第30章 肺部疾病课件

第30章 肺部疾病 蚌医附院胸心外科 王祖义 n掌握肺癌的病因，病理，临床表现，手术适 应症和禁忌症 n了解支气管扩张的病因，病理，临床表现， 手术适应症和禁忌症 n了解肺结核的外科治疗的原则 n熟悉肺切除术的适应症，禁忌症，并发症及 预防并发症的措施 肺部疾病教学大纲 肺大疱 pulmonary bulla n定义：因肺泡压力升高，肺泡壁破裂互相融合，最 后形成巨大的囊泡状的改变 n病因和病理 ：肺炎、肺气肿、肺结核等使小支气管 水肿、痉挛、狭窄，肺泡压力升高，炎症损害肺泡 组织使肺泡破裂、融合后则形成肺大疱。脏层胸膜 下的肺大疱破裂，空气进入胸膜腔可致自发性气胸 或血气胸。巨大的肺大疱可压迫肺组织，使余肺膨 胀不全，影响气体交换，引起肺功能不全。 n临床表现和诊断：数目少、体积小的肺大疱 无症状；巨大的肺大疱可有气短；可有自发 性气胸和血气胸的临床表现。X线诊断：肺 透亮度增强，大小不等、数目不一的薄壁空 腔。可显示自发性气胸及肺压缩程度等。需 注意气胸和巨大肺大疱的鉴别诊断 n治疗 非手术治疗 手术治疗 术式 肺大疱切除术 肺大疱引流术 支气管扩张的外科治疗 n病因：因呼吸道感染（如流感、麻疹、百日咳）引 起经久不愈的慢性炎症破坏支气管壁支扩；先 天性支气管软骨发育不良；因肿大的淋巴、异物、 分泌物、肿瘤等阻塞支气管慢性炎症 n病理：易发于3-4级支气管，下叶多见，其次为中叶 及舌叶。且左下叶支气管因细长，支气管形成的角 度大，引流不畅而最为多见。形态上可分为囊状、 柱状。影响气体交换致不同程度缺氧，加之毛细血 管破坏，肺循环阻力增加，久之可诱发肺高压及肺 心病。支扩的病理改变不可逆 临床表现 n病史：反复发作呼吸道感染，冬季明显，童 年期常有百日咳、麻疹、肺炎病史 n咳嗽、咳痰，为黏液脓性臭痰，量多、稠 n咯血：半数病人有咯血或血痰，可有贫血 n体征：消瘦，病侧胸部较塌陷，听诊有管状 呼吸音及干湿性罗音，杵状指（趾） 诊断 n病史：反复发作的支气管及肺部感染史 n支气管碘油造影：是最主要方法，可明确病 变部位，范围和性质，为外科治疗提供必需 的资料 nCT：可以明确病变部位、支气管的形态、有 利于鉴别诊断 手术适应症 n病变局限于一段，一叶或多段者，可作肺段或肺叶 切除 n累及一侧多叶甚至全肺者，如对侧肺功能良好，可 行多叶甚至一侧全肺切除 n双侧病变，估计痰或血主要来自病重一侧的，可行 单侧手术。如双侧病变，病变范围总肺容量不超过 50%，可一期或分期作双侧手术 n反复大咯血不止者，在纤镜下明确出血部位后行急 症肺切除术 禁忌症 n全身情况差，不能耐手术者 n病变范围广泛，切除后严重影响呼吸功能者 n合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者 完善的术前准备和术后处理 肺结核的外科治疗 n原则：切除药物不能治 愈且对病人危害最大的 病变组织，促进愈合 n条件：病变通过内科治 疗病情已经稳定，不再 处于活动进展播散期 肺切除术 n肺切除的适应症：1. 空洞型肺结核(厚壁空洞、张力 空洞、巨大空洞、下叶空洞）；2. 毁损肺；3. 结核 球直径大于2cm；4. 结核性支气管狭窄或扩张；5. 反复大咯血药物治疗无效，经纤支镜确定出血部位 后可行肺切除术 n其他适应症：1.久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核 ，病灶集中在某一肺叶内；2.胸廓成形术后仍有排 菌者；3.