《未破裂动脉瘤的治疗》ppt课件

第四军医大学唐都医院神经外科 颅颅 内内 未破裂动脉瘤治疗决策未破裂动脉瘤治疗决策 第四军医大学唐都医院神经外科 高国栋 第四军医大学唐都医院神经外科 问 题 治治 疗疗 观 察 VS ？ 治疗 观察 颅颅颅颅内内动动动动脉瘤危害：脉瘤危害： 破裂出血再出血致残、致死率高 未破裂未破裂动动动动脉瘤：脉瘤： 造影造影时时时时（多（多发发发发）、）、CTACTA、MRAMRA 第四军医大学唐都医院神经外科 简 单 的 思 考 左边：治疗的风险 右边：观察的风险 并发症和死亡率? 手术术 破裂出血机率? 动动脉瘤 第四军医大学唐都医院神经外科 复 杂 的 考 虑 治疗的并发症率和死亡率不确定 未破裂动脉瘤年破裂率不确定 患者生存的年限不确定 就某个具体病人而言： 第四军医大学唐都医院神经外科 世界性的难解之题 治好还是不治好治好还是不治好 ？ 第四军医大学唐都医院神经外科 Unruptured intracranial aneurysms-risk of rupture and risks of surgical intervention. N Engl J Med. 1998;339:17251733. 不 治 的 依 据 Unruptured intracranial aneurysms : natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet. 2003;362:103110. 第四军医大学唐都医院神经外科 第四军医大学唐都医院神经外科 第四军医大学唐都医院神经外科 ISUIA 存在的问题（一） 随访病例剔除了具有破裂前兆的病例 随访病例包含了海绵窦段的动脉瘤 按照该破裂率计算，美国人发病人数 应该远低于实际发病人数 第四军医大学唐都医院神经外科 ISUIA 存在的问题（二） 开颅手术的并发症率和死亡率高于 目前多数的临床报告数据 血管内治疗的样本量小、误差大 介入技术发展已经今非昔比 第四军医大学唐都医院神经外科 不能依据不能依据ISUIAISUIA的结果做出的结果做出 未破裂动脉瘤不需要未破裂动脉瘤不需要 治疗的结论治疗的结论 第四军医大学唐都医院神经外科 我 的 观 点 积 极 治 疗 具有科学依据 第四军医大学唐都医院神经外科 国外文献回顾 Juvela 报告年破裂率 1.3%（181个未破裂动脉瘤随访20年） Natural history of unruptured intracranial aneurysms : a long-term follow-up study. J Neurosurg. 1993;79:174182. Tsukahara 报告年破裂率3.42% 的（181个动脉瘤随访15年) Treatment of unruptured cerebral aneurysms; a multi-center study at Japanese national hospitals. Acta Neurochir Suppl. 2005;94:7785. Morita 总结13篇文献包括 922患者，报告年破裂率2.7%. Risk of rupture associated with intact cerebral aneurysms in the Japanese population : a systematic review of the literature from Japan. J Neurosurg. 2005;102:601606. 第四军医大学唐都医院神经外科 显微外科技术的进步 更好的显微器械：显微镜、动脉瘤夹等 神经外科医生观念改变和技术培训的完善性 第四军医大学唐都医院神经外科 更加安全的手术 并发症率 2.3%和死亡率0%(81患者94个动脉瘤/6年） Treatment related morbidity of unruptured intracranial aneurysms: results of a prospective single centre series with an interdisciplinary approach over a 6 year period (1999- 2005). J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78:864-71 总并发症率和死亡率8%(62患者62个前循环巨大动脉瘤 ） Clipping of very large or giant unruptured intracranial aneurysms in the anterior circulation: an outcome study. J Neurosurg. 2008;109:1012-8. 并发症率1.7和死亡率0.27%(376患者450个动脉瘤） Microsurgical treatment of unruptured intracranial aneurysms. A consecutive surgical experience consisting of 450 aneurysms treated in the endovascular era. Surg Neurol. 2007;67:457-64. 并发症率3.4和死亡率0.8%(116患者148个动脉瘤） Outcome of surgical clipping of unruptured aneurysms as it compares with a 10-year nonclipping survival period.Neurosurgery,2007;60: 第四军医大学唐都医院神经外科 显微神经外科技术治疗颅内未破裂动脉瘤虽然 受到患者年龄、动脉瘤大小、部位以及载瘤动脉是否 具有动脉硬化等因素影响，但仍然是非常安全的治疗 方式，尤其是选择性应用于一部分患者，安全性很高 。