偏瘫运动功能评定课件_2

第十七章 偏瘫运动功能评定 第一节 偏瘫患者的异常运动模式 n偏瘫是最常见的障碍之一，可见于脑卒中、 脑外伤等多种疾病和外伤。 正常运动支配 大脑皮质 锥体束 脊髓前脚运动细 胞 周围神经 肌肉 大脑皮层的主要运动区的功能特点: n1.交叉支配 n2.倒置安排 n3.运动的精细水平与 机能代表区大小的关 系 肌运动愈精细复 杂，其机能代表区愈 大。 n4.运动柱(motor column) 运动柱 运动传导通路 周围性瘫痪与中枢性瘫痪 n周围性瘫痪又称迟缓性瘫痪或软瘫，表现为肌 张力减低，腱反射减低或消失，无病理反射， 肌萎缩出现早而且明显。其瘫痪的恢复过程是 肌力不断改善的量变过程。随着肌力的增强， 其功能活动也随之改善。 n中枢性瘫痪又称痉挛性瘫痪或硬瘫，表现为脊 髓休克期过后出现肌张力增高和痉挛，腱反射 亢进和病理反射，肌群间协调异常，出现联合 反应、共同运动和异常运动模式等，久后可出 现废用性肌萎缩。 二、姿势反射 n姿势反射：中枢神经系统调节骨骼肌的 肌张力或产生相应的运动，以保持或改 正身体在空间的姿势，这些反射活动总 称为姿势反射。 n分为静位性反射和平衡运动反射。 （一）静位性反射 主要由迷路、颈肌和关节 本体感受器的传入冲动引起，当头部的空间 位置发生改变以及头部与躯干相对位置发生 改变时，可以反射性地改变躯体肌肉的紧张 性。 n静位性反射主要包括： n紧张性颈反射 n紧张性迷路反射 n紧张性腰反射等 紧张性颈反射 n该反射主要是维持各种姿势，而调整 四肢、躯干肌张力的变化。 n该反射称为这类反射可在幼儿期（一 过性）和 成人偏瘫时出现。 n非对称性紧张性颈反射：被动将头部转向 一侧，则颜面侧上下肢伸展，后头侧上下 肢屈曲。 n对称性紧张性颈反射 ：被动前屈头部， 则上肢屈曲下肢伸展；被动后屈头部，则 上肢伸展下肢屈曲。 n非对称性紧张性颈反射对偏瘫患者的影 响 n对称性紧张性颈反射对偏瘫患者的影响 紧张性迷路反射 n指由于头在空间位置不同，致使内耳 的传入冲动变化，而调整躯体肌紧张 性的反射。 n该反射中枢主要是前庭核。 n仰卧位时全身伸肌紧张性增高，俯卧 位时全身屈肌紧张性增高。 n偏瘫患者早期不提倡仰卧位。 （二）平衡运动性反射 n平衡运动性反射由调整反应（翻正反射 ）、保护性伸展反应及平衡反应等一系 列的反射组成。 n平衡运动性反射的作用是使机体恢复头 及身体在运动时的正常位置。 翻正反射(righting reflex) n指正常动物可以保持站立姿势，如 将其推倒则可翻正过来的反射。 翻正反射 n迷路翻正反射 ： 通过迷路接受空间 感觉而诱发的反应。与躯干位置无关， 当遮住双眼，切断颈髓后根，只要迷路 正常，头就能调整成正常位置。可保持 终生。 n颈翻正反射 ： 头向任何方向转动时 ，都会刺激颈部本体感受器，由此伴发 一连串躯干的反射性运动称为颈翻正反 射。 n躯干翻正反射 即使头部位置不正常 ，但躯干亦能力图保持正常位置的反 射称为躯体翻正反射。如仰卧位时被 动地使头向一侧转动且保持该状态， 躯干节段也会按着颈、胸及腰部顺序 随之转动，完成翻身动作 n 康复医疗中可借助翻正反射顺序训练 床上翻身动作，及调整姿势、保持平衡 、改善起坐、站立等日常生活动作。 