碱）合用作为麻醉药，这种类似的合剂至今仍用于麻醉前用药。古时区域麻醉采用压迫神经干（使神经缺血）或冷敷（冷冻麻醉）的办法。美洲印加入外科医师咀嚼古柯叶，然后将口水（可能含有可卡因）吐在病人创口内以达到麻醉。上述这些方法虽然落后，但反映了麻醉学发展的初级阶段。二、现代麻醉学的开始和发展现代麻醉学的开始可追溯到一个半世纪前。1846 年10 月16 日，美国康涅狄格州哈特福德市牙医dr.williarn t.morton于麻省总医院给病人gilbert abbott施行乙醚吸入麻醉，由当时著名外科医师dr.john c.warren 从病人下颌部成功地切除一个肿瘤。当时在场的有许多外科医师、医科学生及新闻记者，不下四五十人。第二天boston dsily journal 登载了“ether demonstration ”乙醚示范的消息，这一消息立刻轰动全世界。1847 年英国产科医师dr .james y. simpson为产妇施行乙醚麻醉镇痛。1853 年他又开始应用氯仿（chloroform）麻醉。特别是他给维多利亚女皇施行氯仿麻醉生下王1子，而使氯仿麻醉在英国得到公认。氧化亚氮（n2o ，笑气）虽然早在1772 年就制成了，并于1799 年描述了其麻醉性能，但真正应用是在1844 年。美国牙医dr.horacc wells 让医院里一位主任dr.gardner c colton 给wells 医师自己施行氧化亚氮麻醉，拔掉一颗牙齿。可是，在一个时期内，由于wells 并未了解n2o 的麻醉效力不那么好，在一次示范中失败，以致n2o麻醉令人失望。直到1868 年芝加哥外科医生dr.edmund w. andrews发表了n2o+o2（20）的麻醉方法，才又引起人们的重视。从乙醚、氯仿、氧化亚氮先后作为吸入麻醉药物用于外科手术后的80 年中，很少有新的吸入麻醉药物问世，吸入麻醉进入一个缓慢发展的时代。只是在19 世纪80 年代，将氯乙烷（ethyl chloride）引用于吸入麻醉。一直到20 世纪30 年代，才发现环丙烷（cyclopropane） ，由于其较低的血液溶解度和对循环的支持作用，而被引用于麻醉。但环丙烷易爆的特点，也使麻醉医师在应用时惧怕。在这时期，其他麻醉方法相应地得到发展。1884 年carl koller 用cocaine 作眼科局麻，同年william halsted 用其作外科病人的神经阻滞。1885 年corning 介绍硬脊膜外麻醉，随后于1901 年ferdinand cathelin 和jean sicard 介绍了骶管麻醉。1921 年fidel pages及1931 年achille dogliotti再次叙述了腰部硬脊膜外麻醉，奠定了日后施行这种麻醉方法的基础。1898 年august bier 介绍腰麻，并第一次将0.5% cocaine 3ml注入病人的椎管内作脚的截肢手术。他还在1908 年介绍了静脉区域麻醉，称为bier阻滞法，至今德国一些医院还在应用。1905 年alfred einhorn 合成procaine 以代替cocaine 作区域麻醉。年内由heinrich braun 在临床上推广应用。braun是第一位将肾上腺素加入局部麻药液中延长其作用时间的。此后1930 年合成了地布卡因（dibucaine）, 1932 年合成了丁卡因（tetracaine），1943 年合成了利多卡因（lidocaine） , 1955 年合成了氯普鲁卡因（chloroprocaine）, 1957 年合成了甲哌卡因（mepivacaine) , 1960 年合成了丙胺卡因（prilocaine）, 1963 年合成了布比卡因（bupivacaie）, 1972 年合成了依替卡因（etidocaine）。1914 年american journal of anesthesia and analgesia 作为american journal of surgery 的副刊出版。1920 年guedel发表了麻醉征象的论文。