第四十八章腰腿痛及颈肩痛病人的护理课件_1

第四十八章腰腿痛及颈肩痛病人的 护理 第一节腰腿痛 病因 （一）急、慢性损伤：腰 肌肉、筋膜、韧带、椎 间小关节急慢性伤、椎 间盘伤、脊柱骨折 （二）感染性疾病：脊柱 结核、化脓性脊柱炎、 硬膜外感染 （三）非感染性疾 病：类风湿性关 节炎、强直性脊柱炎、 致密性骶髂关节炎 （四）退行性疾病：脊柱 骨质疏松症、椎间盘突 出症、腰椎管狭窄 （五）功能性缺陷：驼背 （六）结构性缺陷：腰椎 横突肥大、椎弓崩裂 （七）肿瘤：骨肿瘤 （八）内脏疾病：肾结石 （九）其他：代谢性疾病 一、腰椎间盘突出症 腰椎间盘变性、纤维环 破裂、髓核突出，剌激 或压迫马尾神经引起一 种综合征 解剖生理：间盘位于脊柱 各节椎体间，由上下软 骨板，中心髓核和四周 纤维环构成。纤维环前 方和两侧厚，后外侧薄 缺乏后正中韧带，间 盘在此膨出或破裂 病因 （一）椎间盘退行性变： 退行变、纤维环和髓核 水分减少，弹性降低， 间盘结构松弛，软骨板 囊性变，髓核突出 （二）损伤：急慢性伤， 弯腰、扭转积累伤力 （三）遗传因素 （四）妊娠；体重增加腹 压增高，肌肉韧带松弛 腰椎间盘突出症 病理和分型：（1）膨隆型 （2）突出型 （3）脱垂 游离型（4）Schmorl结 节及经骨突出型 临床表现和诊断 （一）症状 1、腰痛：早期仅腰痛，急 性剧痛或慢性隐痛，病 程长者仅能短距离行 走，弯腰、咳嗽、排 便疼痛加重。后期减 轻 2、坐骨神经痛：腰4-5 、腰5-骶1间盘突出者， 间盘突出多在一侧，单 侧疼痛，从下腰部向臀 向下肢、足背或足外侧 放射，伴麻木感。中央 型间盘突出症有双侧坐 骨神经痛，双大腿及小 腿后侧疼痛，咳嗽等腹 压增高使疼痛加重 临床表现和诊断 （二）体征 1、腰椎侧突：髓核突出于 神经根内侧时，腰椎突 向健侧可松弛对神经根 压迫缓解疼痛，突出髓 核在神经根外侧，腰椎 突向患侧缓解疼痛 2、腰部活动受限：前屈受 限明显 3、压痛、叩痛：病 变椎间隙棘突间， 棘突旁侧1CM处 深压痛、叩痛，向下肢 放射 4、直腿抬高试验及加强 试验阳性 5、神经系统表现：感觉 减退、肌力下降、腱反 射改变。腰5神经根受累 患侧小腿前外侧和足背 内侧痛、触觉减退，骶1 神经根受累外踝附近及 足外侧痛、触觉减退、 足跖屈无力，踝反射减 弱或消失 腰椎间盘突出症 （三）影像学检查：平片 示脊柱侧凸，椎体边缘 增生椎间隙变窄。CT和 MRI示椎管形态、椎间 盘突出程度和方向； MRI示脊髓、髓核、马 尾神经、脊神经根情况 ；造影间接示有无腰椎 间盘突出及程度；电生 理 检查如肌电图明确 情况神经受损 处理原则 （一）非手术治疗 1、绝对卧床休息：初发 作时卧硬板床3周或症状 缓解后戴腰围下床活动 ，3个月内不能弯腰持重 物 2、持续牵引：椎间盘间 隙增宽减少间盘内压和 肌肉痉挛引起疼痛。用 骨盆水平牵引或间断牵 引法 处 理 原 则 3、硬膜外注射皮质激素： 减轻神经根周围炎症与 粘连。