大脑水平的反射 平衡反应(balancing reaction) n降落伞反应(parachute reaction) n防御反应(protective reaction) n倾斜反应(tilting reaction) n中枢性瘫痪的表现： n阳性体征：联合反应、共同运动、痉挛、 异常姿势反射 n阴性体征：翻正反射、平衡反应消失，正 常运动模式丧失 n康复治疗目标： 消除阳性体征，诱发 阴性体征 三、联合反应和运动 （一）联合反应 联合反应（associated reaction）是指当 身体某一部位进行抗阻力运动或主动用 力时，诱发患侧肌群不自主的肌张力增 高或出现运动反应。 n对称性和不对称性联合反应 n联合反应的影响 联合反应 n对称性联合反应：左右侧表现为相同运 动模式 n相反性联合反应：左右侧表现不同运动 模式 对侧性联合反应： n A上肢（对称性）： n健肢的屈曲 患肢的屈曲， n健肢的伸直 患肢的伸直。 n B下肢： n内收外展、内旋外旋对称性 n健肢的内收、患肢的内收（和内旋） n健肢的外展 患肢的外展（和外旋） n屈伸相反性， n健肢的屈曲 患肢的 伸展， n健肢的伸展 患肢的屈曲。 同侧性联合反应： n主要是同类（对称性）， n上肢的屈曲 下肢的屈曲， n下肢的伸直 上肢的伸直 n偏瘫软瘫期可以利用联合反应诱 发患者的肌张力。 （二）联合运动 联合运动（associated movement）是 正常人随意运动时出现的正常的、无意 识的姿势调整，可改善该随意运动的完 成质量。 四、共同运动 n共同运动（synergy movement）是指 偏瘫患者期望完成某项患肢活动时引发 的一种随意活动。 n共同运动是脊髓水平的原始粗大运动， 是脊髓中支配屈肌的神经元和支配伸肌 的神经元之间的交互抑制关系失衡的表 现。 基本的共同运动类型 屈肌共同运动伸肌共同运动 上肢 肩胛带肌 肩关节 肘关节 前臂 腕关节 手指 向上和向后 屈曲，外展，外旋 屈曲 旋后 掌屈，尺屈 屈曲 前方突出 伸直，内收，内旋 伸直 旋前 背屈，桡屈 伸直 下肢 骨盆带肌 髋关节 膝关节 踝关节 足趾 上提 屈曲，外展，外旋 屈曲 背屈，内翻 伸直（背屈） 伸直，内收，内旋 伸直 跖屈，内翻 屈曲（跖屈） n共同运动包括了随意性和不随意性两个 方面。 n共同运动的影响 n联合反应、共同运动是脊髓水平的 低级的反应及运动形式。正常人， 由于高位中枢对脊髓有抑制作用而 被掩盖。在高位中枢对低位中枢的 抑制力和对运动的控制力丧失时， 联合反应、共同运动表现出来。 n联合反应、共同运动是中枢性瘫痪 的特征性表现之一。 牵张反射 (stretch reflex)： n指骨骼肌受到外力牵拉使其伸长时，引起受牵扯 的同一肌收缩的反射 n牵张反射包括： (1)腱反射（位相性牵张反射）- 快速叩击肌腱引 起肌肉收缩。 (2)肌紧张（紧张性牵张反射）- 重力牵拉引起肌 肉抵抗性持续性收缩。 n牵张反射的感受器：肌梭和腱器官。 牵张反射反射弧： 反射过程：肌肉被拉长肌梭感受器兴奋神经冲动沿a 、类传入纤维脊髓前角运动神经元兴奋传出纤维 发放冲动被牵拉的同一肌肉收缩 n肌紧张是由于骨骼肌的重力作用,持续 而缓慢地牵拉肌肉、刺激肌梭而发生 的牵张反射,因此，它在抗重力肌比较 明显,只要重力作用的牵引力量存在, 反射性肌收缩将持续进行。 