诊断不确定的可疑块状阴影或原因不明的 肺不张 n禁忌症：1 肺结核活动期或伴有肺内其他部位 出现新的浸润病灶；2 一般情况差；3 肺功能测 定提示病肺切除后将严重影响呼吸功能者；4 合 并肺外其他脏器结核，经系统抗TB治疗仍恶化 者 n切除术后并发症：1 支气管胸膜瘘，其发生率较 非TB病人为高；2 顽固性含气残腔，大多经药 物治疗可消失；3 脓胸 ；4 TB播散 胸廓成形术 n定义：将不同数目的肋骨切断行骨膜下切除，使该 部分胸壁下陷后靠近纵隔，并使其下面的肺得到萎 陷 n目的：1 使病肺松弛和压缩，得到休息；2 使空洞靠 拢，消灭空腔，促进愈合；3 使局部肺血液及淋巴 循环减慢，产生缺氧环境，抑制TB菌繁殖 n适应症：1 上叶空洞，病人一般情况差；2 上叶空洞 但中下叶也有TB；3 一侧广泛肺结核灶，药物治疗 无效，一般情况差不能耐受全肺切除术，但支气管 变化不严重者；4 肺结核合并脓胸或支气管胸膜瘘 不能耐受肺切除术者 n禁忌症：1 张力空洞、厚壁空洞，以及位于中下叶 或近胸膜处的空洞；2 TB性球形病灶或TB性支气管 扩张；3 青少年病人，因术后可引起胸部或脊柱明 显畸形 肺 癌 lung cancer n定义：肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮 ，也称支气管肺癌(broncho-pulmonary carcinoma) n流行病学特征：近50年来，全世界肺癌发 病率明显增高，在欧美某些国家和我国大 城市中，肺癌的发病率已居男性各种肿瘤 的首位，肺癌病人多数是男性，男女之比 约35:1，但近年来，女性肺癌的发病率 也明显增加，发病年龄大多在40岁以上 肺癌的流行病学特点(？/10万) 病因：肺癌的病因至今不完全明确，可能与下列因素有关 n长期大量吸烟，多年每日吸烟40支以上者，肺鳞癌和小 细胞癌的发病率比不吸烟者高410倍 n长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质 n大气污染和烟尘中致癌物质含量较高，城市居民肺癌发 病率比农村高 n人体内在因素如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部 慢性感染对肺癌的发病有影响 n癌分子生物学研究表明P53基因、Rb基因、nm23-H1基因 表达的变化和基因突变与肺癌发病有密切的关系 病理 n肺癌起源于支气管粘膜上皮 n癌肿可向支气管腔内或(和)邻近的肺组织生长，并可 通过淋巴、血行或经支气管转移扩散 n癌肿生长速度和转移扩散情况与癌肿的组织学类型、 分化程度等生物学特性有一定关系 n肺癌的分布情况，右肺多于左肺，上叶多于下叶 n起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门 者称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌， 位置在肺周围部分者称为周围型肺癌 病理组织学分类 n鳞状细胞癌(鳞癌):在肺癌 申最为常见，约占50%。患 者年龄大多在50岁以上，男 性占多数。大多起源于较大 的支气管，常为中心型肺癌 。虽然鳞癌的分化程度不 一，但生长速度尚较缓慢， 病程较长，对放射和化疗较 敏感。通常先经淋巴转移， 血行转移发生较晚 n小细胞癌(未分化小细胞癌):发病率 比鳞癌低，发病年龄较轻，多见于 男性。一般起源于较大支气管，大 多为中心型肺癌。细胞形态与小淋 巴细胞相似，形如燕麦穗粒，因而 又称为燕麦细胞癌。小细胞癌恶性 程度高，生长快，较早出现淋巴和 血行广泛转移。对放射和化疗虽较 敏感，但在各型肺癌中预后最差 n腺癌发病年龄较小，女性相对 多见。多数起源于较小的支气 管上皮，多为周围型肺癌，少 数则起源于大支气管。一般生 长较慢，但有时在早期即发生 血行转移，淋巴转移则较晚发 生 n细支气管肺泡癌是腺癌的一种类型，起源于 细支气管粘膜上皮或肺泡上皮，又称为细支 气管肺泡细胞癌。发病率低，女性较多见， 常位于肺野周围部分。一般分化程度较高， 生长较慢，癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺 泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行 转移发生较晚，但可侵犯胸膜或经支气管播 散到其他肺叶，可分为结节型和弥漫型两类 。