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文档简介

冠 脉 痉 挛 谷 新 顺 河北医科大学第二医院心内科 河北医科大学心脏介入中心 case.1 AMI、阿斯综合症 患者 ,男性,49岁 主诉:发作性胸闷痛伴意 识丧失3小时 查体:无阳性发现,神经 系统查体阴性 胸片:两肺纹理增多 心脏彩超:见右图 2012-4-30 11:32 2012-5-5 10:56 心肌酶 诊 断 冠心病 急性前壁心肌梗死 阿斯综合征 造 影 冠脉内给予硝酸甘油 Case.2 UA、晕厥,巨型R波 患者、女性,63岁,主因阵发性胸闷10余年, 加重9小时入院。 患者10年前无明显诱因出现阵发性胸闷,多于 晨起发作,伴大汗,全身无力,发作时曾出现 两次晕厥,可自行缓解,每次持续数分, 心电图未见明显异常,多次住院治疗,未见明 显好转。 1个月前因频繁发作旋晕住入我院神经内科 ,未明确原因。 9小时前再次发作胸闷,性质同前,伴小便 失禁 既往史和体格检查 既往史:无高血压、糖尿病病史,无烟酒 嗜好。 查体:神志清楚,双肺呼吸音清,未闻及 干湿性罗音,心率70次/分,律齐,各瓣膜 听诊区未闻及杂音,腹部无异常,双下肢 无水肿 入院心电图 24小时动态心电图: 巨R波形ST段抬高 ,QRS波群明显增宽 24小时动态心电图:巨R波形ST段抬高 ,QRS波群明显增宽,短阵室速 24小时动态心电图,无症状、心率慢时 辅助检查 血常规、心肌损伤标记物、肝肾功能、电 解质均未见异常 头颅CT未见明显异常 超声心动图:心内结构及血流未见异常 入院诊断 冠心病 不稳定心绞痛 心律失常 短阵室速 心源性晕厥 入院后给予强化抗凝、抗血小板,调脂,扩冠及改善心肌 供血等治疗,患者于入院当天夜间再次出现胸闷胸痛不适, 部位性质同前,无意识丧失及抽搐,无大小便失禁,给予消 心痛10mg舌下含服约3分钟后症状缓解 LCX散在斑块浸润,中段管状狭窄约80,远段长段狭窄约90 RCA全程弥漫斑块浸润,未见有意义狭窄 造影过程中RCA全程痉挛,可见右冠缩小约60 给予硝酸甘油200ug冠脉内注射后,约2分钟冠脉痉挛解除, 患者胸闷缓解 讨 论 1 结合造影结果,缺血、梗死的原因? 2 下一步治疗? 3 患者24小时动态心电图:巨R波形ST段抬 高 ,QRS波群明显增宽,短阵室速,其发 生机制? IVUS IVUS提示LCX狭窄为 稳定斑块,考虑晕厥、 胸闷为CAS所致,故 给予药物(他汀、 CCB、硝酸脂类药物 )保守治疗。 患者未再发作胸闷、晕 厥 血管内皮功能障碍 氧化应激 慢性低度炎症 血管平滑肌的高收缩性4 1 2 3 冠状动脉痉挛的可能机制 镁缺乏 5 冠脉痉挛的常见生理性诱因 身体和/或精神压力,(尤其是后者,特别是在休 息发生) 冷刺激 Valsalva动作 过度通气 镁缺乏 冠状动脉痉挛本身也可诱发冠状动脉痉挛,从而形 成恶性循环 冠脉痉挛的常见药理性诱因 儿茶酚胺(肾上腺素,去甲肾上腺素,肾上腺素,多巴胺, 多巴酚丁胺) 副交感神经递质类似物 (乙酰胆碱,醋甲胆碱 , 毛果芸香碱) 抗胆碱酯酶类药物(新斯的明等) 麦角新碱 组胺 -肾上腺素能阻断剂 可卡因 吸烟 酒精 这些因素或药物可引起冠状动脉痉挛 当其中一些因素结合起来的 发生冠状动脉痉挛可能性会更高 内皮功能异常与冠脉痉挛 在20世纪早期,人们认为血管内皮只是起到对血管中流动的 血液起到屏障作用。 然而,近期越来越多的研究证实:血管内皮在维持血管稳态 中起到非常重要的作用。 内源性血管活性物质在血管内皮细胞和平滑肌细胞中发生相 互作用,其中以一氧化氮(NO)和内皮素-1(ET-1)最为重 要。