急性呼吸衰竭课件_1

第二讲 急性呼吸衰竭 Acute respiratory failure 急诊科 李忠革 主要教学内容 急性呼吸衰竭概念 1 临床特点 2 鉴别诊断 3 4 治疗原则 急诊快速评估与处理流程 5 急性呼吸衰竭的定义 急性呼吸衰竭的定义: 呼吸系统的功能异常，导致急性二氧化 碳潴留或输送到组织的氧缺乏。 虽然呼吸衰竭常由肺胸疾病引起，但其它器 官系统也涉及呼吸过程，因此其它系统或器 官，如肌肉骨骼系统，循环系统或中枢神经 系统严重受损，也可导致急性呼吸衰竭。 肺泡通气与血流比例失调模式图 气道 肺泡 肺动脉 毛细血管 肺静脉 气道 肺泡 肺动脉 毛细血管 肺静脉 气道 肺泡 肺动脉 毛细血管 肺静脉 气道 肺泡 毛细血管 肺静脉 正常 通气 不足 血流 不足 真性 分流 通气/血流比例 正常正常 肺泡通气量/肺血流量 (4.2 L) (5.0 L) 0.84 异常 0.84 0.84 肺泡无效腔增加 功能性短路 通气/血流比例失调 低氧血症 二氧化碳蓄积 呼吸困难分类 疾病分类常见疾病 肺源性呼吸困难 上呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物 支气管及肺部疾病 感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核 过敏或变态反应性疾病支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症 阻塞性病变COPD，弥漫性间质性肺疾病 肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞 胸膜疾病自发性气胸，大量胸腔积液 胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤 心源性呼吸困难 急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征 、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病 中毒性呼吸困难 一氧化碳、有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤等 血液和内分泌系统疾病 重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒，尿毒症 神经精神性呼吸困难 严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症 临床特点（1） 临 床 表现 呼吸困难类型 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 潮式呼吸和间停 呼吸 体位改变 端坐呼吸 平卧呼吸 端坐或前倾位症 状减轻 起病方式 伴随症状 临床特点（2） X线胸片 动脉血气分析 血常规、生化检查 心电图、超声心动图检查 肺功能检查 辅 助 检 查 胸 片 正 常左侧胸腔积液右侧气胸 心电图、超声心动图检查 肺功能检查 急性呼吸衰竭诊断的标准 急性呼吸衰竭诊断标准包括以下4条中的任何2条: 1. 急性呼吸困难的存在 2. 呼吸室内空气时，PaO250mmHg 3. PaCO250mmHg 4. 动脉血PH降低，有明显的呼吸性酸中毒。 另有人提出第5条标准： 5.意识状态的改变，加上述任何1条或1条以上的 标准。 急性呼吸衰竭分型 v急性呼吸衰竭分为: 低氧性呼吸衰竭 高碳酸性呼吸衰竭 v急性低氧性呼吸衰竭，即型呼吸衰竭，主 要是氧合障碍。 v急性高碳酸性呼吸衰竭，即型呼吸衰竭， 主要是通气障碍。 v但临床实践中，两型呼吸衰竭的界线有时并 不明显，很多患者可同时存在型和型呼 吸衰竭的特点。 急性呼吸衰竭误解 急性呼吸衰竭常被认为是慢性阻塞性肺病 （COPD）急性恶化的同义词，但实际上， 它是任何年龄组均可发生，许多疾病均可 引起的。