至今麻醉征象还引用他的资料。同年，magill介绍了应用气管插管进行吸入麻醉，以解决麻醉中呼吸道的管理问题。实际上早在1878年英国格拉斯哥william macewen , 1893 年捷克布拉格karel maydl , 1898 年瑞士苏黎世eugen tschudy 都曾个别地于外科手术麻醉中应用气管插管，以保持呼吸道的通畅。1922 年current researches in anesthesia and analgesia 于美国出版。该杂志即系anesthesiaanalgesia杂志的前身。1924 年john lundy 在mayo clinic 成立了第一个麻醉科。21927 年ralph waters于威斯康星大学成为美国第一位麻醉学教授。他发明应用钠石灰吸收co2，开始应用密闭法麻醉。1934 年lundy 用硫喷妥钠作为乙醚吸入麻醉的诱导。1940 年anesthesiology 杂志出版。三、半个世纪以来麻醉学的发展如果把1846 年作为现代麻醉学的开始，则距今已150 余年。在这1 个半世纪内麻醉学有着飞跃的发展，特别在近半个多世纪内，麻醉学已经跨入她的辉煌发展时代。1942 年griffith 和johnson 将南美洲的箭毒作为肌松弛药用于临床麻醉，解决了过去长久未能解决的麻醉过深、肌肉不松弛的问题。这是一桩非常了不起的事。1943 年n. lofgren 和b. lundquist 合成了lidocaine 。这是继1905 年einhorn 合成了procaine后又一重大发展。lidocaine 属酰胺类局麻药，给通常应用酯类局麻药procaine 增加了应用另一类局麻药的可能性。1980年前后，布比卡因的心脏毒性越来越受到临床上的重视，有时该药误入血管后出现难以处理的心律失常。经过几年努力，由boaf ekenstam合成一种新型长效、心脏毒性小、安全的局麻药罗哌卡因（ropivacaine） , 1995年得到批准，现已正式应用。1946 年anaesthesia杂志出版。1949年phillips和fusco将琥珀胆碱（succinylcholin）用于临床麻醉。20 世纪50 年代心内直视手术和其他外科手术在二次世界大战后的蓬勃发展，对麻醉学提出更高的要求，这也促进了麻醉药物的研究。1956 年一种新的含有卤素的吸入麻醉药氟烷（halothane）开始用于临床麻醉。从18461956 年统治了110 年的乙醚麻醉终于退位了，这被称为吸入麻醉药的一次革命。但不久就发现在以前所有用于吸入麻醉的药物有两大缺点： 易燃烧、爆炸：如乙醚、环丙烷等； 毒性作用：如氯仿、二氯乙烯，甚至氟烷。氟烷的问世解决其中一个缺点，即它不具燃爆性。但是，氟烷大量临床应用后，又发现它对呼吸、循环的抑制作用，易引起肾上腺素致心律失常的发生以及可能引致肝中毒。1959 年甲氧氟烷（methoxyflurance）问世，甲氧氟烷与氟烷相比，优点是不致引起心肌的应激性增高，也较少抑制循环，然而其最大缺点是在体内的代谢产物达50% ，这种氟化物会引起肾的毒害，因此，现在临床上已不用它了。1972 年安氟醚（enflurane）问世。安氟醚也是一种含卤素的吸入麻醉药，它不引起心律失常，能使肌肉松弛，体内代谢较少，因此引起脏器损害也小。而在1951 年问世的、与安氟醚同分子异构体异氟醚（isoflurane) ，除有安氟醚的特性外，其在体内代谢率更低，而且对中枢神经系统不致引起兴奋现象，几乎符合理想的吸入麻醉药。近10 年来推出的七氟醚（sevoflurane）和地氟醚（desflurane) 其血/气分配系数近似氧化亚氮，因此能够达到麻醉诱导快，停药后苏醒迅速。而且地氟醚体内代谢率仅0.02% ，尿内代谢产物量极微，对肾不致有什么影响。3除了挥发性吸入麻醉药外，越来越多地选用麻醉性镇痛药，这主要由于一些新的麻醉镇痛药不像挥发性麻醉药那样抑制心脏引起低血压，在心血管疾患病人的麻醉处理上有重要意义。