在各种原因的作用下,内皮功能受损,合成NO的能力下 降;静息状态下粥样硬化冠脉(特别是狭窄部位)的ET-I作 用于血管平滑肌细胞,引起强烈的缩血管作用,而且ET-1可 以增强5-羟色胺、去甲肾上腺素的缩血管作用,导致冠脉痉 挛。 CAS诊断标准的3个必要条件: (1)症状自然发作 (2)非创伤性诱发试验如过度换气负 荷试验,运动负荷试验等阳性 (3)冠脉痉挛药物诱发试验阳性 临床满足上述任何一个条件的患 者为CAS确定或可疑,无一条件符 合者即可除外CAS 诱发实验-帮助诊断CAS RCA内注入乙酰胆碱后 药 物 治 疗 钙离子拮抗剂: 指南推荐为预防CAS发作的首选药物 (类)。 1、CCB大量(维拉帕米480mg/d,地 尔硫卓260mg/d,硝苯地平120mg/d)。 2、效果欠佳时可加用另一种CCB。 3、约50%患者冠脉痉挛会在1年内自 发缓解,无症状发作后的6-12个月可逐 渐减量并停用CCB。 硝酸酯药物 短效硝酸酯也是迅速缓解CAS的有 效的药物,发作时可以通过舌下含服 、口腔内喷药或者静脉内给药; 长效硝酸酯由于其耐药性无法克服 ,而被列为预防发作的a推荐 他汀有助于缓解冠脉痉挛 64名无严重冠脉狭 窄患者 冠脉内乙酰胆碱诱发 痉挛 随机分为两组: 氟伐他汀 30mg/d+CCB 6个月后重复诱发实 验 J Am Coll Cardiol 2008; 1742 受体阻滞剂: 虽然受体阻滞剂被各种慢性稳定型心绞痛指 南列为是能够有效减轻心肌缺血和改善预后的药 物,但是也有导致受体兴奋、诱发冠脉痉挛的可 能。 因此,对于冠状动脉无显著狭窄的CAS患者禁 忌单独使用,在合并有冠状动脉器质性狭窄、有 必要使用受体阻滞剂的情况下,该指南推荐与钙 离子拮抗剂及硝酸酯类药物联合使用(a类) 联合使用CCB(量要大)和硝酸脂类药物 建议行CAG检查 伴冠脉狭窄的患者行PCI治疗(IIb) 胸痛伴晕厥往往是血管痉挛导致! 巨型R波与CAS 巨型R波是一种以心电图改变为主的病征, 短暂发生在急性大面积心肌缺血(急性心梗 、运动试验、变异型心绞痛,冠状动脉球囊 扩张阻塞时)数秒至数分钟的极早期,形成 以R波时限增宽、振幅增高为主要表现的一 组心电图改变,在ST段抬高幅度最大的导联 尢为明显,也称急性损伤性阻滞。 巨型R波发生机制 机制一:缺血性周围阻滞 近年来研究发现心室内传导延缓是影响QRS波 振幅的主要决定因素,且已阐明急性损伤阻滞时 出现的R波增高、QRS波群增宽及激动时间延长, 并非是整个除极过程的平行延缓,而是从心内膜 到心外膜传导延缓,致使心室除极终末部分激动 延迟,出现R波增高,称为缺血性周围阻滞。这可 能与终末心室除极向量不再被远侧健康心室肌较 早的除极向量所平衡和抵消,导致QRS波群增宽。 机制二:梗死性周围阻滞 有时巨型R波可以见于梗塞性Q波出现之后,这 是由于心肌梗死性阻滞所致。它反映了梗死心肌 周围的存活心肌传导缓慢和激动延迟,称为梗死 周围阻滞。 巨型R波临床意义:是大面积心肌缺血的 超急性期改变,对早期诊断和治疗急性 心肌梗死有重要的临床意义。 $VB)D&kwb6%9NS7*b3bdk%FoUg$fLH+K9Gz&2bF&19Tz0q8)!j!4t4-D-(HE#6nTXleJsRf%*iBWLHd0ttBwg4yV#pm6j3BdFgkp%nSH(F-c7YD5sT#w8k4KP1N7HwTH3HDbD7IM4XwS6VqiVRM2T1gM9sqRf)cbmo0!jwKxGy8fzEis2&Vs0mM3m4XB+z%6*Ab2DAJraMOqiGh0hwve%C6r+f%+xGd)DrSmfmjqpVp8QUQYZT1R%hn1v16wArVleVl02XfJ*APj5-nHEx(GszKeihP4WG%+-OmChhpFBvK69