n脑卒中患者上肢屈肌痉挛、 下肢伸肌痉挛的原因 五、痉挛模式与特定姿势 n脑血管意外典型偏瘫痉挛模式： 上肢屈肌痉挛模式 下肢伸肌痉挛模式 典型的痉挛模式 部位 表 现 模 式 n头部 旋转并向患侧屈曲面向健侧 n上肢 上肢肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收 、内旋 n肘关节 屈曲伴前臂旋后（可有旋前） n腕关节 屈曲并向尺侧偏斜 n手指 屈曲内收 n躯干 患侧骨盆旋后上提 n髋关节 伸展、内收、内旋 n膝关节 伸展 n足 跖屈、内翻，足趾屈曲、内收 脑损伤痉挛特点： 速度依赖 体位改变、活动时引发和加重 牵涉一组肌群而非单个肌群：伸肌或屈 肌 常伴随腱反射亢进、阵挛、病理反射阳 性 诱发因素：精神紧张、用力、便秘、排 尿困难、疼痛、失眠、压疮、感染 肌痉挛对功能的不利影响： n关节活动受限：肩半脱位、足下垂 n影响肌肉的主动收缩用力 n精细协调运动困难 n姿势异常 n平衡、控制障碍 n步态异常(偏瘫步态） nADL受限 n继发损伤：肌肉损伤、挛缩畸形、疼痛、骨折 n误用综合征（上肢挎篮，画圈步态） n心理障碍 肌痉挛的好处： n减轻肌萎缩 n有利于下肢承重 n防止下肢水肿 n预防下肢静脉血栓形成 n预防骨质疏松 运动功能障碍的本质 n中枢性瘫痪： （质变） n运动模式异常（共同运动、联合反应） n姿势反射异常（紧张性颈反射、腰反射 、迷路反射、典型痉挛模式） n病理反射 n周围性瘫痪：肌力减退（量变） 第二节 偏瘫运动功能评定 nBrunnstrom评价法 n上田敏法 nFuglMeyer评价法 nBobath评价法 nMAS n其他 一、Brunnstrom 偏瘫六阶段分级法 n初期的“休克”状态；联合反应,共同运 动在II级出现常持续存在而不完全消失 ，III级时完成，以后逐渐减弱；IV级时 开始向部分关节的分离运动过渡；V级 时基本完成各关节的分离运动；VI级则 分离运动的协调性大致正常,速度也逐 步正常化，大致恢复到或接近原来正常 的水平。 n其总的变化趋势，抛物线的图形具代表性 。 中枢性瘫痪的恢复过程的特点及规律： n根据Brunnstrom对偏瘫的6级分期来分析 其恢复过程中各方面异常的发生、变化情 况，以第III级为“中期”。 Brunnstrom运动评价表 上 肢 手 下 肢 1 级级弛缓缓，无随意运动动弛缓缓，无随意运动动弛缓缓，无随意运动动 2 级级开始出现现共同运动动 或其成份，不一定 引起关节节运动动 仅仅有极细细微的屈曲最小限度的随意运 动动 3 级级痉挛痉挛 加剧剧，可随意 引起共同运动动，并 有一定的关节节运动动 能全指屈曲，勾状 抓握，但不能伸展 坐位和立位时时，有 髋髋、膝、踝的协协同 屈曲 4 级级痉挛痉挛 开始减弱，出 现现一些脱离共同运 动动模式的运动动；1. 手能置于腰后。2. 上肢前屈90（肘 伸展）。3.屈肘 90，前臂能旋前 、旋后 能侧侧方抓握及拇指 带动带动 松开；手指能 半随意的、小范围围 的伸展 1.坐位，足跟触地 ，踝能背屈 2.坐位，足可向后 滑动动，使屈膝大于 5 级级 痉挛痉挛 减弱，基本脱 离共同运动动，出现现 分离运动动 1.上肢外展90 （ 肘伸展，前臂旋前 ） 2.上肢前平举举及上 举过头举过头 （肘伸展） 3.肘伸展位，肩前 屈3090前臂能旋 前、旋后 1. 用手掌抓握， 能握住圆圆柱及球形 物，但不熟练练 2.