房颤的药物治疗从指南到实践林治湖课件

房颤的药物治疗 从指南到实践 大连医科大学附属第一医院心内科 林 治 湖 心房颤动的定义和分类 o定义 n指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无 序的颤动波； n是最严重的心房电活动紊乱。 心房颤动的流行病学 o房颤有巨大的患者人群 n美国250万，欧洲450万 n我国800万 n20年后病人数会加倍 o危害 n心悸、胸闷、头晕、晕厥等临床症状； n心动过速性心肌病心力衰竭； n死亡风险增加1.51.9倍； n卒中的风险增加5倍。 心房颤动的定义和分类 名称 临临床特点心律失常类类型 治疗疗意义义 初发发房颤颤 有症状的（首次发发作）、 无症状的（首次发现发现 ）发发 生时间时间 不明（首次发现发现 ） 可复发发，也可 不复发发 不需要预预防性抗心律失常 药药物治疗疗，除非症状严严重 阵发阵发 性 房颤颤 持续时间续时间 7d, 非自限性；反复发发作 控制心室率和必要的抗凝 和/或转转复和预预防性抗心律 失常药药物治疗疗 永久性 房颤颤 不能终终止的, 终终止后又复 发发的, 没有转转复愿望的 持久性 控制心室率和必要的抗凝 治疗疗 心房颤动的定义和分类 o分类 n新近发生的（recent onset ） o新近发生的持续时间70kg)， 或氟卡胺300mg，可使70%80% 的房颤患者在平均 4 h 内转复为窦性心律。 房颤转复的药物 oIII类：胺碘酮 n复律速度较慢：剂量1g 静脉给药约需要24h才能复律，而 控制心室率的效果在静脉给予300400mg时已达到 n多脏器功能影响 n非首选转律药物 （IIa 类建议） n可提高电转律成功率,维持窦律,控制心室率(IIa 类建议) n合并心力衰竭者首选 房颤转复的药物 oIII类：sotalolol n具有很强的受体阻滞作用 n致心律失常作用 o与药物剂量有关，尤其当启用和加量时需要注意 n不建议用于转复房颤（III类建议） n可用于电转复前用药，或维持窦律用药： o适宜人群：年轻、冠心病、无明显心衰患者的窦律维持 房颤转复的药物 o新的选择性III类：伊布利特 n离子基础： o抑制复极时K+(Ikr)外流 o促进平台期缓慢Na+内流，Ca2+内流 n作用部位 o对心房肌的作用明显强于心室肌 o对房室结的作用强于窦房结 o延长旁路有效不应期 房颤转复的药物 o新的选择性III类：伊布利特 n应用特点 o持续时间60kg, 首剂1mg/10 iv, 10min后可重复； o体重7天的房颤转律 n已证实有效的药物 o多非利特 (I, A) o胺碘酮 (IIa,A) o伊布利特 (IIa,A) n效果稍逊或尚不明确 o丙吡胺 (IIb, B), 氟卡胺(IIb, B), 普鲁卡因胺(IIb,C), 心律平(IIb,B), 奎尼丁(IIb, B) n不建议应用药物 o地高辛，索他洛尔 (III, B) Circulation 2006;ACC/AHA/ESC 电复律与药物联合 oIIa类建议： n电转律前应用胺碘酮,氟卡胺,伊布利特,心律平,索他洛尔可 以提高转复成功率，并预防房颤复发（证据水平 B 级） n转律后复发患者重复前次应用药物有益（证据水平 c 级） oIIb类建议 n持续性房颤应用BB,丙吡胺,硫氮卓酮,多非利特,普鲁卡因胺,异 搏定可能有助于提高转复成功率，不确定（证据水平 c 级） n无心脏病者院外应用AAD以加强转律成功率可考虑（ c 级） n有一定心脏病者院外应用AAD以加强转律成功率可考虑（证据 水平 c 级） （前提：该药对患者安全） Circulation 2006;ACC/AHA/ESC 电复律与药物联合 o电复律与药物联合应用： n反复发作的持续性房颤约25%电复律失败，或早期复发 o应用AAD后再次电复律 o必要时考虑心内电复律。 n电复律前给药选择 o胺碘酮可提高电复律成功率，降低复律后房颤复发率； o索他洛尔自发复律和电复律的成功率与胺碘酮相同； o地尔硫卓,氟卡尼,普鲁卡因胺,维拉帕米并不提高复律的 成功率，对预防房颤复发的作用也不明确。 