除多年来一直使用的芬太尼外，现在有其衍生物舒芬太尼（sufentanil） , 效力很强。还有阿芬太尼（alfentanil） ，因其作用时间短，手术后呼吸抑制容易处理。20 世纪80 年代，除过去已广为应用的强效、短时和安全的非巴比妥类静脉催眠药依托咪酯（etomidate）外，又推出咪达唑仑（midazolam） ，为一种水溶性、消除半衰期短、治疗指数高、新的苯二氮卓类药，本身虽然没有明显的镇痛作用，但可降低某些吸入麻醉药的mac ( minimal alveolar concentration,最小肺泡有效浓度），从而提高麻醉的安全性。1983 年推出的新静脉麻醉药异丙酚（propofol） ，既可用作麻醉诱导，又可作为复合麻醉中维持麻醉的一种药物，副作用较少。80 年代中肌松药的研究有很大进展。多年来气管插管一直选用琥珀胆碱，但该药副作用不少，如血钾增高，术中眼内压、胃内压升高，术后肌痛以及对某些有恶性高热倾向的病人可能诱发恶性高热等。现已找到一种短效、非去极化肌松药维库溴铵（vecuronium）及阿曲库铵（atracurium），可以代替琥珀胆碱用于气管插管。阿曲库铵在体内代谢不同于其他肌松药，其在体内存在自身非酶性降解作用，称为hofmann反应。90 年代又有一些新的非去极化肌松药问世，其中最值得提出的是短效类肌松药米库氯铵（mivacurium）和中效类肌松药罗库溴铵（rocuroninm），使临床麻醉应用的肌松药有更多的选择。80年代麻醉学的特点是突出麻醉监测与麻醉安全问题。美国麻醉学会（american society of anesthesiologists, asa）提出麻醉中五个基本监测手段（即体温、动静脉血压、心电图、脉搏氧饱和度和呼气末co2分压）作为麻醉中病人情况评估的参考，很有必要。当然，肌松药的监测不可忽视，最常用的是tof（train of for ，四价连串刺激）监测方法。麻醉深度的监测，90年代随着电子计算机进入麻醉，一种新的eeg 分析方法，即双谱分析（bispectral eeg analysis , bis） ，能定量分析eeg 不同频率波间的相互关系，因而可反映大脑功能受抑制的情况。进入90年代，从各国和我国各地发展趋势已可看出，临床麻醉正朝着使病人更为安全的道路前进。国内许多单位已建立了麻醉质量控制机构。在进入新的世纪里，如何将麻醉学水平进一步提高，搞好麻醉安全，仍旧是麻醉学科的中心课题。当前，许多单位已采取措施，其一是做好麻醉前病人情况的评估，选用对机体影响、损害更小、更轻的药物；其二是，加强监测手段，特别是无损伤的监测手段。彩色doppler 作为无损伤监测心功能、动态观察的手段广泛用于临床麻醉；其三不可忽视的是麻醉医师的素质。显然，药物很多，监测齐备，麻醉医师素质不高，仍然不能发挥药物、精密监测设备的作用，不能提高麻醉水平，甚至也不能保证麻醉安全。在进入新的世纪里，如何将电子计算机普遍地用于临床麻醉学的各个方面，也是提高麻醉管理和质量的重要手段。4第二节 麻醉学专业的任务及范围国家教育委员会于1993 年7 月颁布的普通高等学校本科专业目录和专业简介 中介绍，麻醉学专业的学生业务培养，要求应掌握基础医学、临床医学和麻醉学的基本理论知识及临床麻醉的操作技术，毕业后能够从事临床麻醉、复苏和急救、生理功能调控等工作。根据培养要求，毕业生应获得的知识和能力以及主要课程的安排，麻醉学专业的任务及范围如下：一、临床麻醉临床麻醉是麻醉学的主要内容，其任务是消除手术疼痛（包括产科分娩和某些诊断、治疗操作引起的疼痛和不适），为手术提供良好的手术条件和保证病人的安全。为此，对麻醉、手术中人体生理功能进行监测、调整和控制，维护病人“围手术期”的安全和防治并发症。临床麻醉的优劣将直接影响病人的安危和手术的成败，同时，它也为新手术的开展提供必要的条件。因此，临床麻醉在临床医学发展中起着重要作用。二、急救与复苏麻醉、手术进程中病人发生缺氧、窒息、血压下降、心律失常，甚至心脏停搏等严重事故并不少见，即使在设备较好的医院里这种意外也偶有发生。