能随意全指伸开 ，但范围围大小不等 。 从共同运动动到分离 运动动： 1.健腿站，患侧髋侧髋 伸展位能屈膝 2.立位，膝伸直， 足稍向前踏出，踝 能背屈 6 级级 痉挛痉挛 基本消失，协协 调调运动动正常或接近 正常 1 .能进进行各种抓 握；2.全范围围的伸 指；3.可进进行单单个 指活动动但比健侧稍 差 协调协调 运动动大致正 常 1.立位髋髋能外展超 过过骨盆上提的范围围 2 .坐位，伸膝可 内外旋下肢，并伴 有足内外翻 二、上田敏评定法 n上田敏以Brunnstrom评价法为基础设 计了十二级评价法。 nBrunnstrom、VI级 分别相当于上田敏十二级评价法的0、 （1、2）、（3、4、5、6）、（7、8 ）、（9、10、11）、12级。 三、Fugl-Meyer 评定法 n瑞典学者Fugl-Meyer主要根据Brunnstrom的观点， 设计了定量化的Fugl-Meyer评价法并于1975年发表 ，该量表是一种累加积分量表，专门用于脑卒中偏 瘫的评测。 n内容包括肢体运动、平衡、感觉、关节活动度和疼 痛五项，共113个小项目，每个小项目分为三级，分 别计0分、1分和2分，总分为226分，其中运动功能 积分为100分（上肢66分、下肢34分），平衡14分 ，感觉24分，关节活动度44分，疼痛44分。 n大量的应用研究显示Fugl-Meyer评价法敏感、可靠 ，目前已成为应用最多的评价方法。 简化Fugl-Meyer运动功能评分法 0分1分2分 月 日 月 日 月 日 上肢 坐位与仰卧位 1 有无反射活动动 （1）肱二头肌不引起反射 活动 能引起反射活 动 （2）肱三头肌同上 同上 2 屈肌协协同运动动 （3）肩上提完全不能进 行 部分完成 无停顿地充分 完成 （4）肩后缩同上同上同上 （5）肩外展 90度 同上同上同上 （6）肩外旋同上同上同上 （7）肘屈曲同上同上同上 （8）前臂旋后同上同上同上 3 伸肌协协同运动动 （9）肩内收、 内旋 同上同上同上 （10）肘伸展同上同上同上 （11）前臂旋前同上同上同上 4 伴有协协同运动动的活动动 （12）手触腰椎没有明显活 动 手仅可向 后越过髂 前上棘 能顺利进行 （13）肩关节屈 曲90度，肘关节 伸直 开始时手臂 立即外展或 肘关节屈曲 在接近规 定位置时 肩关节外 展或肘关 节屈曲 能顺利充分完 成 （14）肩0度， 肘屈90度，前臂 旋前、旋后 不能屈肘或 前臂不能旋 前 肩、肘位 正确，基 本上能旋 前、旋后 顺利完成 5 脱离协协同运动动的活动动 （15）肩关节外 展90度，肘伸直 ，前臂旋前 开始时肘屈 曲，前臂偏 离方向，不 能旋前 可部分完 成此动作 或在活动 时肘关节 屈曲或前 臂不能旋 前 顺利完成 （16）肩关节前 屈举臂过头 ， 肘伸直，前臂中 立位 开始时肘关 节屈曲或肩 关节发 生外 展 肩屈曲中 途、肘关 节屈曲、 肩关节外 展 顺利完成 （17）肩屈曲30 度90度，肘伸 直，前臂旋前旋 后 前臂旋前旋 后完全不能 进行或肩肘 位不正确 肩、肘位 置正确， 基本上能 完成旋前 旋后 顺利完成 6 反射亢进进 （18）检查 肱 二头肌、肱三 头肌和指屈肌三 种反射 至少23个 反射明显亢 进 一个反射 明显亢进 或至少二 个反射活 跃 活跃反射1个 ，且无反射亢 进 7 腕稳稳定性 （19）肩0度， 肘屈90度时，腕 