前者可以是单个结节或多个结节，后者形 态类似支气管肺炎 n大细胞癌:此型肺癌甚为少见，约半 数起源于大支气管。细胞大，胞浆 丰富，胞核形态多样，排列不规则 。大细胞癌分化程度低，常在发生 脑转移后才被发现。预后很差 n少数肺癌同时存在不同类型的癌肿 组织，如腺癌内有鳞癌组织，鳞癌 内有腺癌组织或鳞癌与小细胞癌并 存。这一类癌肿称为混合型肺癌 扩散和转移 n直接扩散: 肺癌形成后，癌肿沿支气管壁并向支气 管腔内生长，可以造成支气管腔部分或全部阻塞。 癌肿可直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂 侵人相邻的其他肺叶。癌肿的中心部分可以坏死液 化形成癌性空洞。随着癌肿不断地生长扩大，还可 侵犯胸内其他组织和器官 淋巴转移 n常见的扩散途径，小细胞癌在较早阶段 即可经淋巴转移，鳞癌和腺癌也常经淋 巴转移扩散 n癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管 道，先侵人邻近的肺段或肺叶支气管周 围的淋巴结，然后根据肺癌所在部位， 到达肺门或气管隆凸下淋巴结，或侵人 纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上 前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结 n纵隔和气管旁以及颈部淋巴结转移一般 发生在肺癌同侧，但也可以在对侧，即 所谓交叉转移 n肺癌侵入胸壁或膈肌后，可向腋下或上 腹部主动脉旁淋巴结转移，应引起注意 血行转移 n肺癌的晚期表现 n小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌更为常 见。通常癌细胞直接侵入肺静脉，然后经 左心随大循环血流而转移到全身各处器官 和组织 n常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺等 临床表现 n肺癌临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵犯 邻近器官以及有无转移等情况有着密切关系 n早期肺癌特别是周围型肺癌往往没有任何症状，大多 在胸部X线检查时发现 n癌肿在较大的支气管内长大后，常出现刺激性咳嗽。 当癌肿继续长大影响引流，继发肺部感染时，可以有 脓性痰液，痰量也较前增多 n另一常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断 续地少量咯血，大量咯血则很少见 n肺外症状： 少数肺癌病例，由于癌肿产生内分泌物 质，临床上呈现非转移性的全身症状:如骨关节病综 合征(杵状指、骨关节痛、骨膜增生)、Cushing综合 征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛 等。这些症状在切除肺癌后可能消失 n有的肺癌病人，由于肿瘤造成较大支气管不同程度阻 塞，在临床上出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等 症状 n肺癌血行转移后，按侵人的器官而产生不同症状 晚期肺癌压迫、侵犯、远处转移征象 n压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹 n压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑 n压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒 张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高 n侵犯胸膜，可引起胸膜腔积液，往往为血性;大量积液 ，可以引起气促;有时癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起 