醋酸泼尼松龙1、 75ML加利多卡因4ML硬 膜外注射每周一次，三 次一个疗程 4、理疗、推拿、按摩：松 弛肌肉、缓解痉挛疼痛 ， 减轻间盘压力 （二）手术治疗：非手 术治疗无效、巨大、骨 化椎间盘，中央型椎间 盘压迫马尾神经者采用 腰椎间盘突出物摘除术 或经皮穿剌髓核摘除术 二、腰椎管狭窄症 指因某种因素产生骨性 或纤维性结构异常导致 一处或多处管腔狭窄， 马尾神经根受压引起的 一种综合征 病因与病理：先天性椎管 狭窄因骨发育不良；后 天性狭窄因椎管退行性 变。椎管容积减少， 压力增加，神经血管 受压 临床表现和诊断 （一）症状 1、神经源性马尾间歇性跛 行：行走数百米或更短 出现下肢疼痛、麻木、 无力蹲下、弯腰休息后 再行走 2、腰腿痛：腰背、腰骶痛 和/或下肢痛单或双侧， 站立、过伸或行走加重 ，前屈、蹲、骑自行车 减轻 腰椎管狭窄症 3、马尾神经受压：双侧 大小腿、足跟后侧、会 阴部感觉迟钝，大小便 功能障碍 （二）体征 1、腰后伸受限及压痛、常 取腰前屈位。下腰椎棘 突旁压痛 2、感觉、运动、反 射改变 （三）影像学检查 X线片示椎体、椎间关 节、椎板退行性变，造 影，CT，MRI提供参考 处理原则 1、非手术治疗 2、手术治疗：解除对硬脊 膜及神经根压迫适用于 （1）症状重（2）神经 功能障碍明显（3）混合 性椎管狭窄症。方法有 椎板切除，上关节突、 椎板切除，必要时脊柱 融合内固定 三、护 理 护理评估 （一）术前评估 1、健康史（1）一般资 料（2）既往史（3）家 族史 2、身体状况（1）症状 ：疼痛部位及性质，诱 发因素，缓解疼痛措施 及 效果，本次治疗情 况（2）体征：下肢 感觉、运动、反射情况 （3）辅助检查 3、心理社会支持状况 长期腰腿痛和下肢感觉 异常病人情绪不良，评 估家属对病人的支持 （二）术后评估 1、手术情况：麻醉、手 术、术中和引流情况 护 理 2、身体状况：生命体征 、引流液色、量，性质 ，切口情况，治疗后神 经功能恢复 3、心理和社会支持：病 人及家属对术后康复、 后遗症、锻炼认知 护理诊断 （一）疼痛 （二）躯体移动障碍 （三）个人应对无效：疼 痛影响日常生活有关 （四）知识缺乏 （五）潜在并发症：肌萎 缩，神经根粘连 （六）焦虑/恐惧 预期目标：护理问题解决 护 理 措 施 （一）术前护理 1、减轻疼痛：卧硬板床3 周后戴腰围下床活动 （1）正确卧位：抬高床头 20度，膝关节屈曲，放 松背部肌肉，床上翻身 张口呼吸 （2）保持有效骨盆牵引 （3 ）保证充足睡眠 2、活动与功能锻炼 （1）指导病人采用正确方 法起床站立 （2）指导病人行未固定关 节的全范围活动及腰背 肌锻炼，方法有仰卧法 和俯卧法 （3）避免做弯腰、长期站 长或上举重物动作 3、提供有关疾病康复知识 （1）保持正确姿势 腰 背 肌 锻 炼 腰 背 肌 锻 炼 护 理 措 施 （2）腰背肌功能锻炼：增 加腰背肌支撑力 4、术前准备：解释疼痛、 麻木原因，训练翻身， 床上用便器，术后功能 锻炼方法 5、心理支持（1）病人、 家属、病友间交流（2） 介绍减轻疼痛措施（3） 病人及支持系统成员 参与治疗活动 （二）术后护理 1、搬运：3人搬运法移病 人至床上 