教学研究麻醉学科新进展课件

厚 德 博 学 精 医 济 世 麻醉学科新进展麻醉学科新进展 郑州大学第二附属医院 麻醉科 董铁立 厚 德 博 学 精 医 济 世 主要内容 一、麻醉新理念 二、麻醉新技术 三、麻醉新药物 四、总结 厚 德 博 学 精 医 济 世 一、麻醉新理念 3.麻醉诱导 4.麻醉深度监测 5.舒适化医疗 6.6.医疗安全医疗安全 7.7.信息化技术在麻醉科的应用信息化技术在麻醉科的应用 2.血管活性药物应用 1.医学模式的转变 厚 德 博 学 精 医 济 世 随着科学技术的进步，医学模式发生 着变化。 医学模式的演变:1神灵主义医学模式 2自然哲学的医学模式 3机械论的 医学模式 4生物医学模式 5 生物-心理-社会医学模式 1.医学模式的转变 厚 德 博 学 精 医 济 世 2.血管活性药物应用 n原来认为血管活性药物应用时应遵照循序 渐进的原则：麻黄碱-多巴胺-去甲、肾 上腺素等 n现在认为可以直接应用甲氧明、去氧肾上 腺素、去甲肾上腺素等。 厚 德 博 学 精 医 济 世 3.麻醉诱导 n麻醉诱导药物顺序 n原来诱导顺序：镇静-镇痛-肌松 n现在认为可以先给予肌松药。 厚 德 博 学 精 医 济 世 近年来国内外专家越来越认识到麻醉深度监测的重要性。 很多的理论认为应该进行麻醉用药的量化，实施个体化 差异的麻醉方式，但麻醉药的个体化应用，存在一个很 大顾虑，即患者有发生术中知晓的风险。因此，麻醉深 度监护仪的使用，可以一定程度的帮助麻醉医师判断麻 醉深度，避免过多干扰患者的病理生理学功能。它有助 于通过评估患者的觉醒状态，提高麻醉质量, 减少麻醉并 发症，保障病人围术期的安全与康复、可改善临床结局， 以及减少不必要的医患纠纷。 4.精确麻醉时代的到来 厚 德 博 学 精 医 济 世 无痛医院 无痛医院创建的条件：1.成熟的技术 2.新型的麻 醉药物 3.全新的服务理念-责任 无痛技术项目：1.无痛人流 2.无痛分娩 3.无痛牙 科 4.术后镇痛 5.无痛内镜检查：无痛胃镜、无痛 肠镜、无痛宫腔镜、无痛阴道镜、无痛膀胱镜、无 痛气管镜、无痛ERCP 6.围术期无痛技术：无痛导 尿、无痛胃管、无痛外周静脉穿刺、无痛换药 7、 慢性疼痛治疗 8.癌症镇痛等。 5.舒适化医疗 厚 德 博 学 精 医 济 世 随着医疗行业不断适应市场经济的随着医疗行业不断适应市场经济的 发展，医院在为病患改善医疗环境的同发展，医院在为病患改善医疗环境的同 时，不断发生越来越多的医疗纠纷。医时，不断发生越来越多的医疗纠纷。医 疗安全对当前医院管理提出更高的要求疗安全对当前医院管理提出更高的要求 ，医疗安全成为医院管理中不可忽视的，医疗安全成为医院管理中不可忽视的 重要问题。重要问题。麻醉安全麻醉安全也应引起广大麻醉也应引起广大麻醉 医生的重视。医生的重视。 6.6.医疗安全医疗安全 厚 德 博 学 精 医 济 世 7.7.信息化技术在麻醉科的应用信息化技术在麻醉科的应用 麻醉科信息化管理系统 优势 统一规范 快速便捷 直观客观 集中管理 互通有无 上传下达 厚 德 博 学 精 医 济 世 二、麻醉新技术二、麻醉新技术 1.1.可视化技术可视化技术 2.2.新设备应用新设备应用 3.3.