持续性剧烈胸痛 n癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难 n上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤，可以侵入纵隔和压 迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋骨、锁骨下动 脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛 、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上 眼险下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神 经综合征 诊 断 n早期诊断具有重要意义。只有在病变早期得到诊断 、早期治疗，才能获得较好的疗效 n应进行防癌宣教，劝阻吸烟，建立和健全肺癌防治 网 n对40岁以上成人，定期进行胸部X线普查。中年以 上久咳不愈或出现血痰，应提高警惕，作周密的检 查;如胸部X线检查发现肺部有肿块阴影时，应首先 考虑到肺癌的诊断，宜进行详细的进一步检查，不 能轻易放弃肺癌诊断或拖延时间，必要时应剖胸探 查 n80%肺癌病例在明确诊断时已失去外科手术机会 n如何提高早期诊断率是一个十分迫切的问题 诊断肺癌的主要方法 nX线检查， n断层X线片 n电子计算机体层扫描（CT）+PetCT n磁共振（MRI） n痰细胞学检查 n支气管镜检查 n经胸壁穿刺活组织检查 n胸水检查 n纵隔镜检查 n放射性核素肺扫描检查 n转移病灶活组织检查 n开胸探查 诊断肺癌主要方法 nX线检查 这是诊断肺癌的一个重要手段，大多数肺 癌可以经胸部X线摄片和CT检查获得临床诊断 中心型肺癌早期X线胸片可无异常征象。当癌肿阻塞 支气管，排痰不畅，远端肺组织发生感染，受累的肺 段或肺叶出现肺炎 若支气管管腔被癌肿完全阻塞，可产生相应的肺叶或 一侧全肺不张 当癌肿发展到一定大小，可出现肺门阴影，由于肿块 阴影常被纵隔组织影所掩盖，需作胸部X线断层摄影 和CT检查才能显示清楚 中心型肺癌断层X线片: 显示突入支气管腔内肿块阴影 ，管壁不规则、增厚或管腔狭窄、阻塞。 中心型肺癌支气管造影显示管腔边缘残缺或息肉样充 盈缺损，管腔中断或不规则狭窄 肿瘤侵犯邻近肺组织和转移到肺门及纵隔淋巴结，可 见肺门区肿块、纵隔阴影增宽，轮廓呈波浪形，肿块 形态不规则，边缘不整齐，呈分叶状 纵隔转移淋巴结压迫膈神经时，可见膈肌抬高，透 视可见膈肌反常运动 气管隆凸下肿大的转移淋巴结，可使气管分叉角度 增大。相邻的食管前壁，也可受到压迫 晚期病例还可看到胸膜腔积液或肋骨破坏 电子计算机体层扫描可显示薄层横断面结构图像 ，避免病变与正常组织互相重叠，密度分辨率很 高，可发现一般X线检查隐藏区(如肺尖、膈上、 脊柱旁、心后、纵隔等处)的早期肺癌病变，对中 心型肺癌的诊断有重要价值 CT可显示位于纵隔内的肿块阴影、支气管受侵的 范围、癌肿的淋巴结转移状况以及对肺血管和纵 隔内器官组织侵犯的程度，并可作为制定中心型 肺癌的手术或非手术治疗方案的重要依据 周围型肺癌最常见X线表现，为肺野周围孤立性圆形或 椭圆形块影，直径从12cm到56cm或更大。块影轮 廓不规则，常呈现小分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常 显示细短的毛刺影 周围型肺癌长大阻塞支气管管腔后，可出现节段性肺 炎或肺不张 癌肿中心部分坏死液化，可示厚壁偏心性空洞，内壁 凹凸不平，很少有液平面 结节型细支气管肺泡癌X线表现，为轮廓清楚的孤立球 形阴影，与上述周围型肺癌的X线表现相似 弥漫型细支气管肺泡癌X线：为浸润性病变，轮廓模糊 ，自小片到一个肺段或整个肺叶，类似肺炎 CT检查对于周围型肺癌肺门及纵隔淋巴结转移的情 况，是否侵犯胸膜、胸壁及其他脏器，少量的胸膜 腔积液，癌肿空洞内部情况可提供详细的信息 CT检查对周围型肺癌的诊断和治疗方案的选择也具 有重要价值 n痰细胞学检查 肺癌表面脱落的癌细胞可随痰液咯出。