牙髓根尖周病学课件-治疗概述

治疗概述 四川大学华西口腔医学院 口腔内科学教研室 叶玲 第一节 患牙治疗时考虑的因素 一、患者状态 生理状况 年龄 健康状况（系统病史） 心理状态（恐惧、焦虑、心因性疼痛） 患者就医条件 二、患牙状态 牙形状（长度、根管形态、数目、吸收） 牙位（治疗的可达性、邻近的组织结构） 可修复性 牙周状况 既往治疗情况 保留价值 第二节 治疗原则和治疗计划 一、治疗原则 保存活髓：可复性牙髓炎和根尖孔尚未 形成的年轻恒牙 保存患牙：患有牙髓病而不能保存活髓 ，患牙有保留价值 二、治疗计划 1. 制定治疗计划的原则： 根据患者状态、患牙状态和患者 职业以及经济能力来制定 2. 治疗程序： 全面检查、正确诊断、缓解疼痛、 去除感染、常规治疗 控制急性牙髓疼痛或根尖周疼痛 拔除无保留价值的患牙 治疗其他龋患牙 治疗需牙髓治疗的患牙 牙周治疗 充填或修复 全口患牙的诊治程序 在解决患者主诉患牙的前提下，可按以下治 疗程序进行： 3. 术前谈话 患者的知情同意： 病情、治疗过程、预后以及其他 根管治疗须知根管治疗须知 隐裂牙治疗须知隐裂牙治疗须知 第三节 感染的控制 一、术区的隔离（橡皮障、吸唾器、简 易棉卷） 二、手机的灭菌 高温高压灭菌处理 三、器械的消毒和灭菌 污染物消毒前的处理 物理消毒灭菌法: 干热灭菌法和湿热灭菌法 化学消毒灭菌法: 不饱和化学气体灭菌法 氧乙烯气体灭菌法 戊二醛溶液灭菌法 灭菌处理监测系统: 处理过程显示剂 生物显示剂 四、基本的防护措施 医护人员的防护：手、面部、衣物、头发 患者的防护 工作环境的防护 第四节 无痛技术 一、局部麻醉法 浸润麻醉 阻滞麻醉、 牙周膜内注射 牙髓内注射等 牙周膜内注射 常应用于其它麻醉方法不佳 的牙髓炎或根尖周炎患牙 全身疾病不能进行阻滞麻 醉或浸润麻醉 每个牙根麻醉药用量:0.20.4ml 牙髓内注射 适应症: 阻滞麻醉或浸润麻醉效果不佳者 牙周膜注射的追加麻醉 二、牙髓失活法 定义： 应用化学药物制剂与牙髓创面紧密 接触，引起牙髓血运障碍而使牙髓组织坏 死丧失活力的方法 失活剂：使牙髓组织丧失活力的化学试剂 常用牙髓失活剂种类 多聚甲醛 作用机制：使牙髓血管平滑肌麻痹，血管 扩张，形成血栓，导致牙髓组织血运障碍 而使牙髓坏死 作用特点： 蛋白凝固，组织无菌性干化， 作用缓和安全 封药时间： 后牙2周 前牙10天 金属砷 作用机制：金属砷与牙髓接触，氧化为亚 砷酸使牙髓组织充血、栓塞而使牙髓组织 失活 作用特点：缓慢安全 作用时间：恒牙57天 乳牙24天 亚砷酸 (As2O3) 作用机制:对牙髓细胞原生质、神经纤维、血管强 烈毒性，麻痹破坏神经纤维、血管扩张充血出血 作用特点：作用迅速、毒性无自限性，时间过长 可引起根尖周组织的破坏 封药时间：12天 注意事项： 药物严格放入髓腔，严禁与牙周组织接触 要求患者按时复诊 根尖孔未发育完全者慎用 蟾蜍制剂 作用机制：麻痹神经达到无痛操作 作用时间：3040分钟起效 砷 剂三甲蟾蜍制剂 优点 失活止痛 快 作用缓、温和、 安全 用途广、安全 快速 不足 作用无自 限性 失活不全 时间过长引起 尖周炎 不同失活剂的特点 操作步骤 医患交流 麻醉下去腐开髓 放置失活剂 丁氧膏窝洞暂充 注意事项：放置失活剂与牙髓组织紧密接触 窝洞严密封闭，严防失活剂遗漏 医属明确，严格按时复诊 第五节 应急处理 开髓引流 切开引流 安抚治疗 调改咬牙合 消炎止痛 针刺止痛 间接盖髓术 直接盖髓术 牙髓切断术 保存活牙髓 保存死牙髓 干髓术 牙髓塑化治疗术 牙髓疾病治疗方法: 适应症：牙髓病变局限或可逆 去除牙髓,保存患牙 牙髓摘除术 根管治疗术 根尖诱导术 根管外科手术 根管再治疗术 适应症：牙髓病变广泛或不可逆 第一节 盖髓术 盖髓术（pulp capping）:是一种以保存活牙 髓,维护牙髓生理功能的方法,在接近牙髓的牙本 质表面或暴露牙髓的创面上,覆盖具有使牙髓病变 恢复效应的制剂,达到消除牙髓病变,保存具有生 理功能的牙髓 一、间接盖髓术 定义：用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质 表面，达到保存具有生理功能的活牙髓目的 的一种治疗方法。 