因为很多呼吸衰竭的原因容易逆 转或去除，因此常需迅速诊断和治疗。 鉴别诊断（1） 器官系 统 危重疾病急性疾病慢性疾病 肺气道阻塞自发性气 胸 胸腔积液 肺栓塞哮喘肿瘤 非心源性肺水 肿 肺心病肺炎 过敏肺炎COPD 胸膜炎 心脏急性肺水肿心包炎先天性心脏 病 心肌梗塞心脏瓣膜病 心肌病 鉴别诊断（2） 呼吸功能正常或增强的原发疾病 腹部机械通气妊娠 低血压腹水 腹膜破裂引起的脓毒症肥胖 肠梗阻 精神因素高通气综合症 躯体化障碍 恐慌攻击 内分泌系统中毒肾功能障碍发热 糖尿病酮症酸中毒电解质紊乱甲状腺疾病 代谢性酸中毒 感染、创伤会厌炎肺炎肺炎 张力性气胸气胸、血气胸肋骨骨折 心包填塞膈撕裂 连枷胸 血液系统一氧化碳中毒贫血 呼吸功能降低的原发性疾病 神经-肌肉性损 害 脑血管意 外 多发性硬化肌营养不良 性侧索硬化 颅内占位吉兰-巴雷综 合征 保持呼吸 道通畅 支持疗法 并发症治疗 病因治疗 治疗原则 急性呼吸衰竭的治疗 支持性治疗 1.合理氧疗，改善通气 2.气管插管和机械通气 3.营养支持 基础疾病的治疗 1.针对呼吸衰竭病因的治疗 2.抗感染治疗 3.解除支气管痉挛，促进排痰 并发症的治疗 1.纠正酸碱失衡和电解质紊乱 2.心力衰竭的治疗 3.上消化道出血的治疗 4.多脏器衰竭的防治 支持性治疗:合理氧疗，改善通气 l 急性低氧性呼吸衰竭伴呼吸窘迫的紧急治疗 是氧疗，迅速增加吸氧浓度（FiO2），用脉 氧计连续监测，并维持血氧饱和度（SaO2） 90, PaO260mmHg。 l 常用的氧疗方法有鼻导管、鼻塞、简单面罩 、Ventrui面罩、非重复呼吸面罩以及经机 械通气给氧。 l 改善通气的方法，主要是保持气道的通畅， 鼓励患者咳嗽排痰，解除气道的痉挛。 l若患者出现意识障碍、昏迷、无力咯痰、窒 息、急性左心衰竭、顽固性低氧，经常规治 疗（包括应用呼吸兴奋剂）后， PaO2不能达 到目标值， PaCO2继续升高，导致严重呼吸 性酸中毒（pH 7.20 7.25），应及时进 行气管插管和机械通气。 l正压通气的普遍应用以及现代ICU 的诞生， 宣告了呼吸衰竭诊断和治疗新时代的来临 支持性治疗: 气管插管和机械通气 l急性呼吸衰竭，严重肺部感染等多有高代谢 ，能量需要增加，只有及时补充营养，才有 利于受损组织的修复，呼吸肌功能的维持和 感染的控制。 l每日补给的营养起码应达到患者基础能量的 需要。 l每日能量的补充，可给予碳水化合物40 60, 其余给脂肪、氨基酸或蛋白质。过多 地补充碳水化合物会增加CO2产量，从而加重 呼吸负荷。 支持性治疗:营养支持 l在进行支持性治疗的同时，应根据呼吸衰竭 的不同原因采取不同治疗。 脑血管意外引起的呼吸衰竭，则应治 疗脑血管病。 创伤引起的呼吸衰竭，应根据外科原 则采取必要的手术治疗。 l只有去除呼吸衰竭的病因，才能使呼吸衰竭 得到有效纠正。 病因治疗: 针对呼吸衰竭病因的治疗 l呼吸系感染是呼吸衰竭的重要原因，即使原 发病不是感染的患者，在发生呼吸衰竭以后 也常常继发肺感染。 呼吸机相关肺炎 导管相关血流感染 导尿管相关尿路感染 l针对各种不同严重感染和可能的致病菌，开 始时经验性选药，抗生素的选用应遵循“联 合、足量、交替”原则，在有了培养结果以 后，根据细菌培养和药敏试验结果及初始的 临床治疗效果调整抗菌药物。 病因治疗: 抗感染治疗 l支气管舒张药物： 受体激动剂（沙丁胺醇） 茶碱类药（氨茶碱、二羟丙茶碱） 肾上腺皮质激素（氢化考的松） 近年强调雾化吸入给药，尤其是!受体激动 剂雾化吸入，起效快，作用强，可减轻全身副 作用。 l痰液粘稠不易咳出者可应用祛痰药物，如溴已 新（必嗽平）或盐酸氨溴索（商品名：沐舒坦 ） l给予气道湿化，并辅以翻身叩背，促进排痰。 病因治疗: 解除支气管痉挛，促进排痰 l纠正酸碱失衡和电解质紊乱 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 代谢性酸碱失衡 电解质紊乱 l心力衰竭的治疗 呼