用于维持窦律的药物 oI类建议 n应用AADs之前，应先治疗诱发和可逆的房颤病因（证据水平 C级） oIIa类建议 n药物治疗对维持窦律和预防心动过速性心肌病是有益的（证据水平 C级） nAAD治疗后AF少发且可耐受可以作为有效（证据水平 C级） n无心脏病者院外开始AAD治疗合理的（证据水平 C级） n孤立性PAF患者院外窦律下开始心律平或氟卡胺治疗可以受益（证 据水平 B级） n无或轻度心脏病的PAF患者院外应用索他洛尔可以受益（证据水平 C 级）（无致心律失常的易发因素） Circulation 2006;ACC/AHA/ESC 用于维持窦律的药物 o36项对照研究评价7种AADs维持窦律的作用 o绝大部分先予阻断剂/CCB控制心室率 n胺碘酮：100-400mg n多非利特：500-1000mcg n心律平：450-900mg n氟卡胺：200-300mg n索他洛尔：160-320mg n丙吡胺：400-750mg Circulation 2006;ACC/AHA/ESC 用于维持窦律的药物 o孤立性房颤 n首选阻断剂 n有效药物氟卡胺、心律平、索他洛尔 n次选胺碘酮、多非利特 n无效奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺 o迷走性房颤 n丙吡胺首选 n氟卡胺其次 n胺碘酮再其次 n心律平、 阻断剂不选 用于维持窦律的药物 o交感性房颤 n首选阻断剂 n其次胺碘酮、索他洛尔 o联合应用 n阻断剂、索他洛尔、胺碘酮+ IC 类药物 nCCB+IC类药物 用于维持窦律的药物 o合并心力衰竭 n胺碘酮、多菲利特 n阻断剂、ACEIARB o合并冠心病 n首选阻断剂、索他洛尔 n次选胺碘酮 n在其次奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺 n不建议氟卡胺、心律平 用于维持窦律的药物 o合并高血压性心脏病 n有LVH：首选IC类，胺碘酮 次选IA类，其他III类 n无LVH：心律平，氟卡胺 o阻断剂 n对合并MI, HF, HT的房颤首选 n多联合AADs用于窦律维持 nBB维持窦律：在合并HT患者优于孤立性房颤患者 预防房颤发生和复发的药物 o非抗心律失常药物的抗心律失常作用： n他汀类调脂药 Meta analysis o6项研究： n3项阵发性持续性房颤电转律预防复发； n2项心脏手术患者房颤一级预防; n1项急性冠脉综合征患者房颤一级预防 o共3557例随机分组： n1542例他汀药物，1559例安慰剂对照制剂 o他汀类药物：阿托伐他汀，普伐他汀 o两组抗心律失常药物，尤其是受体阻滞剂应用相当 Laurent F, et al. JACC 2008,51;828-35 预防房颤发生和复发的药物 o非抗心律失常药物的抗心律失常作用： n他汀类调脂药-Meta analysis o随访3-26周不等 o房颤发生和复发例数386例 o结果： 他汀组房颤风险显著低于对照组，OR=0.39； 他汀药物的应用, 房颤二级预防获益大于一级预防。 Laurent F, et al. JACC 2008,51;828-35 预防房颤发生和复发的药物 o非抗心律失常药物的抗心律失常作用： n他汀类调脂药-Meta analysis o机制不很清楚可能包括 n延缓冠心病进展 n抗炎和抗氧化作用 n抗心律失常作用，可能与对细胞膜离子转运的影响有关。 Laurent F, et al. JACC 2008,51;828-35 预防房颤发生和复发的药物 o非抗心律失常药物的抗心律失常作用： nACEI/ARB o调解RAAS系统，抗交感，降压、逆转左室重构 o降低心房压力，减轻纤维化，减少房性早搏 o对合并MI、HF、HT等房颤患者有益 o应用ACEI/ARB治疗的MI、HF、HT患者，房 颤发生率、复发率降低 房颤的心室率控制 o心室率控制是治疗中第一个要考虑的问题。 n在以下情况可作为一线治疗： o无转复窦性心律指征的持续性房颤； o房颤已持续几年，在无其他方法干预的情况下(如导管消融 ), 即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律； oAADs复律和维持窦律的风险大于房颤本身的风险； o心脏器质性疾病， 如左心房55mm，MS等未纠正，很 难长期保持窦性节律； o阵发性房颤发作期。 房颤的心室率控制药物 o心室率控制目标 n在静息时 60-80/min， n中度活动后 90-115/min。 o减慢心室率药物 o阻断剂 o非双氢吡啶类CCB（维拉帕米和地尔硫卓） o洋地黄类 oIII类抗心律失常药物 n作用于房室结, 延长其不应期, 增加隐匿性传导; n前三种禁用于预激合并房室旁路前传的房颤. 