异位妊娠课件_11

异位妊娠 （ectopic pregnancy） 山西医科大学第一临床医学院妇产科教研室 何玉洁 定义 受精卵着床于子宫体腔内膜外任何部位 与习称宫外孕（extrauterine pregnancy ）有区别 概述 正常妊娠受精卵着床于子宫体腔的内膜 异位妊娠受精卵着床于子宫体腔以外 输卵管妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 阔韧带妊娠 子宫颈妊娠 宫外孕 发生部位 输卵管妊娠最常见（95%） 输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最（60%）， 其次为峡部（25%） 输 卵 管 妊 娠 tubal pregnancy 病因 输卵管炎症 输卵管手术 子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫 输卵管发育异常或功能异常 放置宫内节育器 子宫内膜异位症 辅助生殖技术 吸烟 影响受精卵在 输卵管中正常 运行 增加发生率 本身并不增加发生率 避孕失败时发生率高 独立危险因素 病 理 输卵管妊娠的变化与结局 输卵管妊娠流产：多见于壶腹部妊娠，发病 多在妊娠812周 输卵管妊娠的变化与结局 输卵管妊娠破裂：多见于峡部妊娠，发 病多在妊娠6周 输卵管妊娠的变化与结局 输卵管妊娠流产 （abortion） 继发性腹腔妊娠 陈旧性宫外孕 输卵管妊娠破裂 （rupture） 子宫的变化 增大变软 子宫内膜的形态学改变呈多样性 内膜出现蜕膜反应 胚胎死亡已久，内膜呈增生期改变，有时可见 Arias-Stella（A-S）反应，并非特有。 胚胎死亡后，深入肌层的绒毛仍存活，内膜仍可 呈分泌反应。 临 床 表 现 症状 停经：20 30%无明显停经史 腹痛：主要症状 阴道流血：主要症状 晕厥与休克：严重程度与阴道出血量不成正比 腹部包块：若破裂形成血肿时间久，血肿与周 围组织粘连形成包块。 典型症状 1）.破裂前：一侧下腹部隐痛或酸胀感 2）.破裂时：突发一侧下腹部撕裂样疼痛 ，常伴有恶心、呕吐。 a.当血液局限于病变区，主要为下腹部疼 痛。 b.当 血液积聚于直肠子宫陷凹，有肛门坠 胀感 c.当血液流向全腹，疼痛向全腹扩散 ，刺 激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛 剧烈疼痛伴有肛门坠胀感，对诊断宫外孕有一定 价值。 体征 一般情况：贫血貌， 面色苍白，脉细而快，血压下降 体温无明显变化 腹部检查：破裂前：无明显体征 破裂出血：下腹部明显压痛及反跳痛 大量出血：移动性浊音 盆腔检查： 阴道后穹隆饱满、触痛 宫颈举痛或摇摆痛 子宫稍大而软，有浮球感 子宫一侧或后方扪及肿块 主要体征之一 诊断 病史 体检（全身检查和妇科检查） 辅助检查 HCG测定：定量测定血-HCG；较正常妊娠低 超声检查 后穹隆穿刺：暗红色不凝血 腹腔镜检查 子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者 妊娠试验： 早期诊断宫外孕的重要方法 血-hCG灵敏度高，尿-hCG简便、快速。 一般宫外孕-hCG水平低于正常妊娠： -hCG水平越高，反映绒毛发育良好，滋养叶细胞分泌功 能旺盛，绒毛侵蚀能力强，易致输卵管破裂。 超声诊断：表现为 宫内未见胚囊， 可见增厚的内膜 宫旁一侧见边界不 清、回声不均的混合性包块 盆腔积 液 有些病例在宫旁包块内见胚囊， 若胚囊中见胚芽及胎心搏动，为超声诊 断输卵管妊娠的直接证据。 鉴别诊断 流产 急性输卵管炎 黄体破裂 急性阑尾炎 卵巢囊肿蒂扭转 治 疗 手术治疗 药物治疗 期待治疗 手术治疗 手术治疗适用于： 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者； 诊断不明确者； 异位妊娠有进展者（如血 -HCG高水平， 附件区大包块）； 随诊不可靠； 期待疗法或药物治疗禁忌证者。 手术方式有二，一是根治手术;二是保守性手术 。 手术治疗 输卵管切除术 保守性手术：有生育要求，特别是对侧输卵管 已切除或有明显病变者 伞部妊娠 输卵管挤压 壶腹部妊娠 切开取胚胎+缝合 峡部妊娠 病变节段切除+端端吻合 手术途径： 开腹手术 腹腔镜手术 输卵管妊娠的治疗以往多主张手术治疗为主， 近年来由于高敏感度放免测定 HCG及高分辨B 超和腹腔镜的开展，输卵管妊娠早期诊断率显 著提高，保守治疗应用越来越广泛，世界发达 国家未破裂输卵管妊娠的早期诊断率已达88% 。药物治疗、内窥镜手术已被彻底接受，剖腹 手术已很少应用。 药物治疗 中医治疗：治则活血化瘀、消症 化学药物治疗： 早期妊娠，要求保留生育功能的年轻患者 适应症： 包块直径 4cm 未破裂或流产 无明显内出血 血-HCG 2000U/L 无药物治疗禁忌症 给药方式：全身（口服或静脉）、局部 常用药物：甲氨蝶呤（MTX） 米菲司酮（RU486） 对于间质部妊娠，严重腹腔内出血，保守治疗效果不 佳，胚胎继续生长者，应及早手术。 期待疗法 适用于： 病情稳定，无明显症状 输卵管妊娠包块直径小于3 cm，无胎心活动 ，腹腔内无出血或小于100 ml 血 HCG 1000 IU/L且呈下降趋势 随诊可靠 无输卵管妊娠破裂证据 期待治疗中注意患者的生命体征、腹痛变化，应在治 疗期间应用B型超声和HCG进行严密监护 1.女性，32岁，已婚。2月前妇科普查正常。今晨突然左下 腹痛来就诊。检查：面色苍白，心率110次/分，血压 90/60mmHg。B超检查提示：子宫正常大小，左侧 4cm4cm3cm囊性肿块，盆腔中量积液。尿HCG（）。对 本病例的诊断最有价值的病史是： A 腹痛情况 B 有无恶心呕吐 C 有无停经史 D 有无晕厥 E 有无外伤史 2异位妊娠时，受精卵着床部位最多的是： A子宫颈管 B输卵管峡部 C输卵管壶腹部 D输卵管间质部 E卵巢 3女性，30岁，已婚，停经58