相对而言：无脑压高、无粘连、易显露 手术夹闭安全、可靠 第四军医大学唐都医院神经外科 介入治疗技术的发展 新型的栓塞材料：更柔软的弹簧圈、液态Onyx、 生物圈、膨胀圈 柔顺性和操作性更好的微导管 有效的辅助材料：各式辅助球囊和辅助支架 第四军医大学唐都医院神经外科 非常安全的栓塞技术 并发症率 2.2%和死亡率0%(92患者96个动脉瘤） The merits of endovascular coil surgery for patients with unruptured intracranial aneurysms. J Korean Neurosurg Soc. 2008;43:270-4 并发症率 7.7%和死亡率1.7%（321个动脉瘤） Feasibility, procedural morbidity and mortality, and long-term follow-up of endovascular treatment of 321 unruptured aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29:63-8 并发症率2.6%和死亡率1.3% （149患者176动脉瘤） Procedural morbidity and mortality of elective coil treatment of unruptured intracranial aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol. 2006 ;27:1678-80. 并发症率2.2%和死亡率1.1% （547患者572动脉瘤） Endovascular Treatment of Unruptured Intracranial Aneurysms: Comparison of Safety of Remodeling Technique and Standard Treatment with Coils. Radiology. 2009;24: 应用弹簧圈治疗未破裂动脉瘤的风险很低 第四军医大学唐都医院神经外科 小动脉瘤的不安全性 Yasuhiro报告74.3%为小动脉瘤（208/280) 26.1 % (73/280)小于 5 mm Size of cerebral aneurysms and related factores in patients with subarachnoid hemorrhage. Surg Neurol. 2004;61:239245 Forget报告 85.6%为小动脉瘤（210/245） A review of size and location of ruptured intracranial aneurysms. Neurosurgery. 2001;49:13221325. Joo报告87.9%为小动脉瘤； 71.8%小于7mm（共627个动脉瘤） What Is the Significance of a Large Number of Ruptured Aneurysms Smaller than 7 mm in Diameter? J Korean Neurosurg Soc. 2009; 45: 85 89. 第四军医大学唐都医院神经外科 未破裂动脉瘤治疗的性价比分析 Treatment of Unruptured Intracranial Aneurysms： Decision and Cost-effectiveness Analysis Hidemasa Takao,MD，Takeshi Nojo, MD, MPH， Japan. Radiology: Volume 244: 3September 2007 （Twelve clinical scenarios were defined on the basis of aneurysm size and location. Probabilistic sensitivity analyses were performed for 50- and 40-year-old patient cohorts. Treatment was considered to be cost-effective at an incremental costeffectiveness ratio less than $100 000 per quality-adjusted life-year.） v. 第四军医大学唐都医院神经外科 未破裂动脉瘤治疗的性价比结果 In 50-year-old patients： v No treatment was the most costeffective strategy for aneurysms located in the cavernous carotid artery. v Located in the anterior circulation 1. For aneurysms smaller than 7 mm no treatment was the most cost-effective strategy. 第四军医大学唐都医院神经外科 未破裂动脉瘤治疗的性价比结果 1. 2. Endovascular treatment was the most cost-effective option for 724-mm aneurysms 3. Whereas surgical treatment was the most cost-effective option for aneurysms 25 mm or larger 第四军医大学唐都医院神经外科 未破裂动脉瘤治疗的性价比结果 vLocated in the posterior circulation 1. For aneurysms smaller than 7 mm or 25 mm or larger no treatment was the most costeffective strategy. 2. 2. Surgical treatment was the most costeffective option for 712-mm aneurysms 3. whereas endovascular treatment was the most cost-effective option for 1324-mm aneurysms 第四军医大学唐都医院神经外科 积极治疗颅内动脉瘤 不低的年破裂出血率 越来越安全的治疗方法 越来越长的寿命 并不安全小动脉瘤 积极治疗 第四军医大学唐都医院神经外科 临 床 实 践 国外：3050以上的报告病例为未破裂动脉瘤 国内：真正偶然发现动脉瘤非常少，主要为伴发 其它出血动脉瘤的未破裂动脉瘤。 第四军医大学唐都医院神经外科 双侧后交通动脉瘤术前 第四军医大学唐都医院神经外科 一次手术同时夹闭两个AN 第四军医大学唐都医院神经外科 双侧后交通动脉瘤术后 第四军医大学唐都医院神经外科 颅内多发颅内多发 动脉瘤动脉瘤 （两侧（两侧6 6个、两个、两 次手术夹次手术夹4 4包包2 2） 第四军医大学唐都医院神经外科 本着积极治疗的前提下，应综合患者的年