临床工作中可见病人因任何意外灾害引起的对机体生命威胁和危害的事件，如交通和工伤事故引起的休克、呼吸困难、抽擂以及心脏突然停搏后缺氧性脑损害的抢救和防治等，均属急救和复苏的范畴。从事临床麻醉工作的医师，由于他们在日常麻醉工作中对如何维护病人的呼吸、循环系统功能乃至周身状况有丰富的经验，他们承担这一任务不仅驾轻就熟，抢教设备使用方便，而且急救和复苏的效果也优良。当然，一些急救和复苏系多学科的共同协作，需要他科前来协助，才能使效果更好。三、重症监测治疗重症监测治疗病室（intensive care unit , icu）是从麻醉后恢复室（recovery room）发展起来的一种特殊治疗单位。它是集中必要的呼吸、循环系统和体内内稳态等的监测、治疗仪器，对某些大手术后和严重外伤或于麻醉、手术中发生意外情况的病人进行加强监测和护理治疗，使其获得积极治疗效果。60年代以来这种治疗方式挽救了很多危重病人，其对医院医疗质量的提高起着积极作用。从事麻醉工作的医师，由于其工作特点在于分秒不停地严密观察病情，广泛采用各种监测手段获得病人适时的生理、病理参数，并及时、准确地对病情作出判断和治疗，使病情尚未进入严重情况时即已得到纠正，发挥了重症监测治疗的效果。因此，这一任务由麻醉医师来承担，显然是比较合适的。5四、疼痛治疗及其机制的研究疼痛是一种复杂的生理、心理反应，它是伤害性刺激通过神经递质传向机体神经系统各级组织的一种警告，也是促使病人就医的常见原因。用麻醉学方法对疼痛进行治疗，国外早有报道（如神经阻滞和注射疗法），中国古代也曾用针刺镇痛治病。近10 多年来国内许多医院麻醉科将现代麻醉学方法与针刺镇痛结合起来对疼痛治疗取得较好效果。许多医院业已建立疼痛治疗门诊（pain clinic），甚至住院疼痛治疗病室。麻醉医师在疼痛治疗中发挥技术专长的积极作用，已受到越来越多的重视。疼痛机制的研究仍然是医学中一个难题，通过对疼痛的治疗，或可对疼痛机制研究提供一些有价值的解释。五、其他任务有些医疗中心和教学医院还把休克治疗、液体电解质失衡治疗、呼吸衰竭治疗、输血治疗、高压氧舱治疗、吸毒后的戒断治疗，甚至肾透析治疗等归在麻醉学的任务。为了提高上述几个任务的效果，均有必要结合麻醉学基础理论，围绕生理学、药理学、病理生理学、生物物理学及医学生物工程学等进行科学研究。第三节 如何学好麻醉学麻醉学是临床医学中一个专门的独立学科，它的业务范围包含有临床麻醉学、急救和复苏医学、重症监测治疗医学、疼痛治疗学及其机制研究，以及其他有关业务范围。这些业务范围涉及解剖学、生理学、生化学、药理学、病理生理学、生物物理学及医学生物工程学等基础医学，同时它又与临床医学，例如内、外、妇产、小儿各专科有紧密的关系，有时为维护病人健康，麻醉科医师要与这些科医师共同协作进行抢救治疗。因此，有人把麻醉学科称之为边缘学科。在了解上述麻醉学的业务范围后不难理解，学好麻醉学的关键，首先在于把基础医学学好，其次是学好临床教学的各个环节，而且要把这两个方面结合起来使其融汇贯通。在临床麻醉和重症监测治疗与复苏的工作中又需要应用许多新的仪器设备，而这些仪器的构造原理又是根据人体生理学、生物物理学以及医学生物工程学等的理论设计的，因此，只有把基础和临床医学密切结合起来，才有可能把麻醉学学好。麻醉学又是一个技术密集的学科，许多技术操作均需要通过多次反复临床实践与技巧才能完成并取得熟练经验。只懂理论、不会技术操作的麻醉医师只能是纸上谈兵的理论家；只会操作、不用理论来指导工作者，只能是“麻醉匠”，无法判断病情，也无法治疗病人。麻醉学科还是一个新兴发展的学科，许多新理论、新技术、新药物、新仪器设备，首先在麻醉学中应用。因此，从事麻醉学工作的医师要对工作中遇到的问题和新事物不断探讨，不断研究，有时要进行实验和临床研究，才能使问题得到解决。6第四节 麻醉的分类麻醉的分类可分为麻醉方法的分类和根据不同手术病人病理生理特点亚麻醉学科的分类。尽管麻醉方法不同和病理生理各异，但麻醉处理原则，如麻醉前病情的衡量、麻醉前准备、围麻醉期间