房颤的心室率控制药物 oI类建议 n持续性和阵发性AF应监测和控制心室率(BB,CCB) （证据水平 B 级） n急症状态下控制心室率建议静脉应用 oBB(艾司洛尔,美托洛尔,阿替洛尔),或 o非双氢吡啶类CCB(维拉帕米和地尔硫卓) （证据水平 B 级） n伴有左心衰的心室率控制建议静脉应用 o洋地黄类，或 o胺碘酮 （证据水平 B 级） Circulation 2006;ACC/AHA/ESC 房颤的心室率控制药物 oI类建议 n对于活动时出现房颤相关症状者，有效的心室率控制应通 过活动时的心率评价，控制在生理范围内 （证据水平 C 级） n口服洋地黄类控制静息下的心室率有效，建议用于合 并心衰、左室功能不全，及活动少的患者（证据水平 C 级） Circulation 2006;ACC/AHA/ESC 房颤的心室率控制药物 oIIa类建议 n地高辛+ BB/CCB用于控制静息和活动时的心室率， 这一联合应用方案及剂量应个体化，避免出现心动过缓 （ 证据水平 B 级） n当药物不能有效控制心室率或有禁忌时可选择房室结 消融或旁道消融 （证据水平 B 级） n其他药物无效或有禁忌时可选择静脉应用胺碘酮控制 心室率 （证据水平 C 级） n合并预激的房颤，如果不需要电转律可选用静脉普鲁 卡因案或伊布利特 （证据水平 C 级） Circulation 2006;ACC/AHA/ESC 房颤的心室率控制药物 oIIb类建议 n当BB,CCB,地高辛,或联合应用不能有效控制静息/活动时 心室率可考虑口服胺碘酮控制心室率（证据水平 C 级） n旁道前传的房颤，如果血流动力学稳定可考虑静脉普 鲁卡因胺，丙吡胺或胺碘酮 （证据水平 B 级） n当药物不能有效控制心室率,或怀疑心动过速性心肌病 可考虑房室结消融控制心室率 （证据水平 C 级） Circulation 2006;ACC/AHA/ESC 房颤的心室率控制药物 oIII类建议 n阵发性房颤不应以洋地黄为唯一心室率控制药物； （ 证据水平 B 级） n尚未充分药物控制心室率的患者不宜进行AVN消融 ； （证据水平 C 级） n合并失代偿性心衰者不建议使用非二氢吡啶类CCB； （证据水平 C 级） n合并预激患者不能使用洋地黄, 非二氢吡啶类CCB， 以免进一步增快心室率 （证据水平 C 级） Circulation 2006;ACC/AHA/ESC 房颤的心室率控制药物 o受体阻滞剂控制心室率最有效的一线药物 n普萘洛尔（propanolol）、美托洛尔（metoprolol ） n长期口服安全，可以降低交感神经张力； n主要控制运动状态下心室率 (I,C)，优于地高辛； n急症状态下，可静脉应用迅速控制心室率 (iv, I, C) n永久性房颤伴有 HT, CHD首选； n与和地高辛合用效果优于单独使用； n在心力衰竭未得到有效控制的患者，慎用。 房颤的心室率控制药物 o非二氢吡啶类CCB：也是常用的一线药物 n维拉帕米(verapamil)、地尔硫卓(diltiazem) n用于运动状态下 心室率的控制 (I, B)，优于地高辛； n和地高辛合用效果优于单独使用； n急症情况下, 静脉注射疗效迅速；(iv, I, B) n无器质性心脏病或不伴心衰时可选用； n对有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂。 房颤的心室率控制药物 o洋地黄： n正性变力作用适用于伴心衰的房颤 n兴奋迷走神经针对静息心室率，对活动心室率无效 n适用于 o心衰伴快速性房颤发作首选西地兰 (I, B)； o伴严重血流动力学的快室率房颤西地兰基础上，联合使用 静脉地尔硫卓或作用快的阻断剂； o慢性心功能不全房颤地高辛(I, C), 可联合B/CCB; o合并预激的房颤禁用洋地黄、钙拮抗剂和-受体阻滞剂 房颤的心室率控制药物 o胺碘酮：也可降低心室率，一般作为二线用药 n其他药物控制无效或禁忌时可考虑 ； n房颤合并心力衰竭，需尽快控制心室率 (iv, IIa, C)； n房颤合并心力衰竭，非急性情况 (po, IIb, C)； n房颤合并预激综合征（iv, IIa, C） 特殊条件下的房颤的处理 o外科术后的房颤 o急性心肌梗死并发房颤 o房颤合并预激综合征 o房颤伴甲状腺功能亢进 o妊娠妇女合并房颤 o肥厚型心肌病合并房颤 