背屈 不能背屈腕 关节达15度 可完成腕 背屈，但 不能抗拒 阻力 施加轻微阻力 仍可保持腕背 屈 （20）肩0度， 肘屈90度，腕屈 伸 不能随意屈 伸 不能在全 关节范围 内主动活 动腕关节 能平滑地不停 顿地进行 0分1分2分 月 日 月 日 月 日 8 肘伸直，肩前屈30度时时 （21）腕背屈 不能背屈腕 关节达15度 可完成腕背屈 ，但不能抗拒 阻力 施加轻微阻 力仍可保持 腕背屈 （22）腕屈伸 不能随意屈 伸 不能在全关节 范围内主动活 动腕关节 能平滑地不 停顿地进行 （23）腕环形 运动 不能进行 活动费 力或不 完全 正常完成 9 手指 （24）集团屈 曲 不能屈曲能屈曲但不充 分 能完全主动 屈曲 （25）集团伸 展 不能伸展能放松主动屈 曲的手指 能完全主动 伸展 （26）钩状抓 握 不能保持要 求位置 握力微弱能够抵抗相 当大的阻力 （27）侧捏不能进行能用拇指捏住 一张纸 ，但不 能抵抗拉力 可牢牢捏住 纸 （28）对捏（ 拇食指可挟住 一根铅笔） 完全不能捏力微弱能抵抗相当 的阻力 （29）圆柱状 抓握 同（26）同（26）同（26） （30）球形抓 握 同上同上同上 下肢 仰卧位 1 有无反射活动动 （1）跟腱反射无反射活动 有反射活动 （2）膝腱反射同上 同上 2 屈肌协协同运动动 （3）髋关节屈 曲 不能进行部分进行充分进行 （4）膝关节屈 曲 同上同上同上 （5）踝关节背 屈 同上同上同上 3 伸肌协协同运动动 （6）髋关节伸 展 没有运动微弱运动几乎与对侧 相同 （7）髋关节内 收 同上同上同上 （8）膝关节伸 展 同上同上同上 （9）踝关节跖 屈 同上同上同上 坐位 4 伴有协协同运动动的活动动 （10）膝关 节屈曲 无主动运动 膝关节能从微伸 位屈曲，但屈曲 90度 （11）踝关 节背屈 不能主动背 屈 主动背屈不完全正常背屈 站位 5 脱离协协同运动动的活动动 （12）膝关 节屈曲 在髋关节伸 展位时不能 屈膝 髋关节0度时膝关 节能屈曲，但90 度，或进行时髋 关节屈曲 能自如运 动 （13）踝关 节背屈 不能主动活 动 能部分背屈 能充分背 屈 仰卧 6 反射亢进进 （14）查跟腱 、膝和膝屈肌 三种反射 23个明显 亢进 1个反射亢进或至 少2个反射活跃 活跃的反 射1个且 无反射亢 进 7 协调协调 能力和速度（跟-膝-胫试验胫试验 ，快速连续连续 作5次） （15）震颤明显震颤轻度震颤无震颤 （16）辨距障 碍 明显不规则 的辨距障碍 轻度规则 的辨距 障碍 无辨距障 碍 （17）速度比健侧长 6秒比健侧长 25秒比健侧长 2 秒 平衡功能评测 四肢感觉评测 关节活动度和感觉评测 痉挛评定 改良Ashworth量表 表2-7 改良Ashworth分级法评定标准 n级别 评 定 标 准 n0级 无肌张力的增加 n1级 肌张力略增加：被动屈伸时在关节活动范围末呈 现最小阻力或出现突然卡住和释放 n1+级 肌张力轻度增加：在关节活动50%范围内出现突然卡 住，继续活动呈现最小阻力 n2级 肌张力较明显增加：在通过关节活动大部分范围时出现 ， 但仍能较容易被移动 n3级 肌张力严重增高：被动活动困难 n4级 僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动 五、偏瘫手的功能评定 n实用