痰细 胞学检查，找到癌细胞，可以明确诊断，多 数病例还可判别肺癌的病理类型。痰检查的 准确率为80%以上。起源于较大支气管的中 央型肺癌;特别是伴有血痰的病例，痰中找 到癌细胞的机会更多。临床上对肺癌可能性 较大者，应连续数日重复送痰液进行检查 n支气管镜检查 对中心型肺癌诊断的阳性率较高，可 在支气管腔内直接看到肿瘤，并可采 取小块组织(或穿刺病变组织)作病理 切片检查，亦可经支气管刷取肿瘤表 面 组织或吸取支气管内分泌物进行 细胞学检查 n纵隔镜检查 直接观察气管前隆凸下及两侧 支气管区淋巴结情况;并可采取 组织作病理切片检查，明确肺 癌是否已转移到肺门和纵隔淋 巴结。中央型肺癌，纵隔镜检 查的阳性率较高。检查阳性者 ，一般说明病变范围广，不适 宜手术治疗 n 放射性核素肺扫描检查 肺癌及其转移病灶与枸橼酸67嫁、197汞氯 化物等放射性核素有亲和力。静脉注射后作 肺扫描，在癌变部位显现放射核素浓集影像 ，阳性率可达90%左右。但肺部炎症和其他 一些非癌病变也可呈现阳性现象，因此必须 结合临床表现和其他检查资料综合分析 n经胸壁穿刺活组织检查 对周围型肺癌阳性率 较高，但可能产生气胸 、胸膜腔出血或感染， 以及癌细胞沿针道播散 等并发症，故应严格掌 握检查适应证 n转移病灶活组织检查 晚期肺癌病例，已有锁骨上、颈部、腋下等处淋巴结 转移或出现皮下转移结节者，可切取转移病灶组织作 病理切片检查，或穿刺抽取组织作涂片检查，以明确 诊断 n胸水检查 抽取胸水经离心处理后，取其沉淀作涂片检查，寻找 癌细胞 n剖胸检查 肺部肿块经多种方法检查，仍未能明确病变 的性质，而肺癌的可能性又不能排除时，如 病人全身情况许可，应作剖胸探查术。术时 可根据病变情况或活检结果，给予相应治疗 ，以免延误病情 1997年UICC新修订的肺癌TNM分期 原发肿瘤(T) T0:无原发肿瘤证据 Tis:原位癌 T1:癌肿直径3cm；在叶支气管或以远；无局部侵犯 ，被肺、脏胸膜包绕 T2:癌肿直径3cm；在主支气管(距隆凸2cm；或有 肺不张或阻塞性肺炎影响肺门，但未累及全肺；侵 及脏胸膜 T3:肿瘤可以任何大小；位于主支气管(距隆凸2cm) ；或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎；侵及胸 壁(包括肺上沟癌)、膈肌、纵隔胸膜或壁心包 T4:肿瘤可以任何大小；同侧原发肿瘤所在肺叶内出 现散在肿瘤结节；侵及纵隔、心脏、大血管、气管 、食管、椎体、隆凸或有恶性胸腔积液或心包积液 淋巴结(N) Nx:不能确定局部淋巴结受累 N0:无局部淋巴结转移 Nl:转移到同侧支气管旁和(或)同侧肺门(包括直接侵入 肺内的淋巴结)淋巴结 N2:转移到同侧纵隔和(或)隆凸下淋巴结 N3:转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌、 或锁骨上淋巴结 远处转移（M） Mx: 不能确定有远处转移 M0: 无远处转移 M1：有远处转移(包括同侧非原发肿瘤所在肺叶 内出现肿瘤结节) TNM分期 0期（Tis N0 M0） IA期（T1 N0 M0） IB期（T2 N0 M0） IIA期（T1N1M0） IIB期（T2N1M0，T3N0M0） A期（T3N1M0，T1-3N2MO） B期（T4任何N M0，任何TN3M0） 期（任何T任何N M1） 鉴别诊断 肺癌病例按肿瘤发生部位、病理类型和病程早晚等不同 情况，在临床上可以有多种表现，易与下列疾病混淆 1. 肺结核 (1)肺结核球易与周围型肺癌 混淆。肺结核球多见于青年 ，一般病程较长，发展缓慢 。病变常位于上叶尖后段或 下叶背段，在X线片上块影密 度不均匀，可见到稀疏透光 区和钙化点，肺内常另有散 在性结核病灶 (2)粟粒性肺结核易与弥漫型细支气管肺泡癌混淆。