o房颤合并肺疾病 外科术后的房颤的处理 oI类建议 n心脏外科手术患者应予阻滞剂预防术后房颤的发生 ，除非有禁忌； （证据级别 A 级） n外科术后出现房颤者予AVN阻滞剂控制心室率； （ 证据级别 B 级） oIIa类建议 n心脏术后易并发房颤的高危患者术前应用胺碘酮， 可降低其发生率并预防复发； （证据级别 A 级） 外科术后的房颤的处理 oIIa类建议 reasonable n心脏术后并发房颤患者按常规伊布利特转律或直流电转律; （证据级别 B 级） n术后复发的或顽固性房颤尝试按常规应用AADs维持窦律;（ 证据级别 B 级） n术后并发房颤按常规建议进行抗血栓栓塞治疗; （证据级别 B 级） oIIb类建议 n心脏术后易并发房颤者可考虑索他洛尔预防(证据级别 B 级) 急性心肌梗死并发房颤的处理 oI类建议 n伴严重血流动力学影响，顽固性缺血，或药物不能充分控制心室 率直流电转律;（证据级别 C 级） nAMI+AF静脉应用胺碘酮控制心室率和改善左室功能;（证 据级别 C 级） n不伴左室功能不全,气道痉挛或房室阻滞者静脉应用BB和 CCB控制心室率 （证据级别 C 级） nAMI+AF静脉或皮下应用普通肝素（APTT延长1.5-2倍 ）抗凝，除非有禁忌 (证据级别 C 级) 急性心肌梗死并发房颤的处理 oIIa类建议 reasonable n伴严重左室功能不全静脉应用洋地黄类控制心室率和改善左 室功能;（证据级别 C 级） oIII类建议 nAMI+AF不建议应用IC类AADs（证据级别 C 级） 房颤合并预激综合征的处理 oI类建议 n预激合并症状性房颤，尤其有快室率晕厥或短旁道不应期者 导管消融旁道;（证据级别 B 级） nAF快室率伴血流动力学不稳定（短不应期旁道）立即直流 电转复（证据级别 B 级） n无血流动力学不稳定，ECG示宽QRS波或快速预激心室律 静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特转律（证据级别 C 级） oIIa类建议 n经旁道前传的快室率房颤静脉氟卡胺或直流电转发;（证据级别 B 级） 房颤合并预激综合征的处理 oIIb类建议 n旁道前传的AF，血流动力学稳定静脉应用奎尼丁，普鲁卡 因胺，丙吡胺，伊布利特或胺碘酮，可能合理（证据级别 B 级） oIII类建议 n房颤经旁道前传不建议静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类 CCB（证据级别 C 级） 房颤合并甲亢的处理 oI类建议 n合并甲状腺毒症的房颤阻滞剂控制心室率，除非有禁忌（ 证据级别 B 级） n阻滞剂禁忌者非二氢吡啶类CCB控制心室率（证据级别 B级） n合并甲状腺毒症的房颤口服抗凝药物预防血栓栓塞（ INR2.0-3.0）（证据级别 C级） n甲功恢复后抗凝治疗建议同无甲亢患者（证据级别 C级） 妊娠合并房颤的处理 oI类建议 n控制心室率药物地高辛，阻滞剂，CCB（证据级别 C 级） n房颤致血流动力学不稳定直流电转律（证据级别 C级） n妊娠期所有患者，除孤立性房颤和低栓塞风险者均应根据 不同时期选择阿司匹林或抗凝剂预防血栓栓塞（证据级别 C级） 妊娠合并房颤的处理 oIIb类建议 n房颤，且具有血栓栓塞危险因素者妊娠头3个月和末月应用 肝素（iv/ q12h ih, APTT1.5-2倍）（证据级别 B级） n低分子肝素替代普通肝素应用，证据并不充分（证据级别 C级） n房颤，且有血栓栓塞高危因素者可考虑在妊娠中期进行抗凝 治疗（证据级别 C级） n血流动力学稳定者可考虑应用奎尼丁或普鲁卡因胺转律（证 据级别 C级） 肥厚型心肌病合并房颤的处理 oI类建议 n口服抗凝药物治疗同合并栓塞高危因素者（证据级别 B级） oIIa类建议 nAADs预防房颤复发可能有用；（证据级别 C级） o但哪一种药物更好并不清楚 o多建议：丙吡胺+BB/CCB，或单用胺碘酮 房颤合并肺疾病的处理 oI类建议 n急性肺疾病或慢性肺疾病急性发作期并发AF首要治疗为纠 正低氧血症和酸中毒（证据级别 C级） nCOPD合并房颤非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓，维拉帕米 ）控制心室率（证据级别 C级） n肺疾病+血流动力学不稳定的房颤直流电转律（证据级别 C级） oIII类建议 n有气道痉挛