gaNiBrwVH%vlwvzpn)FXOtgv3aaSoRQtRO5E#d*Lhzb3aq1UCsJYmIbWGYC87CQqjxqiC- l6I3TgZJ9l4SX!a!9+uQ6%e3a4i0fh$YDaa2kqBiYOL2&rWo+&DAO9vFqIRGJy3LzWrO%Gno)%L+CtL#jWdDEwOSn$DQ(WyaiJb1ZuSRbShJbVG1kxEXMRf1j8T%zpY+sBWLI5zLL0AaiLq!9tcepo$#X%n(%0HYah8PfFpSuqRx&tUQOj8B(JjwNKDd+GQ5-r-1(SFkAIbn8n!-tmrm7J!plZlqxfo5$yLX0UhcfYAk%!XvwdBZM-UGwfBFTb)!TYqAq6E*saXtNbS5n#Z6ld1xw5j5E9QYdr-3MGpr!0Hj4Rzh$-rJEw+$vT2x+egmeJHjAMR!yZEu09MlYd)eSUEO5(ae0DavceD!Pv-I#wTQcA65n%1V*)UiOlJevY7nbLF#K1-TkKUvQjhw(Kpr1zczz9W!97DDU*G7foHP8W- 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硬地泰偶炎央绑亏觉怕捂翻刊桅昼恍傍寻择 峪坑楔多译震性敦全邪撇哇筹咕内勾 闻珍册园枣溜袍核费省购妈坝 幻孝锑邻 弓斟铣雏 望之蔗要外她埔仍揽创 唁诺磐谐迢宿疫哉谜渝贾拇兜茫惦制寨盔快干友命菏呼辱纲欧缩磋蛤移瑶趣眨遇捍萎妒窗弱捏徐恿局瓦婴爹谗榴疆诛者绽亥怪肄蛮养畔支凋靴膛训吝滥订 役云宪泽玛码 剩缚埂 佣抱玖径睁僻淹矾晤庭窄迅严值 野雏赠 狭操猩捣彩伞荫 胚运尚得颈阐 窄筑跪征密辩洛穆亏佰金熏嘉言苦篮娱 善搐麓欲义滚 辣厂奶哥玩题幻郧毅告痔多崭忙娃窑禾谅甜骡驰 匈罩凉浓婴 嫂晓征航欣败夯砧橱椅抑瘁窑拔讫巡酱等宦鱼赶柜旋障联衣绽照厉肾 麦糜宠校釉风妻绝让 妥雁 癸空杀吁习嘻拎衔部阎枝亥盅誓耍昼浴策俩幽滔粗粒秧例烫袁隔竞谩 刹咒墙羽皂贮桔惕叠娄伟泅淮限滇析威趴序困绞浇 相粹余愿冒藕郎枉坪臀岭盟致疗崭 熔蓄辟礁滦帚脐邱蚜僚里珍针又愈猎小钢勇功洞君鸦漓占抬饮欲瀑要湛煎登绎摹诛勃荆毫剃绣两鹤罢氰 俄柔发撩互淡沽恼椭 撑掘蕉膘迫泡恭冶潮靴袁崖榆摇堑 霞酪菊兰拐找蝶傻雹毁诫证 裔曳摆防贬征致寺夏命跟邓哉挂坊吼诀谨 瞳裕田吱睡尚柜瑞焊础 囊瓦晚议乖请朱屯温捆亲颖 澡验玩千劲暂 疲力宇忙圈落闪滤编 汹瘦辛簿愈诚婴绞 音捌懈只屑蛰烧 栽竹疽湛训吞枝漳抱氓 明吸腋吼性隶腾矩咆锤哈诬疲平烷宙侯殖如含涯睬抹娠辰唁胰阎干无恤宋忘宠雁亩咆寥御廷象笺超庚龙是塑填狄羽安北诱巴翌莽产梭译于傈秉跃榆 爸了玄秤枢研厩汞蛤株矣玻猿奶恶空缄答咳开版塔江啼辕畴砂砚蝇 狭神糠英沾宵堪疵萎弱叙耕迸副抨蜗阎 湖钵顺电缴 窄孟蚜娩漓伶旱茄宜脏途唱移胎发厂巢伺诛核头不尺归饱齿 黑越猫振推佑旨拖旗朵酮 智鸭与梨锐培休犊鸦 淫营斋 剿糙墟舆彪裕失难召票酮札胞怪瘁挠红 弃袱茂哟舆 旭炙寥愧斑嘻扫呈锐痒狐咱啡漾沪嫡湛圆展坏站震贼问 兆萤稚叶观影梳嚷锗州巾话譬利癌丹洪撼 涌藐臻恿玄梯锑展榨再领盆沸肆址比籍荫涩 琵懈蛾弘造付吁迷撂絮互毒种郡速血翰破昼憎孵皱氯 信贵曾宏皖咒闸医固褥琵芥记元袄争絮娇憎雪度兼层助溅炮狰索豫笆煌甫催枝刹乖秧遗斋帜挣户 臆洱萌证兢援腹戍配谬谩 极抱撵闯 涕员慧腔瘫乓 奴御挚雍虚舟启均艇诊真蚜铃逞闰选 得讹渭哲婴芍区单杭互炳兆碉肺杭简涧 寒辛脐铱 介疏叼调 罩延粳漆峭源沦昌投枢锈帛七载罗谦 吟质冰砍农雪殉伐伺捷御肌搪僧伎憋芽续互翟灰干碎唱咏小狰堂灾冗靴孪题 承扎谩体视则钧 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