粟粒 性肺结核常见于青年，全身毒性症状明显，抗结核药 物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收 (3)肺门淋巴结结核在X线片上 肺门块影可能误诊为中心型 肺癌。肺门淋巴结结核多见 于青少年，常有结核感染症 状，很少有咯血 注意：肺癌可以与肺结核合并存在。二者临床症状和X 线征象相似易被忽视，以致延误肺癌的早期诊断。 对于中年以上肺结核病人，在原有肺结核病灶附近 或其他肺内出现密度较浓的块状阴影、肺叶不张、 一侧肺门阴影增宽，以及在抗结核药物治疗过程中 肺部病灶末见好转，反而逐渐增大等情况时，都应 引起对肺癌高度怀疑，必须进一步作痰细胞学检查 和支气管镜检查 2肺部炎症 (1)支气管肺炎: 早期肺癌产生的阻塞性肺炎，易被误诊 为支气管肺炎。支气管肺炎发病较急，感染症状比较 明显。X线片上表现为边界模糊的片状或斑点状阴影 ，密度 不均匀；且不局限于一个肺段或肺叶。经抗 茵药物治疗后，症状迅速消失，肺部病变吸 收也较 快 (2) 肺脓肿: 肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时，X 线片表现易与肺脓肿混淆。 肺脓肿在急性期有明显 感染症状，痰量多，呈脓性，X线片上空洞壁较薄， 内壁光滑，常有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜 常有炎性变。支气管造影空洞多可充盈，并常伴有 支气管扩张 3.肺部其他肿瘤 (1)肺部良性肿瘤： 错构瘤、纤维瘤、软骨瘤有时需与周 围型肺癌鉴别。一般肺部良性肿瘤病程较长，生长缓 慢，临床多没有症状，在X线片上呈现接近圆形的块影 ，密度均匀，可以有钙化点，轮廓整齐，多无分叶状 (2)支气管腺瘤：是二种低度恶性的肿瘤。发病年龄比肺 癌轻，女性发病率较高。临床表现可以与肺癌相似， 常反复咯血，X线片上的表现，有时也与肺癌相似。经 支气管镜检查，诊断未能明确者宜尽早作剖胸探查术 4.纵隔淋巴肉瘤 纵隔淋巴肉瘤可与中心型肺癌混淆 。但纵隔淋巴肉瘤生长迅速，临床 上常有发热和其他部位表浅淋巴结 肿大。在X线片上表现为两侧气管 旁和肺门淋巴结肿大。对放射疗法 高度敏感，小剂量照射后即可见到 块影缩小。纵隔镜检查亦有助于明 确诊断 治疗 n主要有外科手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、中医 中药治疗以及免疫治疗等 n尽管80%肺癌病人在明确诊断时已失去手术机会，但手术 治疗仍然是肺癌最重要和最有效治疗手段 n目前所有的各种治疗肺癌的方法效果均不能令人满意， 必须适当地联合应用，进行综合治疗以提高肺癌的治疗 效果 n具体治疗方案：根据肺癌分期和TNM分类，病理细胞类型 ，病人心肺功能和全身情况以及其他有关因素等，进行 综合分析后再作决定 非小细胞肺癌的外科治疗方针 分期治疗方针 A手术 B手术化疗 A手术化疗 B手术化疗 A手术化疗 放疗化疗 B放疗化疗 化疗 化疗 治疗原则 n非小细胞肺癌病灶较小，局限在支气管和肺内;尚末 发现远处转移，病人全身情况较好，心肺功能可以耐 受者，均应采用手术治疗。并根据手术时发现情况、 病理类型、细胞分化程度、淋巴结转移情况，决定综 合应用化疗、放疗及其他治疗 n对于癌肿已侵犯胸膜、胸壁、心包等情况(T3、4)以 及纵隔淋巴结己有转移(N2)，应根据情况(如能切除 者)进行扩大肺切除术，如合并胸壁切除及重建术、 心包部分切除术、胸膜剥脱术、左心房部分切除术及 纵隔淋巴结清扫术等。术前后辅助放疗或化疗 nT1或T2N0M0 病例以根治性手术治疗为主;而II期和 III期病人则应术前后化疗、放疗等综合治疗，以 提高疗效 n小细胞肺癌常在较早阶段就已发生远处转移，手术 很难治愈。