2、体位：24小时内平卧不 翻身，卧床1-3周 3、翻身：24小时后翻身， 保持脊柱平直 4、观察并记录病情变化（ 1）下肢肤色、温度、感 觉、运动情况（2）引流 液色、性质，有无脑脊 液漏出和活动出血 护 理 （3）切口：有无渗液其色 、量、性质，及时换敷 料 5、并发症预防：术后1周 行腰肌、臀肌等长收缩 锻炼防肌萎缩，直腿抬 高训练防神经根粘连 护理评价 （一）疼痛是否减轻 （二）肢体感觉、运 动功能是否恢复 （三）能否采取有效应对 措施配合治疗 （四）能否复述疾病发生 、治疗、预防知识 （五）有无并发症 （六）焦虑、恐惧减轻 健康教育 （一）教会防治腰腿痛知 识 （二）脊髓受压戴腰围3-6 个月 健 康 教 育 （三）药物管理：告诉病 人服用消炎镇痛、抗感 染药的副作用及处理方 法 （四）指导正确坐、卧、 立、行、劳动姿势 1、卧硬板床：侧卧时屈髋 屈膝，两腿分开，上腿 下垫枕；仰卧时在膝 、 腿下垫枕；俯卧时腹 部及踝部垫薄枕 2、保持正确坐姿 3、经常变换体位 4、正确用人体力学原理 5、采取保护措施：用宽 腰带、运动前准备活动 和运动中保护 6、体育锻炼：腰背肌锻 炼（1）医师指导下活动 （2）先行预备活动，后 有恢复活动 腰部活动时正确和错误姿势 腰部活动时正确和错误姿势 作 业 1、何谓腰椎间盘突出 症？说出病因、病理 和分型？ 2、叙述临床表现，诊 断，处理原则？ 3、说出腰椎管狭窄症 病因与病理、临 床表 现、处理原 则？ 4、详述腰椎间盘突出 症和腰椎管狭窄症的 护理？ 第二节：颈 肩 痛 一、颈椎病 指颈椎间盘退行性变及继 发性椎间关节退行性变 所致脊髓、神经、血管 损害表现出的相应症状 和体征 病因与病理 （一）颈椎间盘退行性变 ： 椎间盘退行性变使关 节囊、韧带松驰，椎 体、椎间关节周围 韧带变性、增生、钙化 ，相邻脊髓、神经、血 管受刺激受压 （二）损伤：急性伤诱 发或加重退行性变症状 和体征，慢性伤加速发 展过程 （三）先天颈椎管狭窄 ：颈椎管矢状径小于正 常，仅有轻微退行性变 可出现症状 临 床 表 现、诊 断 （一）神经根型颈椎病： 颈部疼痛、僵硬、向肩 及上肢放射，咳嗽、喷 嚏、颈部活动时疼痛加 重。皮肤麻木，上肢肌 力下降，手指不灵活。 头偏向患侧，局限性压 痛，活动受限。上肢牵 拉试验阳性，压头试验 阳性 （二）脊髓型颈椎病 后突的髓核、椎体后缘 骨赘、增生肥大的黄韧 带及钙化后纵韧带压迫 或刺激骨髓引起。四肢 无力、手握力减退、精 细活动失调，行走不稳 （三）椎动脉型颈椎病： 颈椎横突孔增生狭窄， 上下关节增生肥大，退 行性变，稳定性差，椎 间关节活动移位时压迫 刺激椎动脉，颈交感神 经兴奋椎动脉痉挛 颈 椎 病 椎动脉型表现（1）眩晕： 旋转性、浮动性、摇晃 性（2）头痛：胀痛以枕 、顶部为主放射至颞部 （3）视觉障碍：弱视、复 视或失明可恢复（4）猝 倒：头突然屈伸或旋转 椎动脉受刺激痉挛引起 （四）交感神经型： 头痛、头晕、视物模 糊、流泪、眼球胀、 耳鸣、听力下降 面部麻、心律失常、心 前区痛、血压高 （五）影像学检查：X线片 见椎间隙变窄，椎体前 后缘骨质增生，钩关节 突关节增生；CT或MRI 示间盘突出、椎管及神 经管狭窄程度及脊神经 受压情况 处 理 原 则 （一）非手术治疗 1、颌枕带牵引：坐或卧位 ，牵引重量2-6公斤每日 1-2次，每次1小时，无 不适可牵6-8小时，2周 一疗程 2、颈托和围领 3、推拿按摩：每日2次， 每次20-30分钟。