原理：利用盖髓剂作为温和的刺激物或诱 导物，维持局部的碱性环境，利于成牙本质 细胞样细胞的分化，形成修复样牙本质 适应症： 深龋或外伤引起的近髓患牙 深龋引起的可复性牙髓炎 无牙髓痛史 诊断性治疗 操作步骤 去龋、放置盖髓剂、暂时充填 1-21-2周无症状周无症状 牙髓测试正常牙髓测试正常 留有未去尽软龋留有未去尽软龋 6-86-8周后去龋周后去龋 永久充填永久充填 永久充填永久充填 间接盖髓术争论 支持者：认为牙髓机械暴露应避免，而不至于给牙 髓造成额外损伤 反对者：该种治疗不保险 在龋坏牙本质未去净前不能确定牙髓的状态 大量细菌侵入牙髓，可能已经形成不可逆性牙髓炎 违背充填牙科学的生物学原理 即使牙髓暴露，未发展到不可逆牙髓炎，直接盖髓治 疗可取得成功 二、直接盖髓术 定义：用药物覆盖在暴露牙髓的创面处， 消除感染和炎症，恢复牙髓健康，达到保 存牙髓生物学功能的方法 原理 牙髓细胞具有分化产生成牙本质样细胞 的潜能，使损伤的牙髓愈合。 适应症 根尖孔未形成的年轻恒牙意外穿髓 机械或外伤露髓，穿髓孔直径不超过 0.5mm的恒牙根尖孔发育完成 机械性露髓范围较小的恒牙 禁忌症： 有牙痛史的恒牙或因龋露髓的乳牙 有慢性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙 盖髓剂 理想盖髓剂应具备的性质：促进修复再生 、组织相容、杀菌、抑菌、强渗透、消炎、 药效持久稳定、便于操作 常用盖髓剂：氢氧化钙、氧化性丁香油酚 粘固剂、其它 氢氧化钙生物学特性 强碱性PH912 中和炎症反应的酸性产物，有利于消 除炎症、减轻疼痛 抗菌作用 矿化作用 抗菌机理 生化屏障 n物理屏障 防止唾液源性污染，有效的物质屏障 破坏细胞胞浆 膜 蛋白变性DNA破坏 牙本质桥：氢氧化钙杀灭牙髓创面细菌，使创 面表层牙髓组织变性坏死，形成一个硬化(hard- set)界面，在界面上成纤维细胞增生，分化成能产 生牙本质基质的细胞,激活下层牙髓组织中的碱性 磷酸酶，有利于在牙髓创面上形成修复性牙本质. 覆盖于牙髓组织创面上的该层修复性牙本质被称 为牙本质桥 1990年Foreman氢氧化钙矿化修复机制的模式图 意外穿髓和去除龋坏牙本质而引起的穿髓 两种穿髓不同点：意外穿髓牙髓是正常的，后者 牙髓可能存在炎症 采用直接盖髓术时须注意穿髓类型 盖髓治疗牙注意事项 大多数Ca(OH)2衬底材料因微漏在1年内溶解消失 龋坏性穿髓引起严重的炎症反应，盖髓只是暂时措施 预约病人进行根管治疗 操作步骤 去龋、备洞 盖髓剂 永久充填 预后与转归 影响因素：年龄、牙髓暴露的情况、全身情况 转归 定期复查（1次/半年，2年） 第二节 牙髓切断术 (Pulpotomy) 定义：指切除感染性炎性牙髓组织,以盖髓剂覆 盖于牙髓断面,保留正常牙髓组织的治疗方法 龋坏性牙髓暴露，牙髓切断术是直接盖髓术或 根管治疗的替代方法 原 理 在判断牙髓炎症范围的基础上，通过临 床征象确定切除组织的深度，彻底切除 髓室内有炎症反应的牙髓，将盖髓剂覆 盖于健康的髓组织断面，维持牙髓正常 的状态和功能 适应症 根尖未发育完成的年轻恒牙 操作步骤 无菌操作 去龋 开髓 切除冠髓 放盖髓剂 永久