动、静脉有创监测普及应用动、静脉有创监测普及应用 厚 德 博 学 精 医 济 世 1.1.可视化技术可视化技术 超声引导下血管穿刺置管超声引导下血管穿刺置管 可视化气管插管可视化气管插管 厚 德 博 学 精 医 济 世 中心静脉穿刺 动脉穿刺 超声引导下血管穿刺置管超声引导下血管穿刺置管 厚 德 博 学 精 医 济 世 超声实时引导的指征（建议） n试穿次数3 n试穿部位数1 n试穿时间3min n试穿后颈部血肿 n试穿后导丝、导管置入困难 n体重10kg 或体重指数大于35 n凝血功能异常 n急诊抢救、危重症(缺氧、低血压、低血容量、肝肾衰竭) n床旁教学 厚 德 博 学 精 医 济 世 可视化气管插管可视化气管插管 厚 德 博 学 精 医 济 世 血液回收机血液回收机 喉罩喉罩 封堵器封堵器 过滤器过滤器 无线无线镇痛镇痛 麻醉机麻醉机 2.2.新设备新设备 厚 德 博 学 精 医 济 世 血液回收机 n主要用于回收自体血液， n血液回收率不低于90%。 n分离血小板、血浆、 红细胞，进行成分输血。 n提供洗涤红细胞。 n是抢救外科大出血的有效手段。 厚 德 博 学 精 医 济 世 适用于麻醉或药物镇静的病人以及急救适用于麻醉或药物镇静的病人以及急救 和复苏时需紧急进行人工通气支持的病人和复苏时需紧急进行人工通气支持的病人 ，以达到上呼吸道通畅。，以达到上呼吸道通畅。 优点优点： 与气管插管相比较，喉道与气管插管相比较，喉道刺激小刺激小，呼，呼 吸道机械性梗阻少，病人更易于接受吸道机械性梗阻少，病人更易于接受 插入和拔出时插入和拔出时心血管系统反应较小心血管系统反应较小 术后术后较小发生咽喉痛较小发生咽喉痛 无需使用咽喉及肌松剂便可置入无需使用咽喉及肌松剂便可置入 操作简单、易学操作简单、易学、初学者经数次训练、初学者经数次训练 便可掌便可掌 喉罩喉罩 厚 德 博 学 精 医 济 世 封堵器 n双腔支气管导管和支气管 封堵器在食管癌根治术患者行 单肺通气中的应用均安全有效, 应用封堵器可减少患者术后声 带损伤、声音嘶哑及咽喉疼痛 的发生率,在适应证范围内可以 首选用封堵支气管导管。 厚 德 博 学 精 医 济 世 过滤器（人工鼻） n它是一次性使用吸湿冷凝加湿器。 n临床用于重症及麻醉病人机械通气或者气管切开患者自主呼吸 的气体湿化、暖化。 n其原理是通过人工鼻内聚氨酯（海绵）的材料，吸收患者 呼出的水分和热量，在吸入的气体 通过人工鼻时，把水份和热量带回 到气道中。能改善肺功能，降低肺部 感染发生率。 n复合式人工鼻有过滤功能，过滤孔径 为0.2UM，能有效的过滤细菌和病毒， 能有效的控制交叉感染发生。 厚 德 博 学 精 医 济 世 无线镇痛 n无线镇痛系统的优点: n1 实现病人自控镇痛（PCA）信息化规范化管理，方便医务 人员高效管理镇痛病人。 n2对病人自控镇痛（PCA）数据能自动收集，生成相应记录 、信息反馈。自动形成术后随访及病人自控镇痛记录单。 n3 避免床边声音报警，减少对病人的不良影响，提高镇痛 效果及满意度、确保患者安全性。 n4 无线镇痛系统还具有分析、统计等功能，方便麻醉科质 量控制和科研，提升学科水平。 n5 巩固麻醉科作为一级临床学科的工作平台，促进麻醉学 科的发展，提升麻醉科的地位。 