（1 ） 理疗：热疗、磁疗、 （2）自我保健：合适枕 头、纠正不良姿势、颈 肩活泼 （3）药物治疗：肌肉松 驰剂、镇痛剂 （二）手术治疗：切除突 出椎间盘、椎体后方及 钩椎关节骨赘、椎板， 椎板成形术，分前路、 前外侧、后路手术 二、 护 理 护理评估 （一）术前评估 1、健康史 （1）一般资料 （2）既往史：颈肩急慢性 损伤、肩部长期固定史 、治疗方法和效果 （3）家族史 2、身体状况（1） 局部：疼痛部位、性 质、诱发和加重 因素，缓解疼痛措施及 效果。四肢感觉、活动 、肌力、反射；上肢牵 拉、压头试验是否阳性 （2）全身：一过性脑缺血 或脊髓缺血表现，诱发 和加重因素，缓解方法 ，交感神经兴奋及抑制 表现 （3）辅助检查：影像学检 查有无异常 护 理 3、心理社会支持状况 （二）术后评估 1、手术情况：麻醉、手术 、术中情况、引流情况 2、身体状况：生命体征； 引流和切口情况；术后 疼痛缓解，双上肢神经 功能及关节活动恢复情 况；生活能否自理； 有无并发症； 3、心理和认知状况：对 手术及康复过程，后遗 症的心理状态和认知程 度 护理诊断 （一）有受伤危险：与眩 晕有关 （二）疼痛：与炎症、神 经血管受压或刺激有关 （三）自理能力缺陷综合 征：颈肩痛及活动受限 有关 护 理 （四）潜在并发症：术后 出血、呼吸困难 （五）知识缺乏：缺乏锻 炼及防病知识有关 预期目标：解决上述护理 问题 护理措施 （一）术前护理 1、心理护理：解释 病情，术后恢复需 数月或更长 坚持治疗和锻炼，介绍 手术及治疗成功病例 2、缓解疼痛：局部制动、 牵引、理疗、封闭、药 物 3、术前训练 （1）颈椎前路手术，术前 行气管、食管推移训练 病人用2-4指在颈部皮外 插入预备作切口一侧内 脏鞘与血管神经鞘间隙 护 理 处，持续向非手术侧推移 每次10-20分钟，后至每 次30-60分钟，训练3-5天 ，气管推至中线一侧 （2）后路手术病人，术前 俯卧训练，适应术中体 位，每次30-40分钟，渐 增至3-4小时 4、功能锻炼 （1）颈部锻炼：前 屈、后伸、侧屈、 侧转 （2）肩关节功能锻炼：爬 墙上举、弯腰垂臂旋转 及滑车带臂上举 功 能 锻 炼 （二）术后护理 1、保持颈部制动：行植骨 固定椎体融合病人，注 意颈部固定制动。术后 搬运用围领固定颈部， 回病房后平卧，颈部稍 前屈，两颈肩部置沙袋 固定头。术后1周头颈胸 石膏或支架固定 护 理 2、密切观察脸色及呼吸： 前路手术牵拉气管使气 管粘膜受损水肿呼吸困 难，发生术后1-3日内， 作气管切开术 3、观察伤口出血：颈椎前 路手术骨面渗血或术中 止血不完善引起出血， 量大引流不畅可压迫 气管呼吸困难 （1）观察血压（2）观察 伤