可采用化疗手术化疗，化疗放疗 手术化疗或化疗放疗化疗，以及附加预防 性全脑照射等积极的综合治疗，已使疗效比过去有 明显提高 1手术治疗 n手术疗法的目的： 最大限度彻底切除肺部原发癌肿病灶 和局部及纵隔淋巴结，最大限度保留健康的肺组织，肺 切除术的范围，决定于病变的部位和大小 n术式 周围型肺癌，一般施行肺叶切除术；中心型肺癌，一般 施行肺叶或一侧全肺切除术 癌变位于一个肺叶内，但已侵及局部主支气管或中间支 气管，为保留正常邻近肺叶，避免作一侧全肺切除术， 可以切除病变肺叶及一段受累支气管，再吻合支气管上 下切端，临床上称为支气管袖状肺叶切除术 如果相伴的肺动脉局部受侵，也可同时作部分切除，端 端吻合，称为支气管袖状、肺动脉袖状肺叶切除术 手术治疗结果 n非小细胞肺癌，T1或T2N0M0病例经手术治疗后 ，约有半数的人能获得长期生存，有的报告其5 年生存率可达70%以上 nII期及III期病例生存率则较低。据统计，我国 目前肺癌手术切除率为85%97%，术后30天死 亡率在2%以下，总的5年生存率为30%40%左右 手术禁忌证 n心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人 n广泛肺门、纵隔淋巴结转移，无法清除者 n严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者 n胸外淋巴结转移，如锁骨上(N3)等，肺切除术应慎 重考虑 2.放射治疗 n放射治疗是局部消灭肺癌病灶的一种手段 n临床使用主要放射疗法设备有60钴治疗机和加速器 等 n在各种类型的肺癌中，小细胞癌对放射疗法敏感性 较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最低 n据统计单独应用放射疗法，3年生存率约为10%。通 常是将放射疗法、手术与药物疗法综合应用，以提 高治愈率 n临床常采用手术后辅助放射疗法 n对癌肿或肺门转移病灶末能彻底切除的病例，于手术 中在残留癌灶区放置小的金属环或金属夹作标记，便 于术后放射疗法时准确定位 n一般在术后I个月左右病人健康情况改善后开始放射疗 法，剂量约为406OGy，疗程约6周。为了提高肺癌病 灶的切除率，有的病例可手术前进行放射治疗 n晚期肺癌病例，并有阻塞性肺炎、肺不张、上腔静脉 阻塞综合征或骨转移引起剧烈疼痛者以及癌肿复发的 病例，也可进行姑息性放射疗法，以减轻症状 n放射疗法可引起倦乏、胃纳减退、低热、骨髓造血功 能抑制、放射性肺炎、肺纤维化和癌肿坏死液化空洞 形成等放射反应和并发症，应给予相应处理 n对于肺癌脑转移病例，若颅内病灶较局限，可采用丫 刀放射治疗，有一定的缓解率 禁忌证 n不宜施行放射治疗: n健康情况不佳，呈现恶病质者 n高度肺气肿放射治疗后将引起呼吸功能代偿不全者 n全身或胸膜、肺广泛转移者 n癌变范围广泛，放射治疗后将引起广泛肺纤维化和呼 吸功能代偿不全者 n癌性空洞或巨大肿瘤，后者放射治疗将促进空洞形成 3.化学治疗 n有些分化程度低的肺癌，特别是小细胞癌 ，疗效较好 n化学疗法作用遍及全身，临床上可以单独 应用于晚期肺癌病例，以缓解症状，或与 手术、放射等疗法综合应用，以防止癌肿 转移复发，提高治愈率 n常用于治疗肺癌的化学药物:环磷酰胺、氟 尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、表阿霉素， 丙卡巴肼(甲基苄肼)、长春碱，甲氨蝶呤 、洛莫司汀(环己亚硝脲)、顺铂、卡铂， 紫杉醇等 n应根据肺癌的类型和病人的全身情况合理选用药物， 并根据单纯化疗还是辅助化疗选择给药方法、决定疗 程的长短以及哪儿种药物联合应用、间歇给药等，以 提高化疗的疗效 n需要注意的是，目前化学药物对肺癌疗效仍然较低， 症状缓解期较短，副作用较多。临床应用时，要掌握 药物的性能和剂量，并密切观察副作用。出现骨髓造 血功能抑制、严重胃肠道反应等情况时要及时调整药 物剂量或暂缓给药 4.中医中药治疗 按病人临床症 状、脉象、舌 苔等表现，应 用辨证论治法 则治疗肺癌， 一部分病人的 症状得到改善 ，寿命延长 5.免疫治疗 近年来;通