厚 德 博 学 精 医 济 世 3.3.动、静脉有创监测动、静脉有创监测 动、静脉有创监测的普及动、静脉有创监测的普及 应用，尤其在急危重病人应用，尤其在急危重病人 的麻醉手术中发挥着重要的麻醉手术中发挥着重要 的的“ “指挥棒指挥棒” ”作用。作用。 厚 德 博 学 精 医 济 世 麻醉机 厚 德 博 学 精 医 济 世 三、麻醉新药物三、麻醉新药物 1 1、肌松药、肌松药 2 2、非甾体抗炎镇痛药、非甾体抗炎镇痛药 3 3、右美托咪定、右美托咪定 4、镇痛药 5、止吐药 6、抗心律失常药 7、抗应激药物 8、钾钠钙鎂葡萄糖注射液 9、晶-胶液体 厚 德 博 学 精 医 济 世 1 1、肌松药、肌松药 三者均为三者均为非去极化型肌松药。非去极化型肌松药。 顺苯阿曲库铵顺苯阿曲库铵不引起组胺释放不引起组胺释放。顺阿曲库铵。顺阿曲库铵 主要是通过主要是通过HofmannHofmann清除，清除，不依赖肝肾代谢不依赖肝肾代谢。 罗库溴铵罗库溴铵在非去极化神经肌肉阻断剂中，在非去极化神经肌肉阻断剂中，起起 效最快效最快，一般在静脉注射，一般在静脉注射6060秒钟后就能为插秒钟后就能为插 管提供极好的条件。管提供极好的条件。 米库氯铵米库氯铵静注后肌松起效快（静注后肌松起效快（2 2分钟），分钟），持续持续 时间短（时间短（1515分钟），分钟），随剂量增加而起效迅速随剂量增加而起效迅速 ，但作用持续时间延长不多。，但作用持续时间延长不多。 厚 德 博 学 精 医 济 世 2.2.非甾体抗炎镇痛药非甾体抗炎镇痛药 凯纷凯纷为氟比洛芬的前体药物，脂微球制剂具有靶向、为氟比洛芬的前体药物，脂微球制剂具有靶向、 控释、控释、 缩短起效时间的作用。缩短起效时间的作用。 特耐特耐是选择性环氧化酶是选择性环氧化酶-2-2（COX-2COX-2）抑制剂，在与疼）抑制剂，在与疼 痛、炎症和发热有关的前列腺素样递质的合成过程中痛、炎症和发热有关的前列腺素样递质的合成过程中 发挥最主要作用。发挥最主要作用。 丙帕他莫丙帕他莫是对乙酰氨基酚的前体药物，抑制花生四烯是对乙酰氨基酚的前体药物，抑制花生四烯 酸代谢，从而抑制内源性致痛物质的生成和释放而产酸代谢，从而抑制内源性致痛物质的生成和释放而产 生镇痛作用。无耐受性和依赖性，还有镇静和解热作生镇痛作用。无耐受性和依赖性，还有镇静和解热作 用。用。 厚 德 博 学 精 医 济 世 3 3、右美托咪定、右美托咪定 盐酸右美托咪定是盐酸右美托咪定是强效、高度特异性强效、高度特异性22受体激受体激 动剂动剂，其受体选择性，其受体选择性22：11为为1620:11620:1，因此，因此 能有效降低能有效降低11受体激动引起的不良反应。该药受体激动引起的不良反应。该药 作用广泛，主要有镇静、镇痛、抗交感神经、作用广泛，主要有镇静、镇痛、抗交感神经、 无明显呼吸抑制，保持术中血液动力学稳定，无明显呼吸抑制，保持术中血液动力学稳定， 降低围术期心肌缺血的发生率等作用。降低围术期心肌缺血的发生率等作用。 厚 德 博 学 精 医 济 世 4.镇痛药 n n 舒芬太尼舒芬太尼为为阿片受体高选择性激动剂阿片受体高选择性激动剂 n n 镇痛效能最强，安全阈宽，治疗指数镇痛效能最强，安全阈宽，治疗指数25002500（芬太尼（芬太尼270270） n n 静脉内用药的效价是芬太尼的静脉内用药的效价是芬太尼的1010倍倍 n n 椎管内用药的效价是芬太尼的椎管内用药的效价是芬太尼的4-64-6倍倍 n n 镇痛持续时间为芬太尼的镇痛持续时间为芬太尼的2 2倍倍 n n 呼吸抑制作用弱；呼吸抑制作用弱； n n 血液动力学稳定性好；血液动力学稳定性好； n n 长时间静脉持续输注蓄积少长时间静脉持续输注蓄积少； n n 术后恶心、呕吐、瘙痒等发生率低。术后恶心、呕吐、瘙痒等发生率低。 n n 瑞芬太尼瑞芬太尼代谢机制的独特性，代谢机制的独特性，不依赖肝肾功能的代谢不依赖肝肾功能的代谢，蓄积小，蓄积小 n n 被非特异性的水解酶持续水解，恢复几乎不受持续输入时间的被非特异性的水解酶持续水解，恢复几乎不受持续输入时间的 影响；影响； n n 术后呼吸抑制发生率小；术后呼吸抑制发生率小； n n 停药后没有术后镇痛作用。停药后没有术后镇痛作用。 厚 德 博 学 精 医 济 世 n托烷司琼、阿扎司琼等 n本品为外周神经元和中枢神经系统内5-HT3受 体的高选择性抑制剂。本品选择性抑制呕吐 反射中外周神经系统的突触前5-HT3受体的兴 奋，并可能对中枢神经系统5-HT受体传递的 迷走神经传入后区有直接影响，这种双重作 用阻断了呕吐反射过程中神经介质的化学传 递，从而发挥止吐作用。 5.止吐药 厚 德 博 学 精 医 济 世 6.强心药 n米力农 n本品是磷酸二酯酶抑制剂， 是一种新型的非甙、非 儿茶酚胺类强心药，兼有正性肌力作用和血管扩张作 用。 n其作用机制主要是通过抑制磷酸二酯酶和增加环磷 酸腺苷(cAMP)的浓度，使细胞内钙浓度增高，从而增 强心肌的收缩力 n其血管扩张作用可能是直接作用于小动脉或所致，从 而可降低心脏前、后负荷，降低左心室充盈压，改善 左室功能，增加心脏指数，但对平均动脉压和心率无 明显影响 。 厚 德 博 学 精 医 济 世 7.抗应激药物 n泮托拉唑钠 n本品为胃壁细胞质子泵抑制剂，在强酸性条 件下迅速活化，本品能特异性地抑制壁细胞 上的H+/K+-ATP酶，引起该酶不可逆性的抑制 ，从而有效地抑制胃酸的分泌。它不仅能非 竞争性抑制促胃液素、组胺、胆碱引起的胃 酸分泌，而且能抑制不受胆碱或H2受体阻断 剂影响的部分基础胃酸分泌。预防手术应激 性创伤等。 厚 德 博 学 精 医 济 世 n乐加（每 1000ml，即4袋） n含有主要离子浓度： nNa : 3.22g， K : 0.156g， Mg : 0.024g；Ca : 0.06g， Cl : 4.08g n配方含量： n氯化钠：6.372g， 氯化钾 0.30g， n六水合氯化镁 0.204g，醋酸钠 2.052g，二水合枸橼酸 钠：0.588g， n一水合葡萄糖酸钙：0.672g， n葡萄糖：10g（乐加含糖量为 1%）。 渗透压：304 mmol/L 8.钾钠钙鎂葡萄糖注射液 厚 德 博 学 精 医 济 世 围术期水电解质的全面补充 长期禁食及ICU监护病人 大面积烧伤病人 肝功能不全患者、休克、重症病人 乐加乐加 第三代醋酸林格第三代醋酸林格 氏液氏液 适用范围适